输血.ppt

- 1 -,输 血 Blood Transfusion 外科教研室,- 2 -,目的和要求,了解： 输血的目的 血液保存方法 适应证和并发症,熟悉： 自体输血 血液成分/成分输血 常用代血浆的特性及应用,掌握： 血型/交叉配血,- 3 -,引 言,输血在外科领域的意义： 创伤、手术失血：治疗原发病+输血 许多重大手术得以开展 是现代外科发展的基础 外科输血的目的： 恢复循环血容量 恢复氧输送和组织灌注 防止代谢紊乱和其他并发症，如凝血障碍,- 4 -,祖国医学的认识,血是构成人体和维持生命活动的基本物质之一 分为有形之血与无形之血 “无形之气易补，有形之血难偿”明 赵献可 医贯 血证论 “有形之血，行于脉中，无形之血，行于脉外”清 张隐庵,- 5 -,中医：血、津液、津血同源、津液渗注于脉中 现代医学：血管外液与血液,- 6 -,血是营养品吗?,射雕英雄传 第四部 第五章 美味蛇宴 吃完了蛇血羹，感觉全身暖洋洋的舒服，知道这是蛇血起了作用，,射雕英雄传 第九回 铁枪破犁 只见那条朱红大蛇已死在当地，身子干瘪，蛇血已被吸空，满屋子药罐药瓶乱成一团。梁子翁这一 下身子凉了半截，二十年之功废于一夕，抱住了蛇尸，忍不住流下泪来,- 7 -,1665年 首次输血成功（狗对狗） 1873年 波兰医生杰萨耶斯揭示了一个惊人的事实：半数以上的患者在接受输血后很快死亡。 输血的有效性和安全性受到质疑。,输血历史回顾,直到 1900年，奥地利病理学家Karl发现了血型的存在，输血的前景才微露曙光。 Karl 因此获得了1930的诺贝尔生理奖。 1907年, 首次根据 ABO 血型输血,输血历史回顾,- 9 -,此后，在整个二十世纪，人们对输血的认识似乎没有突破性进展。 直到二十世纪末，才开始对输血的危害有了新的认识。,输血历史回顾,- 10 -,输血史回顾,- 11 -,第一节 概论 血型及血液的保存,- 12 -,血型是人类的遗传性状之一。人类的红细胞、白细胞和血小板表面存在着许多不同的抗原，这些不同抗原就构成了血型系统。一般说的血型是指红细胞血型，由存在于红细胞表面的多种抗原（也称凝集原）所决定，ABO系统是最常见的红细胞血型系统。,血型？,- 13 -,一. 人类血型系统,种类多： 15种 RBC抗原300多个,主要血型系统 ABO系统 ABO亚型 Rh系统 HL-A系统 其它: MNS, Kell, Xg 等,- 14 -,表1 ABO血型系统,- 15 -,血型鉴定,正定型：抗A、抗B血清+受检者RBC 反定型：A、B、O型RBC+受检者的血清,- 16 -,表3 交叉配血试验,- 17 -,二、血源 (血源短缺日趋严重!),部分来自有偿献血者 有偿献血弊端多，血液质量得不到保障，并可能引发社会问题和对临床安全用血造成威胁. 部分来自无偿献血者：大力提倡。 其他来源：胎盘血 术前自体血储备, 术中自体血回收,- 18 -,三. 血液保存,全血及红细胞 抗凝保养液（ACD、 CPD液）及低温冷藏 血浆或血浆蛋白制品 低温冰冻或冻干，如 新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原 白细胞和血小板混悬液 须采用特殊方法保存,- 19 -,ACD库血的生化和血液学改变,- 20 -,第二节 输血的适应症和注意事项,- 21 -,输血前须考虑的问题：,根据Hb含量： Hb100g/L时，几乎可以不考虑输血 Hb20%(1000ml)应及时输血,- 22 -,卫生部2000年输血指南,Hb100g/L,不必输血 Hb70g/L的急性贫血， 输注浓缩红细胞 Hb在70100g/L之间时，根据患者的代偿能力、一般情况和其他脏器病变情况考虑输血指征。