蛛网膜下腔出血.ppt

概念及病因,概念：各种原因出血血液流入蛛网膜下 腔称蛛网膜下腔出血 病因：最常见的病因是先天性动脉瘤 其次是血管畸形 高血压动脉硬化 动脉炎 血液病,临床表现,青壮年多发 活动或情绪激动时急性发病 突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状 脑膜刺激征阳性 少数可见玻璃体膜下片块状出血 老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍,并发症： 1.再出血紧张、激动、用力、活动等为 诱因，两周内为多发期 2.化学性脑膜炎23天后发生 3.迟发性血管痉挛发生于病程两周左右 症状好转后又进行性加重，意识障碍， 出现定位体征，腰穿排除再出血 4.脑积水梗阻性：急性期发生 正压性：晚期发生，进行性智 能障碍，步态不稳， 尿失禁 5.脑梗塞,辅助检查,腰穿：最可靠的诊断依据， 脑脊液压力 增高，外观呈均匀一致的血性， 可见邹缩红细胞，一周后脑脊液 黄变 CT：脑沟、脑池内高密度灶，对鉴别无 肢体瘫痪的脑出血有帮助，观察有 无脑室积血见图 血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部 位、大小，决定能否手术,诊断及鉴别诊断,诊断：主要根据下腔出血三主征 头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征阳性 腰穿均匀一致的血性脑脊液 鉴别诊断：脑出血有无定位体征。无 肢体瘫痪的脑出血靠CT鉴别 脑膜炎腰穿 有精神症状者与精神病鉴别,治疗,治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发 1.绝对卧床46周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素 2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成 6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等 3.钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等 4.脱水，减轻脑水肿 5.对症 6.手术,预后及预防,预后：与病因、出血部位、出血量、有 无并发症及是否得到适当治疗有关 急性期死亡率30% 两周内最易复发，存活时间愈长 ， 复发机会愈少,脑出血和脑梗塞的鉴别要点 脑出血 脑梗塞 1.发病年龄 60岁以下 多60岁以上 2.TIA史 多无 常有 3.起病状态 活动中 安静状态或睡眠中 4.起病速 急(分、时) 较缓(时、日) 5.血压 明显增高 正常或增高 6.全脑症状 明显 多无 7.意识障碍 较重 较轻或无 8.颈强直 可有 无 9.头颅CT 高密度病灶 低密度病灶 10.脑脊液 血性,洗肉水样 无色透明 其中最重要的是2、3.两条。,中医药治疗蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血是指由脑表面血管自发破裂后，血液流入蛛网膜下腔，也称原发性SAH。祖国医学无蛛网膜下腔出血的病名，按其临床表现可归入中风、头痛等症的范畴。,一、病因病机,祖国医学认为，蛛网膜下腔出血属中风的中脏腑范畴，病因多为禀赋不足，脑络异于常人或肝肾亏虚、肝阳上亢，或脾虚湿阻、痰浊内生，日久化热，形成脏腑功能紊乱，阴阳失于平衡，复遇情志刺激，暴怒伤肝，气机逆乱挟痰热上冲，气血逆乱于脑；或积劳过度，引动肝阳、阳亢化风，挟瘀血上扰清窍；或脾虚固摄无力，复遇以上诸邪，乘虚而入，导致气血紊乱，血液不循常道，阻滞清窍，神明失用，脑络不通，发为神志昏迷、剧烈头痛、恶心呕吐，或兼见半身不遂等症。