危重病人人工气道湿化新进展.ppt

危重患者人工气道湿化的新进展,主要内容,气道湿化概述,机械通气的气道湿化,机械通气的气道湿化,高流量氧疗及湿化,小结,一、人体呼吸道正常功能,加温,加湿,清洁过滤,概述：人体呼吸道正常功能,概述：呼吸干预,建立人工气道连接机械通气 其他氧疗,呼吸干预干冷医用气体,温度 15 22 37,相对湿度 2% 35% 100%,绝对湿度 0.3毫克/升 7毫克/升 44毫克/升,医用气体,典型的 室内气体,肺部,概述：气道湿化的概念,气道湿化疗法指在一定的温度控制下，应用湿化器将水分三成极细的微粒，以增加吸入呼吸道的气体中的湿度，达到湿润气道黏膜、稀释痰液、保持呼吸道黏膜纤毛系统的正常运动和廓清功能的一种物理疗法。,概述：最佳湿化,37 44mg/L AH 100% RH 分泌物稀薄，能顺利吸引 听诊无干鸣音或大量痰鸣音,什么是最佳湿化,气道湿化不足的危害,常用湿化方法,加热型湿化器（主动加湿加温，HH） 热湿交换器（被动加湿加温，HME/人工鼻） 雾化吸入湿化法 气道内滴药 气泡式湿化器湿化 空气湿化,HME VS HH,HME：更适合于患者的短期（96小时）治疗和转运过程 HH：对于具有HME禁忌症的患者，推荐使用HH 美国呼吸治疗协会临床实践指南有创机械通气和五创机械通气时的气道湿化，2012,AARC（美国呼吸治疗协会）指南列出HME在机械通气时的禁忌症： 血性分泌物或分泌物浓稠 病人呼气潮气量小于吸气潮气量的70% 低潮气量，如肺保护通气策略，ARDS，急性呼衰 病人体温过低（低于32） 自主每分钟通气量高（10L/min） 雾化治疗 NIV,热湿交换器（人工鼻）限制于禁忌症,非伺服型和伺服型加温湿化器,将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的,加热湿化器（主动加湿加温，HH）,加热湿化器（主动加湿加温，HH）,伺服型加温湿化器,2012AARC湿化指南推荐,1.对于每一位接受有创机械通气的病人推荐使用湿化； 2.无创通气病人建议使用主动湿化，可以盖申依从性和舒适度； 3.为有创通气病人提供主动湿化时，建议湿度水平在33-44mgH2O/L，Y型接头处气体湿度在34-41，相对湿度100%；,2012AARC湿化指南推荐,4.对于使用有创机械通气提供被动湿化时，建议HME提供至少30mgH2O/L湿度； 5.不推荐HME用于无创通气； 6.为低潮气量病人提供湿化时，例如肺保护策略时不推荐使用HME，因为会额外增加死腔，而增加通气需求； 7.建议HME不能作为VAP的防护策略。,湿化液的选择,无菌蒸馏水 生理盐水 0.45%氯化钠 1.25%碳酸氢钠溶液 药物湿化液,气道湿化的院感控制,1.重复使用的HH应该经过高水平的灭菌消毒后再应用于不同患者。通过人工手段向石化管内加水时应注意保持无菌。并采用灭菌注射用水。 2.应用密闭的自动加水系统时，瓶中未用的那部分水仍可被看作是无菌的，更换呼吸机管路时可以进行重复使用，自动加水系统（管路）应保证一人一套。 3.患者呼吸回路内产生的冷凝水被认为是感染性废物，应按照院感制度严格管理。 4.呼吸回路内的冷凝水被认为作为感染性废物，不可逆流至湿化灌内。 5.当管路有问题时或者管路内有可视分泌物时应做到按需更换（除非厂家最呼吸机管路有特殊更换要求时需特殊处理）。 6.不必为了感染控制或者维持其性能而每日更换HME。她们至少可以安全使用48小时，对某些患者，HME可以应用1周以上。 美国呼吸治疗协会临床实践指南有创机械通气和五创机械通气时的气道湿化，2012,非机械通气的气道湿化,1、脱机气管切开,2、张口呼吸,3、普通面罩吸氧,气管切开患者：雾化湿化法,通过雾化器将湿化液激发为微粒或雾粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道达到湿化气道目的 氧驱动雾化吸入是以高压纯氧为动力氧源，使湿化液成雾状进入较小气道，氧流量5L/min时湿化液雾化量为10ml/h，同时气雾粒表面携带很多氧，可以使SPO2升高 优点：雾滴均匀，并且可调节,气管切开患者：雾化湿化法缺点,不提供热量，湿化效果差 压缩空气雾化器雾粒平均直径为3.7m，有文献报道有直径在1m 5m的雾粒沉积大部分在小气道内，未对肺泡内气体进行湿化。 