,- 23 -,输血的适应证,急性出血 贫血或低蛋白血症 重症感染 凝血机制障碍,- 24 -,输血的适应证,总容量20%(1000ml),补液输血,急性出血,贫血或低蛋白血症,重症感染,凝血机制障碍,- 25 -,输血的适应证,急性出血,贫血或低蛋白血症,重症感染,凝血机制障碍,慢性失血 红细胞破坏增加 白蛋白合成不足,- 26 -,输血的适应证,急性出血,贫血或低蛋白血症,重症感染,凝血机制障碍,全身性严重感染 脓毒症 恶性肿瘤化疗后继发难治感染 输注粒细胞指征： 中性粒细胞绝对值0.5109/L 有严重的细菌感染 强力抗菌素治疗48小时无效 三个条件同时具备,- 27 -,输血的适应证,急性出血,贫血或低蛋白血症,重症感染,凝血机制障碍,血友病人因子或抗血友病因子 纤维蛋白原缺乏纤维蛋白原或冷沉淀 血小板减少补充血小板,- 28 -,二、输血的途径与速度,途径： 外周静脉 中心静脉 速度： 依病情而定，大出血者需快，心衰者须慢 加温、过滤： 使低温沉淀蛋白融化，降低血液粘度； 过滤可减少不溶成分的输入而造成肺损伤;,- 29 -,三、 注意事项,严格核对血型和血交叉结果； 检查血袋包装、保存时间； 禁止滥加药物； 尽快输用，保留血袋2h； 注意观察输血反应,- 30 -,输血总是有益无害的吗？,- 31 -,第三节、并发症及其防治,- 32 -,一、与血液输入有关的并发症,1. 发热反应最常见 症状：畏寒、高热，体温可达3940，伴有头痛、皮肤潮红，持续30分钟至2小时，血压多无变化。 原因： 1）抗原抗体反应，反复输血病人或经产妇更常见。 2）致热原. 3）细菌污染输血用具 处理：减慢输血，严重者须停止输血。解热镇痛药, 激素. 有寒战时异丙嗪或度冷丁 i.m 。,- 33 -,2变态(过敏)反应,发生率仅次于发热反应 原因： 1）过敏体质 2）免疫反应 症状：轻者皮肤搔痒、荨麻疹；重者支气 管痉挛，喉头水肿，甚至过敏性休克、死亡。 处理：减慢或停输血、抗过敏、抗休克 呼吸困难者作气管插管或切开，以防止窒息。,- 34 -,2. 变态(过敏)反应预防：,有过敏史患者，输血前半小时口服 抗过敏药 对IgA水平低下的病人应输不含IgA 的血液或血液制品 有过敏史者不宜献血 献血员在采血前4小时应禁食,- 35 -,3. 溶血反应 (后果严重!),原因： 1）误输异型血 2）输入缺陷红细胞 如 保存不当(温度、过期、震荡) 症状：输血（10-20ml）后出现头痛、寒战或高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、BP、休克、血红蛋白尿、肾衰甚至死亡。 手术麻醉中的病人最早征象是伤口渗血和低血压 血浆呈粉红色 （正常血浆呈黄色澄清半透明） 误输异型血：一类责任事故!,- 36 -,溶血反应治疗： 立即停止输血 核对受血者与供血者的姓名、血型，重做血型鉴定和交叉配血试验 余血细菌培养 抗休克，扩容纠正低血压 保护肾功能 5%碳酸氢钠 尿液碱化 速尿 透析及换血疗法 去除不合的红细胞、有害抗 原-抗体复合物 防治DIC,- 37 -,4、细菌污染反应,原因：血液或输血用具被污染 症状：轻者似发热反应。重者可有头痛、呼吸困难、呕吐、腹痛、血压下降等 败血症休克表现。 死因: 败血症休克、MODS 治疗：停止输血、余血做涂片检查与细菌培养. 应用抗菌素抗感染性休克,- 38 -,5循环超负荷,原因：心功能不全、输血过多，过快 症状：突发胸闷、心慌气促、颈静脉怒张， 严重者出现呼吸困难、肺部湿罗音、咳粉红色泡沫痰（心衰和肺水肿症）。 处理：减慢或停输血 吸氧, 强心, 利尿,- 39 -,6. 抑制免疫功能,大量研究发现，输血特别是多次输血，可广泛降低各种抗原的免疫应答，使受血者免疫功能产生抑制，增加术后感染率, 促进肿瘤复发, 降低5年存活率。,- 40 -,癌症患者生存率比较,- 41 -,二、与大量输血有关的并发症,- 42 -,1血液生化改变,大量输血可致枸橼酸中毒、酸碱失调和血钾改变症等血液生化改变。 对大量输血的病人，应作动脉血气分析，指导治疗。 低钙 症状：手足抽搐、Q-T、心律紊乱、甚 至心跳停止 处理：补钙 1g/600-800ml血,- 43 -,2凝血功能障碍：出血倾向,原因： 血小板，各种凝血因子破坏 症状： 术野广泛渗血，皮肤粘膜出血 治疗： 补充凝血物质：冷沉淀、纤维蛋白原 止血药物：6-氨基己酸、立止血、抑肽酶 激素：地塞米松、强的松龙等,- 44 -,3体温过低,大量输入未经加温的库血易致体温降 低. 大量输血应有体温监测，血液输入前 须适当加温。