,本病常起病急骤，变化迅速，大多有神志不清，属清窍闭塞之重症。急性期常以风火炽盛，痰热互结为主要病机。此时期邪气亢盛，壅积体内，而脑为主要受邪部位，风火痰瘀相互搏结，肆疟为患。蕴畜日久为热毒、瘀毒、痰毒等毒邪作用于形体更加重风火痰瘀的致病程度。诸邪相互作用破坏形体，损伤脑络，可加重原来的病损，清窍更加闭塞。若正气不衰经治疗，内风熄，痰热化，瘀去毒解则窍闭得开，神志转清；若邪气过盛，正不胜邪，正气大伤，窍闭不开，可致阴阳离决而致厥脱之候。,二、临床诊断,（一）辫病诊断 1 临床诊断 ( 1 )诊断要点： 发病急骤，常伴剧烈头痛呕吐。 意识清楚或意识障碍，可伴有精神症状。, 腰穿脑脊液呈血性。 多有脑膜刺激征，少数可伴有局灶神经体征如颅神经及肢体轻瘫等。,( 2 )临床表现,本病可发生在任何年龄，多为成年人，上海华山医院报道 30 60 岁最多，占 80 % ；浙江医科大学报道 4150 岁最多；国外 Walshe 等报道 30 40 岁最多。性别差异不大，冬春发病率较高。, 先兆症状,本病起病很急，常骤然发病，少有先兆，部分患者可有头痛、眩晕、视物模糊。头痛多为偏头痛，表现为单侧搏动性胀痛，发生率为 8 15。当患者偏头痛伴眼肌麻痹时，应警惕颅内动脉瘤存在或动脉瘤扩大即将破裂的可能。, 诱因,常见的诱发因素有重体力劳动、咳嗽、用力排便、奔跑弯腰、情绪激动、饮酒、性生活等。据报道约有 1 / 3 的患者发病前有明显的诱因。, 典型表现,头痛：绝大多数突然起病，占 90 以上常以剧烈头痛为首先症状，常诉头痛呈炸裂样，难以忍受，开始时为局限性，逐渐漫延全头，并可延及颈肩、背、腰及两腿，头痛始发的部位具有定位意义。头痛始于一侧者，出血血管常位于同侧，始于额部的头痛常提示出血源于颅后窝。老年人因反应迟钝及痛阈高等原因，也可疼痛较轻或无头痛。头痛一般持续 1 2 周，以后逐渐减轻或消失。头痛是氧合血红蛋白刺激血管、神经根、脑膜、脑组织而引发。,呕吐：约在 10 83 的患者有恶心呕吐、面色苍白表现，多在发病 6 12 小时后出现。呕吐多是喷射样，反复发作，系由颅内压增高所致。若呕吐咖啡样液，提示有应激性溃疡出血，多预后不良。,抽搐；发生率约占 6 25 % ，可发生在出血时或出血后的短时期内，可为局限性或全身性抽搐，出血部位多在天幕上。,意识及精神障碍：平均半数以上的患者有不同程度的意识障碍，老年人可高达 50 % ，多在发病时立即出现，其程度与出血量、出血部位、损害程度及持续时间有关， （3）CT MRI 脑脊液检查可以确诊,（二）辨证诊断,蛛网膜下腔出血属出血性中风发病多较突然，患者多骤然头痛、眩晕、恶心、呕吐。,望诊,患者多烦躁不宁或淡漠或意识朦胧，甚或昏迷，或见一侧肢体瘫痪无力，颈部僵硬甚或角弓反张，面色潮红或红赤，呼吸深重，轻者神志尚清或时轻时昧，重者呈深昏迷，甚或面色苍白，肢体瘫软，周身湿冷，二便自遗，舌上多见痕点瘀斑，舌下青筋怒张，舌质红或深红而绛，舌苔黄腻或黄燥。,闻诊：多有口气秽臭，言语不清或谵妄。 问诊：剧烈头痛，起病急骤，多在活动下发病，往往因情绪异常激动如大喜、大怒、大悲，或用力过大而诱发。 切诊：大部分患者有发热，脉弦滑数大,辨证诊断,1 气火冲击于脑,突然昏仆，不省人事，烦躁不安，恶心呕吐，颈部僵硬，甚或角弓反张，或见口眼歪斜，半身不遂或见面红目赤，瞳孔不等大，口舌干燥，大便秘结，小便失禁，舌质红苔黄浊，脉弦数而大。 辨证要点：发病突然，神志不清，头颈强硬，恶心呕吐，常伴有半身不遂。,2 阴虚阳亢，化风上扰,平素多有头晕头痛，口干耳鸣，少寐多梦，突然剧烈头痛，恶心呕吐，或见神志昏迷，或见半身不遂，或见肢体抽搐，口眼歪斜，舌红少苔，脉弦细数。 辨证要点：平时有阴虚阳亢的头痛，头晕，失眠多梦，突发头痛神昏，或伴有半身不遂，舌红，脉弦细数。,3 痰浊蒙蔽脑神,剧烈头痛、眩晕呕吐、面色苍白，突然昏仆，不省人事，牙关紧闭、筋脉拘急、两手握固、静卧不烦，痰涎壅盛、鼻鼾、四肢不温、大便秘结、小便潴留，或见右半身不遂、舌质暗淡、苔白腻、脉弦滑。 