胰岛素泵的剂量调节.ppt

胰岛素泵的剂量调节,内 容,用泵前的准备和血糖控制目标 确定用泵的起始剂量 基础率的调节 矫正大剂量的调节 餐时大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用 临床特殊情况下的剂量调整 如何调回多点注射,持续皮下胰岛素输注（CSII）,胰岛素泵能模拟正常人体胰腺的胰岛素分泌模式， 持续24小时向患者体内输入微量胰岛素。 两种给药方式： 基础输注率 大剂量：餐前大剂量 矫正大剂量,基础率胰岛素,作用：预设的持续输注的速、短效胰岛素满足代谢 需要，抑制肝糖的输出,运动时使用减量的基础率,增加基础率，防止黎明现象,基础率,大剂量胰岛素,餐前大剂量（餐时胰岛素） 作用：对抗进餐中的碳水化合物，促进外周葡萄糖的利用 矫正大剂量（补充大剂量） 作用：解决任意时间出现的高血糖,餐前大剂量,补充大剂量,准备工作（一）,医生或医疗小组提供24小时的咨询服务 . 家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育 . 多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0:00、3:00，以及有低血糖或高血糖症状时）. 固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）. 毛细血管血糖与静脉血糖的对比 .,准备工作（二）,中、长效胰岛素的洗脱期： 中效：1820小时. 长效：至少24小时. 选择注射部位： 腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测性，受活动的影响较少. 部位的更换： 其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位 35cm .,根据CSII控制血糖的目标范围，制定个性化的目标,成年病人的控制目标： 空腹：4.4-6.1mmol/L 老年人5mmol/L 合并低血糖反复发作或无感知性低血糖： 餐前：5.6-8.9mmol/L 怀孕时： 餐前：3.3-5mmol/L 餐后2小时：6.7mmol/L,内 容,用泵前的准备和血糖控制目标 确定用泵的起始剂量 基础率的调节 矫正大剂量的调节 餐时大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用 临床特殊情况下的剂量调整 如何调回多点注射,尚未使用胰岛素的患者： T1DM：一日总量体重（kg) 0.4 T2DM：一日总量体重（kg) 0.6 使用胰岛素注射（血糖控制尚可）的患者： 一日总量用泵前胰岛素量(75%-80%),确定泵治疗初始胰岛素总量：,根据患者情况估计全天胰岛素总量,临床实践应用,根据患者具体血糖情况而定： 如血糖正常或接近正常，可以按照常规 如血糖过高，应从略少于或相当于原剂量开始 临床实际情况：往往为过高血糖，起始需要剂量等于或大于原剂量，稳定后可以逐渐减量,妊娠孕妇全天胰岛素总量估计,用泵前每日胰岛素总量,泵治疗的起始剂量,总基础量,总餐前量,每小时基础率（单位/小时）,早,中,晚,75%80,50%,50%,1/24,20%,15%,15%,图 示：,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量， 60%用于餐前量，40%用于基础率。,用泵前总量：40u,用泵的起始剂量：30u,总基础量：15u,总餐前量：15u,每小时基础率：0.6u/h,早：6u,中：4.5u,晚：4.5u,75,50%,50%,1/24,20%,15%,15%,举 例,内 容,用泵前的准备和血糖控制目标 确定用泵的起始剂量 基础率的调节 矫正大剂量的调节 餐时大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用 临床特殊情况下的剂量调整 如何调回多点注射,17,Basal rate 0AM-3AM 0AM-3AM 3AM-9AM 3AM-9AM 9AM-0AM 9AM-5PM 5PM-8PM 8PM-0AM 用于上午高血糖 用于上午 + 晚餐后高血糖,18,Bolus ! 0AM-3AM 0.4 (0.6) u/h 3AM-9AM 1.0 (1.2 )u/h 9AM-0AM 0.7 (0.9 )u/h Bolus = Basal! 6u 6u 6u 全日36u = Basal 18u + Bolus 18u,调整基础率的原则,基础率的调整应在血糖波动之前 23 小时（短效胰岛素）或 1 小时（超短效胰岛素）. 每次调整基础率应增加或减少 0.1u/小时（尤其对1型病人）；如基础率1u/小时，可增减0.2u/小时 比如：患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨1点开始下降，这时应该在22:00和23:00开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低0.1U逐步达到目标。 