医系统性红斑狼疮+糖皮质激素治疗+与细胞凋亡的关系.ppt

系统性红斑狼疮,临床表现 SLE的发病机制 细胞凋亡 激素作用机制,系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, SLE）是复杂的异质性自身免疫病，以出现多种自身抗体特征，可以累及多系统,发热 :这虽是非特异的症状，但至少80患者皆有之。在原因不明的发热鉴别诊断中，结缔组织病其中尤其系统性红斑狼疮应是予以考虑的可能性之一，发热可是高热也可呈低热。,皮肤病变: a典型颊部蝴蝶斑只见于13至12患者，非每例皆有之。 b脱发 ,我国患者似高于美国。 c肢瑞明显血管炎。 d雷诺现象。 光过敏,肺脏病变,狼疮病本身可侵犯肺及胸膜，但狼疮损及其他脏器后，如肾病或肾功能衰竭晚期也可出现胸腔积液但并无狼疮胸膜病变。 狼疮中胸膜炎（有或无胸腔积液）最多见，约占60。狼疮引起的胸腔积液，细胞数（2315 000）x106/L，急性期中性多核白细胞占优势，以后淋巴细胞占优势,最常见 双侧占50 通常量少,急性狼疮肺炎轻重不一。 重者可发生肺出血或急性呼吸窘迫综合征，死亡率高。 存活者:出现限制性通气功能障碍和肺弥散功能减低，揭示可能转变为肺间质性病变。,间质性肺炎 伴感染？,急性肺炎,占12 常伴有少量胸腔积液 CT表现：斑片状高密度影；可见扩张支气管 CT不能区分感染性或狼疮性肺炎,慢性间质性肺纤维化,约占3 HRCT首选,肺结核,血行播散性肺结核,肺泡出血,少见 死亡率高达7090 主要分布于两下肺 CT表现：两侧肺野毛玻璃样改变,肺不张、阻塞性毛细支气管炎肺栓塞等,抗磷脂抗体综合征增加血栓形成风险,肺动脉高压症少见 血管炎 抗磷脂抗体 。,女，36岁。 双手遇冷变白变紫3年，咳嗽气急半月。 实验室检查：尿蛋白+，ANA +，抗Sm+。 心超PASP75mmHg。 临床诊断：系统性红斑狼疮，肺动脉高压。,心脏病变,可侵及心包、心肌及心内膜。 临床心肌炎表现为无原因之心动过速 心力衰竭 或心脏扩大 或心电图示PR间隔延长 患者多数抗磷脂抗体阳性 在赘生物基础上，尤其长期用激素治疗后，要警惕发生细菌性心内膜炎之可能性。,心包炎及心包积液,17%50% SLE 患者合并心包炎,骨、肌肉病变,90以上狼疮患者诉有关节痛 关节痛多为多关节性、对称性及阵发性 无菌性骨坏死在系统性红斑狼疮中不少见，大多与应用肾上腺皮质激素有关，但也有些病例并未用激素，可能为狼疮病本身之小血管炎或脂肪栓塞所致 狼疮中常用的肾上腺皮质激素及氯喹也可引起肌病,应力性骨折,股骨头无菌性 坏死,肾损害,LN肾损害在临床上通常可表现为： 隐匿性肾炎，无症状性蛋白尿或血尿，甚至无尿异常； 慢性普通性肾炎； 肾病综合征； 慢性肾炎伴高血压，或伴肾功能不全； 急进性肾炎伴急性肾功能衰竭； 慢性肾功能衰竭； 肾小管功能不全。,消化系统,消化系统 如腹膜炎，小肠溃疡、坏死、麻痹，胰腺炎，吸收不良综合征等。这些疾病发生的机制多为浆膜炎（如腹膜）、肌炎（如腹肌），血管炎（如肠系膜血管，肠壁血管）或三者综合造成的结果。