脂肪性肝病.ppt

脂肪性肝病,脂肪肝的概念,是指由于各种病因引起的肝细胞脂肪变和脂肪储积。 正常肝脏含脂量，当肝细胞内脂质蓄积超过肝湿重的，或组织学上见肝组织的以上肝细胞脂变时，称为脂肪肝。,脂肪性肝病的分类,. 酒精性脂肪肝（）： 与酒精性肝炎、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化 统称酒精性肝病（） . 非酒精性脂肪性肝病（) 单纯性脂肪肝 非酒精性脂肪性肝炎（) 肝硬化（隐源性） 另有：急性脂肪肝(肝细胞小囊泡性脂变） 妊娠急性脂肪肝、四环素中毒、综合症等,命名的历史沿革,年月第届年会（芝加哥） 提出 “非酒精性肝病”（ ) 发现其病理改变类似酒精性肝炎和肝硬化，但病人确无饮酒史。脂肪浸润（） ，小体（） ，中性粒细胞浸润（），严重肝细胞损伤（），纤维化（）。 年月， 和提出“脂肪性肝炎和肝硬化”（ ) 年月， 等提出“非酒精性脂肪性肝炎”（）,以和来命名正受到争议,目前没有其他肝脏疾病诊断为“非”（） 不饮酒并非该病的最重要特征，现在已经认识到有多种病因同和发病相关 有人建议将原来的命名进行更新， 如：代谢综合征性脂肪性肝炎（ )等 .,(),脂肪肝流行病学中国,人群总患病率约 上海教师 人 杭州职工 人 (男 ，女 ) 南京干部 人 （男 ，女 ） 四川寺僧 引自刘天舒，余永谱，王泓，梁西等，流行病调查资料,不同职业人群脂肪肝患病率 （浙江绍兴市共调查人）,年龄 机关职员 饮食业 工人 （人） （人） （人） 岁 岁 岁 岁以上 何江等，中华流行病学杂志，（）：,上海市成人脂肪肝的流行病学调查,随机多层整群抽样人 脂肪肝患病率,调整后 , , 可疑 引起脂肪肝的危险度(与对照组比): 重度饮酒 肥胖 二者并存 高危因素: 年龄, 肥胖(,腰围), 糖代谢紊乱(空腹,餐后血糖),血脂异常(),高血压() .,范建高等,中华肝脏,脂肪肝患病率正不断上升，人群呈年轻化趋势,北京市家单位体检结果,年,年,脂肪肝发病率（）,最高,最低,平均,抽检 人数,时间,发病年龄主要在至岁中青年，,海军总医院动态监测的流行病学数据，健康网 年月日,流行特征,脂肪肝流行病学西方,具有脂肪肝易患因素者 (遗传、环境、社会）,肥胖、糖尿病、药物,脂肪肝,非酒精性脂肪性肝炎 （),肝硬化,每日饮酒精量大于,酒精性脂肪肝,酒精性脂肪性肝炎(),酒精性肝硬化,. . (),饮酒史超过年，折合酒精量大于日，或两周内暴饮史 中华医学会制定的酒精性肝病诊断标准（草案）年月,酒精性脂肪肝的形成原因 长期饮酒或酗酒,年张道明报告例酒精性肝病中酒精性脂肪肝占，酒精性肝炎占、酒精性肝纤维化占，酒精性肝硬化占,年厉有名报告浙江省调查人中，酒精性肝病患病率，其中酒精性脂肪肝 ,占酒精性肝病的,饮酒与酒精性脂肪肝患病率的关系,日均饮酒量 饮酒人数 患病率 ,饮酒年限 饮酒人数 患病率 年 ,罗金燕等，中华肝脏病杂志，（）：,非酒精性脂肪肝的形成原因,肥 胖,北京人肥胖率高达 居全国首位 摘自北京日报月日,体重指数（) 体重（公斤）身高（米）,* 中国肥胖症建议诊断标准，卫生部疾控司， 中华流行病学杂志 ，（）：,超重与肥胖的标准,诊断 标准 （）,肥胖发生的因素,. 不合理的饮食结构，喜食高脂肪及过量糖类，喜食零食及夜宵。 . 多坐少动的生活方式 . 社会活动多、暴饮暴食，媒体过分宣传儿童高脂 食物 . 有高血压、糖尿病、及高脂血症的家族遗传因素,的肥胖者都患有脂肪肝，而患者中肥胖发生率。 中心型肥胖者，更易引起脂肪肝。 （中国标准：男性腰围，女性腰围）,肥胖是主要致病因素,胰岛素抵抗综合征 （代谢综合征）,代谢综合征（）是伴有胰岛素抵抗的一组代谢紊乱相关疾病的积聚。曾有“综合征”（ ） 、“死亡四重奏”（ , )、胰岛素抵抗综合征等之称； 多领域的研究使这一征候群不断扩展，脂肪肝也被列为其组成部分之一; 年提出“共同土壤学说”,认为胰岛素抵抗是上述疾病滋生的“共同土壤”即共同的危险因素;,关于代谢综合征,工作定义 （） 胰岛素抵抗（或型糖尿病, , ） 同时伴有以下个或个以上表现 血压 和或 腰臀比（男）；（女) 尿白蛋白排泄率 ; 白蛋白肌酐 ）,诊断标准 （） 符合以下个或个以上条件: 腹型肥胖:腰围:男性,女性; ; 低:男性 ,女性 ; 空腹血糖: ; 血压:,中心性肥胖,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,高血糖,糖尿病,脂肪肝,高血压,高脂血症,高尿酸血症,高粘滞血症,冠心病,胰岛素对葡萄糖转运的作用,. .,脂肪细胞,瘦,胖,脂肪细胞,肌细胞,葡 萄 糖,胰 岛 素,葡 萄 糖,胰 岛 素,脂肪,葡萄糖摄入,胰岛素抵抗,肌细胞,.,胰岛素抵抗对葡萄糖转运的影响,空腹 释放,餐后 储存脂肪,餐后 持续释放,血浆增加,充满脂肪的 胰岛素抵抗的 脂肪细胞,脂肪细胞,瘦,胖,.,胰岛素抵抗对脂肪代谢的影响,时间 血糖 胰岛素 肽 (餐后) () () () () () () () () () ( ) () () ( ) () () 腰围,高血糖 高胰岛素血症,中心性肥胖,超重,高血压 冠心病 高脂血症 高胆固醇血症,超：脂肪肝,病例: 男岁,脂肪性肝病的发病机制 二次打击学说,正常肝脏,脂肪变性,炎症、纤维化 (),胰岛素抵抗 高胰岛素血症 瘦素抵抗 产生 氧化 运输,氧应激 脂质过氧化 （内毒素） 瘦素 产生,?!,甘油三酯,线粒体 氧化,正常肝细胞,脂肪分解,肠吸收的 乳糜微粒水解,肝脏合成,内质网内脂化,胰岛素抵抗,甘油三酯增加,线粒体 氧化,高胰岛素血症,肝脏合成增加,上调,上调乙酰 羧化酶,脂肪分解,脂肪细胞,肝脏合成,酯化,转运,脂肪变性,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,脂质过氧化,细胞死亡,小体,中性粒细胞浸润,纤维化, ,诱导细胞因子,. , ,线粒体,过氧化小体,微粒体 或,肝脏,脂肪酸,微粒体 氧化,线粒体 氧化,过氧化小体 氧化,脂肪沉积 减少,二羧酸,氧化,转录激活,参考 .,脂肪生成 肥胖,脂肪沉积,合成 增加,的作用,瘦素（）的作用,受体,摄食中枢,炎症介质反应,肝脂肪变性,抑制食欲 促进能量消耗 抑制脂肪合成,磷酸化 活性,抑制,胰岛素抵抗,肝星状细胞,肝纤维化,促进,激活,脂肪性肝病的发病机制 四步假说,正常 肝脏,脂肪变性,肝细胞坏死,肝细胞炎症,肝实质塌陷 纤维化形成,高胰岛素血症 