60患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量加倍，特别是 5:007:00.,粗调基础率,开始可只设一段基础率，根据次日一天的血糖监测结果判断是否需要增加第二段基础率。 每餐前BG与前一餐餐后2小时BG相比(睡前vs晚餐后2小时、3:00 vs 睡前、早餐前 vs 3:00）,改变超过2mmol/L以上，提前2到3小时开始增加或减少基础率，以0.1u/小时增减. 临床上常分为36段: 如 0:00-3:00；3:00-9:00；9:00-24:00,a,葡萄糖 毫摩尔/升,胰岛素 mU/千克/分钟,Source: Perriello G et al; Diabetologia. 1991 Jan;34(1):21-8,IV 胰岛素输注,a,5.5,6.5,0.16,0.14,0.12,0.10,22.00,24.00,02.00,04.00,06.00,08.00,多段基础率理由: 1 型患者中存在的黎明现象,举例,某患者晚餐后2小时BG为8.0mmol/L (20:00)，睡前为10.5mmol/L (22:00) ,凌晨为8.0mmol/L (3:00) 第二天空腹为 5.8mol/L (6:00) . 则20:0022:00pm：增加 0.1u/ 小时； 22:000:00：不变； 0:003:00：减低0.1u/小时； 3:006:00：减低0.1u/小时.,先进行夜间基础率的调整： 1、消除夜间低血糖 患者可以整晚安然而睡， 提高患者的依从性 2、改善黎明现象,夜间基础率调整,根据睡前、3点和空腹的血糖调整基础率。如以上任意一点血糖连续两天高于目标范围则提前增加0.1u/h；如果以上任意一点血糖连续两天低于目标范围则提前减少0.1u/h。 60%的患者都有黎明现象，若3am血糖与空腹升幅大于2mmol/L时，可在此期间增加第二段基础率，一般为第一段基础率的1-2倍。,夜间基础率调节,基础率: 0:00 0.6 u/h,确定/调整夜间基础率,稳定而良好 的基础率,23:00,6.7,3:00,6.5,7:00,5,保持非进餐状态的血糖稳定 (夜间 & 两餐间),正确设定夜间基础率:,稳定而良好 的基础率,0:00 3:00 7:00 0:00,如：有黎明现象基础率分三段 1. 0:00 0.6 u/h 2. 3:00 1.2 u/h 3. 7:00 0.6 u/h 0.6u/h 1.2u/h 0.6u/h,白天基础率调节,让患者遵照他们的饮食习惯进餐: 但不要在两餐之间进食 将餐后2hr血糖与下一餐的餐前血糖进行对比： 如果血糖升高 增加基础率 如果血糖降低 降低基础率 餐后2hr血糖与下一餐前血糖比较，相差不2.8mmol/L 确认血糖的变化： 调整的23天内进行多次血糖监测 - 观察血糖的变化趋势,如果餐前BG很低，应考虑降低白天基础率,基础率： 1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h 3. 9:00 0.5 u/h,6.7,60 g,6.0 u,7.5,4.5,45 g,4.5u,7,4.3,75 g,7.5 u,6.9,Note:可能需要调整白天基础率的起始时间,确认/调整白天基础率,5.5,调整后要测试血糖,基础率： 1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h 3. 7:00 0.6 u/h,ICR: 1:10,如果餐前血糖高于餐后血糖，应增加白天基础率,基础率： 1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h 3. 9:00 0.6 u/h,60 g,6.0 u,45 g,4.5 u,75 g,7.5 u,确认/调整白天基础率,基础率： 1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h 3. 9:00 0.5 u/h,ICR: 1:10,内 容,用泵前的准备和血糖控制目标 确定用泵的起始剂量 基础率的调节 矫正大剂量的调节 餐时大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用 临床特殊情况下的剂量调整 如何调回多点注射,胰岛素矫正大剂量,作用：纠正餐前或任意时间的高血糖 计算补充大剂量的方法：补充剂量=(BG-Y)/ISF BG = 目前血糖值 Y = 理想血糖值 ISF（胰岛素敏感系数）,敏感系数:（X）= 定义：注射1单位胰岛素 25 小时BG降低的 数值为 x（mmol/L）.,胰岛素敏感系数,注：影响因素：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、 体重的显著变化、体力活动.,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,胰岛素敏感系数（ISF） 1800/1500法则,计算方法：假设理想中餐后2小时血糖值(Y)=8mmol/L X(ISF)=1500/28.4/182.9mmol/L 则：补充剂量=(BG-Y)/X=(13-8)/2.91.7u,举 例,餐前测得高血糖，可将该补充剂量100%加入加餐前量 餐后测得高血糖，可80%给予（避免低血糖） 睡前测得高血糖，可50%-80%给予（避免低血糖）,使用矫正大剂量时的注意事项,举 例,患者45岁，一日胰岛素总量42U，某点血糖12mmol/L， 要求控制在6mmol/L。 