,急性胰腺炎,胰头部增大伴周围渗出性改变,慢性胰腺炎,胰腺萎缩伴钙化；双肾萎缩，肾窦脂肪瘤样改变,急性胆囊炎,胆囊壁增厚及胆囊周围积液,反流性食管炎,13%32% 致远端食管蠕动减弱，而出现反流性食管炎 影像学表现：食管扩张、蠕动减弱及管壁呈颗粒状改变,肠缺血,小肠血管炎，主要为肠系膜上动脉分布区 抗磷脂抗体综合征增加血栓形成风险 影像学表现：非特异性，CT较敏感，主要表现为肠壁水肿和肠腔出血；严重者肠壁积气及门静脉积气（预后不良）,肠缺血靶征,肠系膜血管充血,脑梗死,年轻脑梗死患者一定要考虑SLE的诊断,颅内出血,慢性肾衰继发高血压SLE患者,SLE伴血管病患者蛛网膜下腔出血,SLE患者伴尿毒症、高血压及血小板减少症者出现42颅内出血 年轻颅内出血患者无外伤、凝血功能紊乱者，需考虑SLE累及CNS,小肠梗死,血液系统 贫血 白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少 血小板减少 无痛性淋巴结肿大 脾大,抗核小体抗体（AnuA） 敏感性高、特异性强 为SLE的特异性抗体之一 AnuA分别与抗核蛋白(DNP)抗体，抗dsDNA抗体联合检测对SLE的敏感性可提高到75和70。 细胞凋亡紊乱也许是SLE的主要病因,抗染色质（Chromatin）/核小体（nucleosome）抗体 该抗体系统被认为是形成LE现象的主要抗体，真核细胞染色质的基本结构亚单位核小体，机体血循环中的DNA总是以核小体形式存在体内 凋亡是产生核小体的唯一途径：SLE中存在凋亡异常、凋亡加速和凋亡细胞清除障碍的综合作用核小体释放。在SLE中，凋亡的核小体作为自身免疫原突破了机体的免疫耐受机制。,狼疮病情的判断,SLE活动标准,1.发热 2.关节痛 3.红斑 4.口腔溃疡或大量脱发 5.ESR 增快(30mm/h) 6.低补体血症 7.白细胞下降(4000/dl ) 8.低白旦白血症(3.5g/dl以下) 9.LE细胞阳性 判定:9项标准中3项以上阳性者,可判定SLE为活动期,SLE对生育的影响,病情活动、接受大剂量皮质激素治疗的SLE患者可出现月经周期紊乱和无排卵周期 狼疮肾炎继发的终末期肾衰可引起闭经-自身免疫反应或CTX引起卵巢早衰 并APS者因并发卵巢静脉血栓-影响受孕 SLE患者在疾病诊断前后的妊娠率与普通人群相比明显降低（2.1%比3.4%）,SLE患者妊娠时机,无重要脏器受累 病情稳定至少半年、最好1年以上 泼尼松用量每日小于10mg 免疫抑制药(如CTX、MTX、雷公藤等)停用半年以上 肾功能稳定(Scr正常或估测的GFR60 ml/min/1.73m2、24h尿蛋白小于0.5 g/d) 原有APL阳性者，阴转3个月以上,SLE的发病机制,细胞凋亡,细胞凋亡又称程序性死亡，是在生理或病理条件下细胞主动参与的“自杀”过程。 糖皮质激素(Glucocorticoid,GC)具有调节细胞生长、发育、自身稳定和细胞死亡的作用，以维持机体组织细胞的平衡及其功能。,在正常人，当细胞发生凋亡时，出现的核小体被单核巨噬细胞吞噬，所以在血液中不会诱发自身抗体的出现； 在SLE患者，由于大量细胞凋亡产生大量核小体，刺激B淋巴细胞产生大量自身抗体。,易感性 1 遗传因素 2 免疫因素 3 性激素的作用-关于雌激素在狼疮 发病中的作用尚未有一致的结论 4 环境因素 光过敏-紫外线照射使得促炎细胞因子释放增多以及角质细胞凋亡率增高 药物,SLE是在遗传因素导致的遗传易感性的基础上 在病毒感染或激素环境等促发因素的作用下 机体的免疫系统发生功能紊乱导致 自身耐受丧失而引起的,免疫损伤与免疫耐受之间的平衡被破坏,树突状细胞摄入循环中的凋亡细胞自身抗原肽递呈给自身反应性T细胞、B细胞免疫损伤 凋亡细胞 CD4细胞 免疫耐受 未成熟的树突状细胞+环境 调节性T细胞,免疫损伤,SLE患者血清中出现的自身抗体说明了自身反应性B细胞的存在和活化 ANA、ds-DNA、Sm、RNP、 AnuA 凋亡细胞 核小体 树突状细胞,诱导细胞凋亡 免疫系统 激活 B淋巴细胞 T淋巴细胞 Th1 