酒精,缺血,脂质释放,血管阻塞,肝静脉窦入口处胶原沉积,因脂肪、炎症、纤维化导致静脉扭曲,肝炎治愈后，肝静脉仍扭曲，大部分受堵,(),脂肪性肝病的诊断,症状： 单纯性脂肪肝 症状不明显 脂肪性肝炎 腹胀、食欲减退、乏力或有右上 腹不适或疼痛 合并肝纤维化 已有肝硬化 体征： 肝脏轻度至中度肿大，一般无脾肿大， 轻度胆汁淤积性黄疸 蜘蛛痣或食道静脉曲张,超声 弥漫细密的高回声（明亮肝），肝实质回声强度肾回声 近场回声密集增强而远场衰减 肝内血管影像变细或显示不清，有时也会有不均匀的分布 肝脏轻度或中度肿大,诊断脂肪肝 敏感度 特异度,.,肝脾值小于 又可作为不均匀脂肪肝和其他疾病的鉴别。 不比更敏感 对局灶型脂肪肝及血管影像的鉴别有帮助。,实验室检查 及： 和时，程度不重 及： 时常见， ： 慢性肝病时往往 及： 一般无改变 血常规： 的病人出现贫血 时、叶酸缺乏，产生巨细胞性贫血 ，合并升高，高度提示 及，见于脾功能亢进 其它 ： 时可检出糖缺乏性运铁蛋白 血脂， 血糖 纤维化四项测定可反映纤维化的活动度,肝穿刺病理组织检查 诊断脂肪肝的金标准,脂肪变分级 级 肝细胞脂变 级 肝细胞脂变 级 肝细胞脂变 纤维化分期 、,型 仅脂肪变性 型 脂肪变性炎症 型 脂肪变性气球样变性 型 脂肪变性纤维化 和或 小体 型和型可诊断为,组织学分型,肝脏脂肪变性气球样变性 小体,低倍镜,高倍镜,脂肪变性 纤维化,低倍镜,高倍镜,脂肪性肝病的治疗,脂肪肝是可逆的 治疗原发病 禁酒 合理膳食,适量糖类、高蛋白质、低脂肪、低胆固醇饮食。其中饱和脂肪酸摄入量应低于总热量的，胆固醇小于。鼓励进食粗粮、蔬菜、水果，避免零食,适量体育锻炼，减轻体重，消除肥胖,半年内减去目前体重的，即每月减 重，可对健康带来益处 减肥速度过快（），可诱发或加剧脂肪性肝炎和纤维化,迄今临床上尚无满意的药物 改善胰岛素抵抗胰岛素增敏剂 二甲双胍（） 阿卡波糖 噻唑烷二酮类（) 罗格列酮()文迪雅 吡格列酮( )艾汀 曲格列酮：因诱发急性肝衰已被美国停用,药物治疗,二甲双胍治疗,噻唑烷二酮类治疗,一组 例病理诊断为 的患者 噻唑烷二酮类 个月 例 改善 例组织学炎症积分改善 肝纤维化硬化无改善,熊去氧胆酸（） 可降低血脂，并稳定肝细胞膜和抑制单核细胞产生细胞因子 以前非对照研究发现， 治疗成年患者，有明显疗效 但最近一项随机对照临床实验显示，对无效,治疗 个月结果 （非随机对照研究）,抗氧化剂 减少氧应激及脂质过氧化所致的肝纤维化 维生素、腺苷甲硫氨酸、还原型、水飞蓟素、乙酰半胱氨酸等，确切疗效有待证明。 激动剂 动物实验显示，激动剂通过激活介导的肝内脂肪代谢途径，能逆转肝脂肪变性、预防脂肪性肝炎的发生 尚缺乏临床资料,降血脂药 贝特类药物可通过激活来减少的生成，亦可增加脂蛋白脂酶的活性，从而降低。 用他汀类药物治疗尚缺乏依据。 可能趋使血脂更集中于肝脏进行代谢，反而促使脂质贮积并损害肝功能。,多烯磷酯酰胆硷 为肝窦内皮和肝细胞膜稳定剂，降低脂质过氧化，减少肝细胞脂变及其伴同的炎症和纤维化。 临床疗效有待论证 甜菜碱（） 增加 肝内腺苷蛋氨酸 改善肝生化指标和肝脂肪变性 减轻炎症坏死,中医中药 病机：肝失疏泻、肝血淤滞、脾失健运、湿邪内生、痰浊内蕴 治法：活血化瘀、健脾消导、清热解郁 常用的中药：丹参、茵陈、川芎、泽泻、何首乌、山楂、枸杞子、黄岑、黄精、姜黄、大