胸腔积液的评估Light标准还有用吗？.ppt

胸腔积液的评估: Light标准还有用吗？,人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔内移动压力大小的对比(cmH2O),胸水循环机制,壁层胸膜流体静水压与胶体渗透压的梯度差为6cmH20，故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔，脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收。,病因和发病机制,胸腔积液是常见的内科问题，肺胸膜和肺外疾病均可引起，临床上常见的病因和发病机制有： 胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加、上腔静静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。 胸膜通透性增加，如胸膜炎症（结核、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。 壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。 损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。,诊断与鉴别诊断（三部曲）,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,漏出液,往往为全身因素 液体可产生于肺、胸膜或腹腔,渗出液,常为局部因素 最常见原因是肺的毛细血管通透性增加 其他机制包括: 胸膜淋巴管阻塞 胸膜或腹膜腔组织的毛细血管通透性增加,胸水检测的目的,确定是漏出液抑或渗出液 一般情况下，宁可把漏出液误诊为渗出液，而不要把渗出液误诊为漏出液。,Light 标准, Pleural fluid/serum protein 0.5 Pleural fluid/serum LDH 0.6 Pleural fluid LDH two-thirds of upper normal limit for serum,Light RW et al. Ann Intern Med l972; 77:507-514.,蛋白 水平 OR 蛋白比?,渗出液源于局部病变。 局部的血管通透性增加。 荟萃分析， 胸水/血清蛋白 比 胸水中蛋白绝对值更好地评估蛋白泄漏。 Heffner et al: Chest 1997; 111:970-980.,为何应用 LDH?,胸水 LDH是胸膜炎症程度的反映 。 因此，胸水 LDH 升高提示渗出性胸腔积液。 胸水 LDH 和胸水/血清蛋白比代表二种不同的状况 Protein 通透性 LDH 炎症,为何还要应用 LDH 比?,局部炎症时，胸水/血清LDH比增高。 假如胸水 LDH 超过血清正常上限的2/3, 则胸水/血清LDH比可不需要。 漏出液时，血清和胸水中LDH 显著相关，但胸水/血清LDH 0.6。,Light 标准的准确性,249例 病人, 由2位医生判断（做胸穿前） 185 渗出液 和 64 漏出液 渗出液 漏出液 Clinical 94% 56% Lights criteria 99.5% 75%,Romero et al: CHEST 2002; 122:1524-1529,LIGHT标准存在的问题,将相当一部分的漏出液误认为渗出液。 需要血清和胸水的测定。 因此有必要对LIGHT标准进行修正和补充。,可替代LIGHT标准的选项,胸水胆固醇 45 OR 60 mg/dl 胸水/血清胆固醇比 0.30 胸水/血清胆红素比 0.3 血清-胸水蛋白梯度 0.23,利尿剂和漏出液,21例病人应用利尿剂后每 48 h胸穿 15例 3 次以上 相关变化 Pro增加从 2.3 to 3.3 gm/dl LDH 增加从177 to 288 IU/l Chol 增加从1304 to 1884 利尿剂使用后，应用 Light标准将使绝大多数的漏出液误判为渗出液 Romero-Candeira et al. Am J Med 2001; 110:681,如何判断出真正的漏出液?,应用血清-胸水梯度概念 Pro 梯度 3.1 Gm/Dl Alb 梯度 1.2 Gm/Dl 渗出液 漏出液 临床判断 94% 56% Light 标准 99.5% 75% Pro 梯度 84% 91% Alb 梯度 88% 86%,Romero et al. Chest 2002; 122:1524-1529,推荐意见,先用Light 标准判断是渗出液抑或漏出液 假如临床判断应该为漏出液，而Light 标准提示渗出液，但偏离幅度小，如蛋白比 .65, LDH 比 0.9, LDH 血清正常值上限, 则需参考蛋白梯度 蛋白梯度大于 3.1 g/dl 提示漏出液,NT-proBNP,慢性心衰时，胸水中的NT-proBNP 水平升高，有助于心源性胸腔积液的诊断 慢性心衰时(N = 44) 6931 肝硬化 (N = 10) 551 恶性肿瘤(N = 25) 347 结核性 (N = 20) 101 肺炎旁性(N=13) 515 NT-pro BNP 1500 可诊断为慢性心衰 另外，胸水和血清中的NT-pro BNP相关性很好 Porcel JM et al: Am J Med 2004; 116:417-20.,小结,40 年来，Light 标准仍非常有用，可用来判别胸水性质的第一步