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心肌炎,心脏病诊疗中心 杨明远,心肌炎(myocarditis)是指由各种病因引起的心肌肌层的局限性或弥漫性的炎性病变。炎性病变可累及心肌、间质、血管、心包或心内膜。,目录,病因,01,临床表现,02,03,检查,诊断及鉴别诊断,04,治疗及预后,05,1、病 因,心肌炎的病因可分为下列几种 感染性因素 病毒如柯萨奇病毒、艾柯病毒、流感病毒、腺病毒、肝炎病毒等；细菌如白喉杆菌、链球菌等；真菌；立克次体；螺旋体；原虫等。其中病毒性心肌炎最常见。 自身免疫性疾病 如系统性红斑狼疮、巨细胞性心肌炎 物理因素 如胸部放射性治疗引起的心肌损伤。 化学因素 如多种药物如一些抗菌素、肿瘤化疗药物等。,柯萨奇病毒，腺病毒，流感病毒，EB病毒，巨细胞病毒及细小细胞病毒,引起病毒性心肌炎的病原,柯萨奇病毒,腺病毒,流感病毒 A,巨细胞病毒,疱疹病毒,2、临床表现,心肌炎可发生于各年龄的人群，以青壮年发病较多。 1、前驱感染：13周前有上感或肠道感染史； 2、全身症状：发热、咽痛、咳嗽、呕吐、腹泻、肌肉酸痛等，大多在病毒感染后出现心肌炎的症状：心悸，胸闷，心前区隐痛，乏力，气急。 3、不论心肌炎的病因，心肌炎的临床症状与心肌损害的特点有关 以心律失常为主要表现者可出现心悸、严重者可有黑蒙和晕厥； 以心力衰竭为主要表现者可出现心力衰竭的各种症状如呼吸困难等； 严重者发生心源性休克而出现休克的相关表现； 若炎症累及心包膜及胸膜时，可出现胸闷、胸痛症状； 有些患者亦可有类似心绞痛的表现。,体征 视：颈静脉怒张 触：肝肿大，水肿 叩：心界增大 听：心率：与发热不平行的心动过速 心律：各种心律失常，以室早最常见 心音：心尖部S1。S3、S4 杂音：有时可闻及,3、检 查,1.心电图 心电图异常的阳性率高，且为诊断的重要依据，起病后心电图由正常可突然变为异常，随感染的消退而消失，主要表现有ST段下移，T波低平或倒置；少数患者可出现类似急性心肌梗死的心电图改变如ST段弓背向上抬高和病理性Q波；各种心律失常的表现，以室性心律失常和房室传导阻滞多见。24小时动态心电图对了解心律失常有重要帮助。 2.X线检查 由于病变范围及病变严重程度不同，放射线检查亦有较大差别，大约1/31/2心脏扩大，多为轻中度扩大，明显扩大者多伴有心包积液，心影呈球形或烧瓶状，心搏动减弱，局限性心肌炎或病变较轻者，心界可完全正常。发生心力衰竭时出现肺淤血征象、胸腔积液的征象。 3.超声心动图 可以判断是否有心脏扩大、左室射血分数降低、心包积液等。,4.血液检查 急性期可出现WBC增高、ESR增快、CRP、AST，LDH，CK-MB、血清肌钙蛋白T、血清肌钙蛋白I增加。慢性心肌炎多在正常范围。 5.心内膜心肌活检 可提供心肌炎的病理组织学证据，即心肌的炎症细胞浸润、心肌细胞的变性和坏死。 6.有条件者可做病毒分离或抗体测定。,4、诊断及鉴别诊断,诊 断 (一)主要临床诊断依据 1心功能不全、心源性休克或心脑综合征。 2心脏扩大。 3血清心肌肌钙蛋白T或I，或血清肌酸激酶同工酶 (MB，CK-MB)升高，伴动态变化。 4显著心电图改变(心电图或24 h动态心电图)。 5心脏磁共振成像呈现典型心肌炎症表现。,(二)次要临床诊断依据 1前驱感染史，如发病前13周内有上呼吸道 或胃肠道病毒感染史。 2胸闷、胸痛、心悸、乏力、头晕、面色苍白、面 色发灰、腹痛等症状(至少2项)，小婴儿可有拒乳、 发绀、四肢凉等。 3血清乳酸脱氢酶(LDH)、一羟丁酸脱氢(HBDH)或天冬氨酸转氨酶(AST)升高。 4心电图轻度异常。 5抗心肌抗体阳性。,心肌炎临床诊断标准 儿童心肌炎诊断建议(2018年版),心肌炎：符合心肌炎主要临床诊断依据3条，或主要临床诊断依据2条加次要临床诊断依据3条，并除外其他疾病，可以临床诊断心肌炎。 疑似心肌炎：符合心肌炎主要临床诊断依据2条，或主要临床诊断依据1条加次要临床诊断依据2条，或次要临床诊断依据3条，并除外其他疾病，可以临床诊断疑似心肌炎,病毒性心肌炎的诊断 (一)病毒性心肌炎病原学诊断依据 1病原学确诊指标：自心内膜、心肌、心包(活体组织检查、病理)或心包穿刺液检查发现以下之一者可确诊，(1)分离到病毒；(2)用病毒核酸探针查到病毒核酸。 2病原学参考指标：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎由病毒引起，(1)自粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高或降低4倍以上；(2)病程早期血清中特异性IgM抗体阳性；(3)用病毒核酸探针从患儿血液中查到病毒核酸。,(二)病毒性心肌炎诊断标准 在符合心肌炎诊断的基础上：(1)具备病原学确诊指标之一，可确诊为病毒性心肌炎；(2)具备病原学参考指标之一，可临床诊断为病毒性心肌炎,心肌炎病理学诊断标准 心肌炎病理诊断主要依据心内膜心肌活检结果：活检标本取样位置至少3处，病理及免疫组织化学结果t14个白细胞mm2，包含4个单核细胞mm2并CD3+T淋巴细胞I7个细胞/mm2。心内膜心肌活检阳性结果可以诊断，但阴性结果不能否定诊断。,鉴别诊断 受体功能亢进 甲状腺功能亢进 二尖瓣脱垂综合征 影响心肌的其他疾患，如冠心病、结缔组织病、代谢性疾病、克山病、药物及毒物等所致的心脏损伤。,5、治疗和预后,心肌炎治疗方法 1.休息和饮食 应尽早卧床休息，减轻心脏负荷，进易消化和富含蛋白质的食物。 2.抗病毒治疗 主要用于疾病的早期。 3.营养心肌 急性心肌炎时应用自由基清除剂，包括静脉或口服维生素C、辅酶Q10、维生素Bco、ATP、肌苷、环化腺苷酸、细胞色素C、丹参等，10-14天。 4.糖皮质激素 不常规使用。对其他效果治疗效果不佳者，可考虑在发病1030天使用。 5.对症治疗 当出现心源性休克、心力衰竭、缓慢性心律失常和快速心律失常时进行相应对症治疗。,预 后 大多数经适当治疗能痊愈； 无不适不必用药； 病程划分： 1、急性期：新发病，症状、体征和辅助检