,- 45 -,4呼吸衰竭,库血中可形成微细的凝聚物， 输入大量的微聚物可引起肺毛细血管阻塞和肺栓塞，导致肺功能不全或急性呼吸窘迫综合征发生。,- 46 -,三、输血传播的疾病,主要：有肝炎、疟疾、丝虫病、梅毒、艾滋病 等 预防： a. 严格掌握输血适应症，少用或不用血液制品 b. 对献血者严格检查 c. 尽量采用成分输血 d. 采用加热等方法灭活病毒 e. 鼓励自体输血。,- 47 -,输血传播疾病问题 发达国家普遍筛查, 传播低, 亚太地区依然严峻,- 48 -,与输血操作有关的并发症,1 空气栓塞 原因 操作不当 症状 极度呼吸困难、严重紫绀、胸痛、心动过速、血压下降甚至休克 处理 吸氧，头低脚高位并向左侧卧，中心静脉插管抽气 2 微血栓塞 原因 库血微聚物（50um） 表现 呼吸困难，心率加快，口唇紫绀，不因吸氧而改善。 预防 微孔过滤器（20-40um），少输库血,- 49 -,怎样输血才合理、安全？,- 50 -,血液中心血量库存仅剩14万毫升,05年1-3月份，广州各大医院临床用血量达到1410万毫升，与上年同期相比增加了40，创同期用血量最高纪录。 同时，全市无偿献血人次较去年同期下降10，献血量只占临床用血量的30.7，两者之间出现了巨大的缺口。 按照正常水平，广州血液中心血储存量应该是100万毫升，但当时仅存14万毫升。为此，一些医院的非紧急手术都被建议暂停。,- 51 -,目前减少输血、血液保护的措施 归结起来不外乎四大类：,减 少 出 血 血 液 稀 释 自 体 输 血 成 分 输 血,- 52 -,- 53 -,血液稀释： 包括急性等容和超容血液稀释。 等容血液稀释：在麻醉后放血 ，同时以倍的晶体液胶体液进行补充置换，术终前再将自体血回输。 超容血液稀释：在麻醉后不放血，但在麻醉后输入较大量晶体液胶体液（ ）进行扩容，以增加病人对失血的储备能力。,- 54 -,血液稀释 临床意义 是血液保护的重要途径。 缺容量不一定缺血，树立“容量第一”观念。 因为心血管功能正常的病人都可以耐受（ 78 ）的贫血, 而血液稀释不仅可以增加血容量（开源），还可以使术中出血为“贫血”之血（节流）。 有助于改善病人的微循环。,- 55 -,急性等容血液稀释(ANH),临床显示: -轻度ANH (15) 节约100ml 红细胞 -中度ANH (目标Hct 28) -失血2500ml,可减少RBC丢失215ml,- 56 -,第四节、自体输血,- 57 -,自体输血 概念：是收集病人自身血液后在需要时进行回输。 优点： 既可节约库存血 可减少输血反应和疾病传播 不需检测血型和交叉配合试验。 目前自体输血常用的有三种方法。,- 58 -,一、回收式自体输血,常采用自体输血装置，将手术创面的出血用吸引器吸取回收，经过滤、离心洗涤，得到洗涤RBC，回输给病人 下列情况可采用： 腹腔或胸腔内出血。 估计出血量在 1000ml以上的手术。 回输时必须严格无菌操作，一般仅回输手术6小时内的血液。,- 59 -,血液回收机,- 60 -,- 61 -,回收式自体输血禁忌症,血液受胃肠道内容物等污染 血液受恶性肿瘤细胞沾污者 有脓毒血症或菌血症者 胸、腹腔开放性损伤，超过4小时以上者 合并心 肝 肾等功能不全者,- 62 -,二、预存式自体输血,术前每3-5日采自体血液保存，手术时输用，可减少异体输血和解决稀少特殊血型输血问题。但需血液保存和管理条件。,- 63 -,具体方法,术前每周可采自体血 1 -2个 （200-400 ml）单位，采血前输入等量胶体液或 2-3倍平衡液. 末次采血不得晚于术前3天。采血期间每日补给铁200 mg和营养支持.,- 64 -,三、稀释性自体输血,手术日麻醉前后采自体血，一般400-800ml，同时输入等容积代血浆维持血容量。采血速度约为200ml/5min, 术中或术后回输自体血，以减少异体输血。,- 65 -,术前采集自体血的基本条件 血红蛋白不低于100g/L 白蛋白不低于30g /L Hct 不低于25 % 重要器官无明显疾病 估计术中失血多,- 66 -,第五节 成分输血 和血液成分制品,- 67 -,一、成分输血,概念：是把血液中的各种有效成分经过分离、提纯和浓缩，制成不同的血液制品。