ISF = 1500 / 42 / 18 = 2 补充量 = 12 6 / 2 = 3 餐前 3U 餐后 2.4U 睡前 1.5 - 2.4U,当患者纠正他的高血糖时，应在2hr内进行血糖监测，以确定血糖是否达标 （目标2mmol/L）,75 gm,+1.7 u,6.9,10.4 5.6 = 1.7 u 2.8,9.2 u,当前BG - 目标 BG (5.6) = # U ISF (2.8),13.9 5.6 2.8 x 80% = 2.4units,矫正大剂量,基础率: 1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h 3. 9:00 0.5 u/h,ICR: 1:10 ISF: 2.8,胰岛素敏感系数,内 容,粗调餐前大剂量,每餐后2小时血糖与同一餐前血糖相比，调整餐前量 a. 增高: 2.8mmol/L 增加餐前量 b. 平衡: 2.8mmol/L之内 不需调整餐前量 c. 减低: 减少餐前量 计算公式： 少打的餐前大剂量 = （餐后血糖-餐前血糖）/ 胰岛素敏感系数 总的餐前大剂量 = 原先的餐前大剂量 + 少加的餐前大剂量,举 例,调整方法：根据1500法则，X(胰岛素敏感系数)=1500/32.9/182.5mmol/L FBG为5.8mmol/L，用6U餐前大剂量，早餐后血糖为11.6mmol/L 少加胰岛素=(11.6mmol/L-5.8mmol/L) 2.5mmol/L2U 即表示该餐前大剂量可调整为（62）8U,碳水化合物/胰岛素比例,计算公式每天碳水化合物（克数） 全天餐前胰岛素总量 含义：1u 胰岛素所对应的碳水化合物的克数. 由每个人的胰岛素敏感性决定. 一般为10-15g/u，超重或肥胖可达5g/u， 消瘦者为20g/u.,计算餐前大剂量,确定碳水化合物/胰岛素比例 确定要吃食物中糖类克数 估算进食所需胰岛素剂量,检测餐前大剂量,用餐，注射大剂量. 餐后2小时测血糖,升高应50mg/dl(2.8mmol/L) . 餐后3小时再次检测,血糖应下降.如果血糖70mg/dl(4mmol/L)，停止测试并治疗低血糖. 餐后4小时, 血糖与餐前比应在30mg/dl(1.7 mmol/L)的波动范围内. 重复检测直到您认为得到了正确的相关系数，然后再检测一次确认结果.,10,50,100,Rate of Change (小时),Percentage of Change,碳水化合物,蛋白质,脂肪,0.25,1.5,3,12,不同食物成分影响血糖,胰岛素泵餐前大剂量输注方式,常规大剂量（常规波：每分钟输注1.5U） 方波大剂量（方波：30分钟8小时输注规定大剂量胰岛素） 双波大剂量（双波：正常波双波）,Time,Insulin,Dual Wave,常规波,方波,双波,Time,常规大剂量,Time,Insulin,常规大剂量： 马上进行全部输注,每分钟输注1.5U剂量的胰岛素 一般用于每天以碳水化合物为主的进餐和 零食以及纠正餐后的高血糖,方波大剂量,方波大剂量:在30分钟到8小时内均匀输注一个大剂量,一般用于需要更长时间吸收的食物或延迟吸收的情况 通过输注时间的延长，胰岛素更加符合血糖值 使用该特性的建议包括: 长时间餐如宴会 自助餐 儿童用餐时间较长 由于胃轻瘫而延迟消化,Insulin,Time,双波大剂量,双波大剂量:一个常规大剂量后输注一个方波大剂量,当摄入同时含有容易消化部分和需要长时间才能吸收的混合食物时,可使用该特性 。 使用该特性的建议包括: 一餐食物包括水果沙拉及其后的比萨饼 中国人的年夜饭、宴会,双波大剂量的单位数=常规大单位+方波大剂量单位的总数,临床实践应用,根据患者具体血糖稳定性、餐后血糖值及升高幅度而定： 如全天空腹及餐后血糖都较稳定，可以按照常规量 如全天空腹血糖过高，应适当增加基础量比例 如餐后血糖升高幅度较大，血糖值较高，应适当增加餐 前量比例,内 容,用泵前的准备和血糖控制目标 确定用泵的起始剂量 基础率的调节 矫正大剂量的调节 餐时大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用 临床特殊情况下的剂量调整 如何调回多点注射,2.运动时的注意事项,估计临床情况：代谢状态、心血管系统的功能、并发症的情况 合理的运动计划：强度、持续时间、频率 血糖自我监测的重要性 认识立即出现和延迟出现的低血糖,运动时胰岛素剂量调整,冬季运动注意事项,保证胰岛素泵的适当温度 冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的热卡以及活动本身 适当减少基础率和餐前量,3.生病期间的注意事项,继续使用胰岛素：特别是基础率；除非接受静脉用胰岛素，否则不能停止胰岛素泵的使用。 从生病开始监测血糖，2-4小时一次，测尿酮体每天一次，并作好记录 血糖200mg/dl，并且不能进食：如果尿Ket（-），每4小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常；如果尿Ket（+），每2小时给一次胰岛素追加量直至血