Th2 Treg,诱导细胞凋亡,（一）FAS,（二）线粒体通路,（三）细胞核途径,内源性核酸内切酶与DNA片断化,细胞凋亡的分期,免疫系统激活,外来抗原引起人体B细胞活化 B细胞与外来抗原的自身抗原相结合 并将抗原递呈给T细胞, 使之活化 在T细胞活化刺激下,B细胞得以产生大量不同类型的自身抗体,造成大量组织损伤. pDC分泌的IFN ，IFN可以诱导B细胞分化,系统性红斑狼疮是一种B细胞病 特点：表达有众多的自身抗体，至于抗核抗体,几乎95以上患者皆呈阳性。 B细胞处于高度活跃状态 B细胞由T细胞调控 系统性红斑狼疮是一种T细胞病,T细胞亚群及功能,CD4+Th细胞，根据所分泌细胞因子和功能的不同，可分为：,CD8+T的主要功能为杀伤性T细胞（ CTL ） 细胞静止的CTL以前体细胞形式存在 在识别并结合靶细胞表面抗原多肽-MCH类分子复合物后，活化为抗原特异性CTL效应细胞，发挥特异性杀伤靶细胞的功能,CTL杀伤靶细胞机制（两种） (1)穿孔素依赖性机制：破坏细胞膜。 1）CD8CTL特异识别MHC I-肽复合物(靶细胞 表面) 释放活性溶解颗粒毒性蛋白质（穿孔 素）形成膜孔道细胞死亡。 2）颗粒酶(颗粒酶B)进入靶细胞(通过膜孔 道)胱门蛋白酶（caspases, CPP-32）活化 CAD活化、降解DNA。 注：CAD -caspaseactivatabledeoxy- ribonuclease,(2)穿孔素非依赖性机制 FasL(CTL)与Fas(靶细胞)结合Fas的死亡功能区与效应器蛋白FADD结合caspases（caspase8，caspases3）的级联反应核酸酶CAD活化(去除I-CAD的抑制) 降解DNA 诱导细胞凋亡 注:I-CAD CAD抑制蛋白，同CAD结合，抑制其活性。,小结,SLE病人血中的树突状细胞 （DC）可促进CD8+效应性T细胞分化，这些CD8+效应性T细胞可以通过释放颗粒酶的方式杀伤靶细胞，产生核小体和SLE自身抗原 pDC分泌的IFN- ，IFN可以诱导B细胞分化 树突状细胞激活T细胞 导致免疫免疫损伤与免疫耐受之间的平衡被破坏 调节性T细胞的数目下降 未成熟的树突状细胞+环境,狼疮发病机制未明，大家任重而道远， 革命尚未成功，同志仍需努力！,激素作用机制,激素作用机制,1 基因效应（调节机制1） 2 非基因的受体介导效应(调节机制2) 3 非基因的生化效应（调节机制3）,基因效应（调节机制1）,在极低剂量(相当于强的松剂量10-12分子数L)时产生基因效应（调节机制1） 剂量增加后，占据更多受体，导致基因效应增强（仍为调节机制1) 临床强的松用量不超过200300 mgd时即通过上述机制发挥作用,激素易于通过细胞膜进入细胞，与胞浆内普遍存在的激素受体（GR）结合 激素的蛋白受体存在2种亚型。GR和GR GR活化后产生经典的激素效应 而GR不具备与激素结合的能力，作为GR拮抗体起作用,GR在胞浆内与热休克蛋白（HSPs）结合成一种大的复合体。 这是一种三维结构，防止GR对DNA产生作用。 这种复合体与激素结合后，结构发生变化，HSPs与GR分离，随之类固醇-受体复合体易位进入细胞核，在细胞核内与特异性DNA位点(激素反应性片段)结合。 继之启动基因转录，合成各种蛋白质。 这是一种经典的受体介导的激素作用,激素抗炎作用 激素发挥抗炎作用最重要途径是通过抗炎因子脂皮质素1，抑制磷酸酶A2，影响花生四烯酸的连锁反应，进而抑制炎症介质的合成,激素增加T细胞和单核细胞内IB基因的转录率。 IB蛋白结合细胞核内的NF-B，导致其从靶基因的B结合位点分离，进而在胞浆内重新配置。