优点： （1）可据病人缺乏的血液成分进行针对性补充 （2）可避免输全血对病人造成的心和肺、肾负 担，减少对免疫系统的刺激 。 （3）可最大限度地节省血源，做到一血多用。 （4）保存稳定性更好 。,- 68 -,二、血液成分制品,可分为血细胞、血浆和血浆蛋白成分三大类 1细胞成分 (1)红细胞制品 ： 浓缩红细胞： 。 每200ml 全血含红细胞 110120ml，HCT 70 80 。容量小而增加血红蛋白含量效果好 少白细胞红细胞： 。 可去除全血中70白细胞。 。 可减少同种免疫反应，避免发热反应,- 69 -, 洗涤红细胞： 。200ml中含红细胞170190m1，去除了肝炎病 毒和抗A、B抗体 。适用于器官移植 及血液透析（高血钾症）病人。 (2) 白细胞制品： 主要有浓缩粒细胞严重感染 (3) 血小板制品： 含浓缩血小板等，用于血小板减 少 所致的出血患者,- 70 -,二、血液成分制品(2),2血浆成分 新鲜冰冻血浆(FFP)： 含有各种凝血因子。 普通冰冻血浆： 主要用于补充血容量 冷沉淀: 血友病，纤维蛋白原 缺乏等。,- 71 -,FFP 是全血采集后6小时内分离并立即置于-20 -30保存的血浆。 FP 是FFP 4下融解时除去冷沉淀成分冻存的血浆制品。 两种血浆的主要区别是FFP 中因子和V因子及纤维蛋白原的含量较FP高，余同FP.,- 72 -,新鲜冰冻血浆（FFP） 含有所有的凝血因子，特别是V因子和因子 ASA 提出FFP的输注指征为： 用于纠正伴有APTT和PT升高（1.5倍的对照值）的微血管出血。 用于纠正继发于大量输血(超过1倍全身血量)的凝血因子缺乏症患者。 输注FFP时必须给予足够的剂量-通常为1015ml/kg,- 73 -,3血浆蛋白成分 (1)白蛋白制剂 ：具有脱水和扩充血浆容量作用。 (2)免疫球蛋白 ：大都用于各种传染病的预防 。 (3)凝血因子制品 ：适用于血友病和各种有关凝血因子缺乏引起的出血。,二、血液成分制品(3),- 74 -,常用血液制品,- 75 -,三.成分输血,根据 缺什么补什么的原则： 贫血：补充RBC，提高血液Hb含量和携氧功能 止血：补充凝血成分，如新鲜冰冻血浆、冷沉淀或血小板等 抗感染：白细胞及免疫球蛋白,- 76 -,四、血浆代用品,失血量20%，Hb保持10g/L以上者可以不必输血，血容量的减少可以通过输入代血浆 主要适应症: 补充血浆容量和 作等容或超容血液稀释，在麻醉和手术中十 分常用。,- 77 -,代血浆,明胶 琥珀明胶（血定安）、聚明胶 羟乙基淀粉 贺斯、万汶 糖酐 右旋糖酐70,- 78 -,1.右旋糖酐,特点： 具有很好的胶体渗透性，将组织间隙的水分吸引进入血管内，使血管容量得到扩张和提升血压作用。 但持续输注20ml/kg/24h后，可干扰正常的凝血块的形成、并可能引起出血。 此外还有引起严重过敏或过敏样反应发生。 故此类代血浆的应用已逐渐减少。,- 79 -,2. 羟乙基淀粉,6%低取代级羟乙基淀粉溶液。 其分子结构类似糖原，分子量较大，达20万。 进入体内后被切割为分子量较小的分子，-增 加血浆渗透压，起到扩容作用。 不良作用-过敏和在组织内滞留造成损害。 每日用量不超过20ml/kg/d,- 80 -,3.明胶（血定安）,胶体特性与血浆相似，有很好的扩容作用。 最大的特点是其用量无明显限制。,- 81 -,彻底解决血源和输血安全问题的必由之路,人造血,- 82 -,人造血,氟碳代血液 人工血液,- 83 -,氟碳代血液,氟碳,为生物学惰性液体，具有高溶解氧特性，又可通过弥散方式向组织供氧。 氟碳需成为悬浮乳剂才能静脉输注，早期以白蛋白，FC47、卵磷脂等，但毒副作用较多。 二代产品在perfluorocytlbromide (Oxygent) 基础上研制成，已进行临床2期试验。 使用剂量限制在0.9g/kg，可减少输异体血200-400ml.,- 84 -,人造血（无基质Hb）,1940-50年代发现Hb溶液有肾毒性、凝血障碍和血管收缩作用，60年代证实为基质所致。去基质可减少毒性作用 无基质