辨证要点：剧烈头痛、突然昏仆、静卧不动、痰涎壅盛、舌暗淡、脉弦滑。,4 痰热内闭清窍,神志昏迷较重，或兼有半身不遂；起病急骤，颈项强硬，肢体强痉拘急，身热甚或高热不退，躁扰不宁，鼻鼾息鸣，抽搐频繁，甚或见呕血，舌质红绛，舌苔褐黄而干，脉弦滑数。 辨证要点：神昏较重，颈项强硬，身热不退，舌红绛，苔黄褐，干燥，脉弦滑而数。,5 元气败脱，脑神散乱,起病突然，昏迷较重，或有其他型发展而来，频繁呕吐，肢体瘫软，冷汗淋漓，两手撒开，气息微弱，大小便失禁，面色暗青，舌痿不动，舌质紫黯，苔白滑，脉微弱。 辨证要点：不省人事、肢瘫手撒、冷汗淋漓，气息微弱，舌质紫黯、苔白滑、脉微弱。,三、鉴别诊断,蛛网膜下腔出血为出血性中风，当与痫症、痉症等相鉴别： 痫症患者发病时突然昏仆，肢体抽动，但其神昏多为时短暂，醒后无明显异常，而蛛网膜下腔出血，也可有一过性意识障碍、抽搐但清醒后多有剧烈头痛头晕、恶心呕吐。痉症患者是以肢体抽搐，项背强硬，甚或角弓反张为主证，但痉症之神昏多在抽搐之后加重，抽搐时间较长，多有前驱症状，不伴有半身不遂，本病多起病即神昏，续之抽搐。,四 辨证治疗,)气火冲击于脑 治法：泻火清脑，凉血祛瘀方药： 清开灵注射液 40ml 加入 5 葡 500ml ，复方丹参注射液 20 40ml 加人 5 葡萄糖液 250ml ，静滴，每日 1 一 2 次。 大黄泻心汤加味：大黄 15g ，黄芩 12g , 黄连 10g ，生地 30g ，赤芍 15g ，丹皮 12g ，牛膝 20g ，水牛角 30g （先煎），竹沥 3oml （另兑），另加安宫牛黄丸2 丸（另研服）。,( 2 )阴虚阳亢，化风上扰证,治法：平肝潜阳，滋补肝肾 方药： 清开灵注射液 40ml 加入 5 葡萄糖液 500ml 中，静滴，每日 1 一 2 次；复方丹参往射液 20 耐，加入 5 葡萄糖液 250ml 中，每日 1 2 次。 熄风潜阳汤（ 肝病证治概要 ）：熟地12 g ，牡砺12 g ，萸肉 20g ，五味子 12g ，磁石 15g ，青盐 10g ，怀牛膝 15g ，女贞子 15g ，元参 15g ，菊花 15g 。,( 3 )痰浊蒙蔽脑神,治法：豁痰开窍，熄风醒脑 方药： 复方丹参注射液或丹参注射液 20 30ml ，加入 5 葡萄糖液 250ml ，静滴，每日 1 2 次；刺五加注射液 40ml ，加入 5 葡萄糖液 500ml ，静滴，每日 l 2 次。 涤痰汤加减：制半夏 12g，制南星 10g , 陈皮 12g ，积实 12g ，茯苓20g ，人参 10g ，石菖蒲 12g ，远志 12g ，竹茹 20g ，甘草 6g ，生姜 3 片，苏合香丸 3 丸（另研兑入）。,( 4 )痰热内闭清窍,治法：清热化痰，醒神开窍方药： 清开灵注射液 40ml ，加入 5 葡萄糖 500ml ，静滴；复方丹参注射液 20 40ml ，加入 5 葡萄糖液 500ml ，静滴，每日 1 2 次。 羚羊角汤加减：羚羊角粉 2g ，钩藤 30g ，水牛角 30g （先煎），生地 20g ，丹皮 12g , 白芍 30g ，菊花 15g ，夏枯草 15g ，生石决明 30g（先煎），竹茹 15g ，天竺黄 10g ，石菖蒲 12g 安宫牛黄丸另研兑入，,( 5 )元气败脱，脑神散乱型,治法：扶正固脱，益气回阳方药： 生脉注射液 40ml ，加入 5 葡萄糖液 250ml 中，静滴，每日 1 2 次，参附注射液亦可应用。 参附汤加减：人参 20g ，熟附子 6g ，五味子 6g ，山萸肉 30g，大枣 5 枚。方中人参、大枣大补元气；附子回阳救逆；五味子、山萸肉敛汗固脱。,针刺治疗,突然昏迷，不省人事者，针刺人中、百会、风府、合谷、涌泉等穴，强刺激以清热开窍；如昏迷较深或为时过久，病较危重，以三棱针取大椎、委中、尺泽、针刺放血，取迎香穴放血取嚏开窍，以达通窍醒脑、清醒