,非基因的受体介导效应(调节机制2),超过300mgd剂量增加则通过一种新的、称之为非基因效应的作用机制发挥更好的疗效。这种效应通过膜结合受体(调节机制2)和（或）细胞膜的生化作用介导(调节机制3)。,2、非基因的受体介导效应(调节机制 2),类固醇的快速效应，通过类固醇选择性膜受体介导所产生的生理和药理作用 类固醇的非基因效应主要特点则为起效迅速，对转录和蛋白质合成抑制剂不敏感。 膜稳定或其它特异的非基因效应，可能在大剂量激素的抗过敏作用中起主要作用。,目前尚未证实大剂量激素的抗过敏作用与激素特异性的细胞作用相关,非基因的生化效应（调节机制3）,激素可以不通过减少细胞内ATP的产生而直接抑制阳离子循环 适当剂量的甲基强的松龙可抑制钙和钠的跨膜运转，并减少细胞内游离钙浓度，但极少影响蛋白的合成,激素抑制钙和钠跨膜运转是由于ATP的减少，使得细胞膜离子循环和胞浆内游离钙下降，此时，对线粒体内膜的直接影响将导致离子通透性增加 皮质激素主要干扰淋巴细胞的活化和增生过程（如导致细胞内钙离子浓度增加）,大剂量应用激素时，通常能成功地缓解免疫介导性疾病的急性恶化。大剂量激素所产生的即时效应可能与核受体介导有关，抑制过度的免疫反应及某些离子的变化起到了决定性治疗作用，这有利于阻止病变的急性恶化。,细胞凋亡,1、 概述 细胞凋亡又称程序性死亡，是在生理或病理条件下细胞主动参与的“自杀”过程。糖皮质激素(Glucocorticoid,GC)具有调节细胞生长、发育、自身稳定和细胞死亡的作用，以维持机体组织细胞的平衡及其功能。,对T细胞而言，受影响的主要是CD4/CD8双阳性(Douhle positive,DP )未成熟胸腺细胞，也是GC作用的重要靶细胞，成熟T细胞对糖皮质激素则相对不敏感。,GC诱导的凋亡可分为三个阶段:,启动阶段：即GC通过其受体(Glucocorticaid receptor,GR)发生早期信号传递和基因表达谱的改变; 确认阶段：指凋亡信号与细胞存活信号交互作用以决定细胞是否发生凋亡; 效应阶段：为Caspase和内核酸酶的活化，启动凋亡反应。 实际上此三个阶段互相交叉，不能截然分开。,GC诱导细胞凋亡主要是通过其受体GR实现的，胞内GR是糖皮质激素致凋亡作用的介导者。 一般认为GR与糖皮质激素反应元件(Glucocorticoidre sponseel ement,GRE)的特异性结合是GC诱导凋亡所必须，而可能的机制则是由于GC诱导基因表达谱的总体改变而间接导致启动凋亡的蛋白酶活化。,一般认为细胞凋亡可通过两条途径： 一条是由Fas或TNF受体介导的Caspase-8激发途径; 另一条主要由线粒体介导，称为线粒体激发途径或Caspase-9途径，该途径也是Bcl-2蛋白家族调控凋亡的主要途径。,1.FasL与其受体Fas结合导致细胞凋亡,2.线粒体在GC诱导凋亡中的作用,线粒体是细胞死亡通路的整合元件，线粒体内含有一些与细胞凋亡有密切关系的物质，如Procaspase、细胞色素C(CytC 、线粒体来源Caspase第二活化子(Second mitochondrialderived activator of caspase,SMAC)、凋亡诱导因子(Apoptosis-inducing factor,AIF)等。,3 .Caspase信号传递,Caspase即天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶，亦称IL-1转化酶相关蛋白酶 与凋亡有关的Caspase分为两组。,Ca