有过度湿化的危险。 吸入温度较低的气体可能会引起气道痉孪、刺激性呛咳等，长时间应用应特别注意。 能携带病毒或细菌： 一般细菌大约0.2m-10m， 一般病毒0.017-0.3m 加温湿化器产生的水蒸气只有0.0001 m，则不能携带病毒或细菌,痰痂患者的湿化,气管切开病人性碳酸氢钠持续气道湿化联合氨溴索雾化吸入，能有效降低痰粘稠度 有研究表明，碱性溶液具有皂化功能，使用1.25%碳酸氢钠溶液进行呼吸道冲洗，局部形成弱碱性环境，可使痰痂软化，黏液变稀薄 使用量大时 可导致组织水肿、肌肉疼痛、抽搐、碱中毒而加重肺水肿,气道湿化于肺部物理治疗相结合,痰液粘稠、咳痰能力弱的患者 体位引流 叩击排痰 震动排痰（包括手法振肺排痰和仪器辅助排痰如肺内振荡通气仪、胸壁高频振荡仪）,张口呼吸患者的气道湿化,费雪派克医疗保健有限公司,Fisher&Paykel Healthcare总部设在新西兰的奥克兰，是呼吸湿化产品的领导者。1970年开始生产世界上第一款呼吸湿化器。 全球90%以上大型呼吸机都配备费雪派克加温湿化器系统。 MR850湿化系统是目前全球最先进的湿化器。 MR850设计上最大限度减少冷凝，尽可能提供最佳温度（37，44mg/L），重建自然平衡（最佳湿度可以保持纤毛黏液转运系统的功能，以保证最佳气道防御和气道的通畅，达到最佳的通气疗效）。,张口呼吸患者的气道湿化,湿润口腔黏膜，减少痰痂起不到气体加温的作用，不宜长期使用,六、湿化效果的判定,临床表现为痰液稀；能顺利吸引出或咳；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静。,六、湿化效果的判定湿化不足,痰液粘稠，不易吸出或咳出 听诊气道内干鸣音 导管内形成痰痂 病人突然出现吸气性呼吸困难、 烦躁、紫绀及血氧饱和度降；,六、湿化效果的判定湿化过度,痰液过分稀薄，需要不断吸引； 听诊气道内痰鸣音多 咳嗽频繁，病人烦躁不安，人机对抗 发绀加重，紫绀及血氧饱和度 下降、心率、血压等,六、湿化效果的判定,低流量吸氧装置,低流量吸氧装置,潮气量300700ml 呼吸频率低于25次/分 呼吸规则稳定 如果任何一项不符合规定，建议用高流速的氧疗设备，最大的优点是可以提供一个相对稳定的氧浓度系统。,高流量吸氧装置,高流量吸氧装置,带侧孔的面罩 带空气入口的混合仓 安装在混合仓内的氧气喷射嘴,高流量给氧装置文丘里面罩,氧气喷射口,带空气入口的混合仓,高流量吸氧装置,Venturi面罩,优点 提供患者所需所有气体 提供恒定的FiO2 不受患者呼吸状态影响 适用于COPD患者,缺点 不能提供高的FiO2 不舒适,加温加湿氧疗系统,什么是经鼻高流量吸氧？,通过特制大号的吸氧鼻塞给予的全新吸氧装置 给予的气体可以进行充分加温加湿（37，44mgH20/L） 送气流速可高达2060L/min 吸氧浓度可进行精确调节：21100%,HFNC特点与优势,HFNC使用中需关注的因素,适应症的选择 PEEP产生的影响因素 HFNC相关肺损伤 HFNC向有创机械通气的时机,HFNC适应症,HFNC针对呼吸衰竭的治疗目前尚无明确的适应症，但是结合近期的临床研究，HFNC的适应症主要包括 1.急性低氧性呼吸衰竭，氧合指数300mmHg 2.机械通气把拔管后的氧疗 3.心脏手术患者的氧疗 4.免疫功能缺陷合并呼吸衰竭的患者 5.气管插管前及插管过程中预冲氧的辅助治疗 6.纤维支气管镜治疗中的氧疗,HFNC相关肺损伤,主要表现为气胸和纵膈气肿 其主要机制为患者呼吸窘迫导致吸气跨肺压增加，进而引起肺损伤。因此患者出现呼吸窘迫、呼吸频率增快等症状，需尽早转为有创机械通气。,早期识别HFNC失败,1.在给予积极液体复苏（30ml/kg）并加用血管活性药后，平均动脉压65mmHg 2.意识状态持续恶化（GCS12分） 3.呼吸功能能够持续恶化，符合以下至少两条标准：呼吸频率大于40次/分，呼吸窘迫表现无改善，气道分泌物增加，酸血症持续