止血与凝血障碍检查.ppt

止血与凝血障碍检查,Disorders of hemostasis and coagulation,广州中医药大学附属骨伤科医院 赵可伟,血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血 血栓,抗凝 出血,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulation system）,抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）,凝血与抗凝机制的病理生理基础,凝血因子 纤溶系统 血小板 抗凝系统 血管内皮细胞,作为一个临床医生,如何正确选择实验室检查项目 如何正确判断检验结果,首先应弄清正常的凝血与抗凝机制,1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他 异物表面的能力 需要物质 GPIb- vWF III型胶原 纤维结合蛋白（Fn）,血小板功能,指活化后的血小板与血小板之间相互连接 的特性 参加因素 GPIIb/IIIa 纤维蛋白原 钙离子 聚集诱导剂： ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸,2.聚集功能（aggregation function）,IIb,IIb,粘附与聚集的结果,血小板大量聚集、 粘附于血管破损处,形成白色血栓,暂时止血,3释放功能 ：(release reaction),指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊 颗粒中的内含物释放出血小板的反应 -颗粒 致密颗粒 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复 动脉粥样硬化等作用有关,4血块收缩功能,血凝块,血小板 血栓收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出 血块缩小加固,PF3提供凝血因子催化表面,5血小板促凝活性,血小板止血功能（小结）, 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓,三、凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液 凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂 的酶促反应和分子聚合过程,分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶原激活物形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK) 大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子 正常情况下，所有因子都处于无活性状态,IIa Ca2+ VIII- VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa VVa Ca2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF3 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,PKa PK,XIIXIIa HMWK,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XI XIa,IIa,IX IXa,VIIa VII,XIII XIIIa,参加因子：,所需时间：,X Xa,（凝血旁路）,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3、磷脂,38min,止凝血障碍性疾病的发病机制,血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 抗凝及纤溶系统异常 循环中凝血及抗凝物质增加 综合因素,止凝血障碍的实验检查,一、血小板计数（Platelet count）,参考值 100-300109/L 400109/L为增加,意 义,1血小板减少 生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病 破坏过多：ITP、SLE、脾亢 消耗过多：DIC、TTP,2血小板增多 一过性增多： 急性大出血、溶血或脾切除术后 持续性增多： 骨髓增生性疾病：慢粒、真红、 原发性血小板增多症,意 义,原 理 XII 因子活化剂 Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血浆 参考值 30-45秒（或与正常对照相差5秒以内） 正常对照10s以上者 延长 正常对照5s以上者 缩短,六、活化部分凝血活酶时间,（activated partial thromboplastin time,APTT）,延长： 1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原 3. 严重肝病、DIC. 4. 循环中抗凝物质增多 5普通肝素应用的首选监测指标,意 义,缩短：,高凝状态(hypercoagulation state) （脑血栓、心梗、DIC高凝期）,七、血浆凝血酶原 （Prothrombin time, PT）,原 理 组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液) Ca2+ 血浆 参考值 QUIK法：11-13s,意 义,为外源性途径的筛选试验 延长： 1因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏 2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时） 3Vitk缺乏症、严重肝病 4纤溶亢进（如DIC后期） 5循环中抗凝物质增加，如 SLE 6口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3,缩短：,高凝状态（hypercoagulation state）,八、凝血酶凝固时间 （thrombin clotting time, TT）,原 理 标准凝血酶 血浆 参考值 16-18s 超过正常对照3s为延长,意 义,主要检测凝血过程第三阶段 1纤维蛋白原质与量异常 2FDP增多，如纤溶亢进 3循环中抗凝物质增多，如AT-、肝素 样物质 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤,九、血浆纤维蛋白原定量,参考值 双缩脲法：2-4g/L 4g/L为异常 意 义 减少： 1先天性纤维蛋白原缺乏症 2DIC（消耗过多） 3严重肝病 增高： 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期,十、血浆鱼精蛋白副凝试验,原 理 纤溶过程中FDP 鱼精蛋白 十 游离 纤维蛋白单体 凝集 参考值 正常人阴性,（plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P试验）,意 义,阳性： 1提示血中FDP增多，见于DIC/纤溶亢进 2溶栓治疗后 3假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等 阴性： 1正常人 2原发性纤溶 3DIC晚期,初筛试验 筛选试验 确诊试验,实验项目的选择,N N N N 凝血因子异常可能,+ 延长 N 不良 血小板功能异 常、vWD,+ N/ N N 血管因素 + 延长 不良 血小板量减少,束臂 Plt 血块收缩 结 果 试验 BT 计数 试验 判断,APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量检测,进一步做以下筛选试验：,APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量,1.仅有APTT延长 提示内源性途径因子异常：尤其是 、IX、XI 不能用正常血浆纠正：提示抗 、 抗IX抗体存在,2.仅有PT延长 提示外源性因子异常(FII、V、VII、X） Vitk缺乏（II、VII、IX、X为Vitk依赖因子） 严重肝病 延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多,APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量,3.全部异常 纤维蛋白原缺乏症 FDP增多 血中抗凝物质增多 肝功能衰竭 进一步做有关因子的测定(确诊试验),APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量,思 考 题,试简述凝血过程？ 简述出血的临床诊断步骤？,参 考 书 目,欧阳钦主编.临床诊断学（年制规划教材）人民卫生出版社 叶任高主编.内科学.第5版.人民卫生出版社 陈灏珠主编.实用内科学.第11版.人民卫生出版社 孙荣武等主编.临床实验诊断学.上海科学技术出版社,参 考 书 目,Charles C