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传 染 病,中国协和医科大学护理学院 姜亚芳,课 堂 目 标 1、叙述传染病的概念、基本特征及构成流行和 传染的三个基本条件 2、叙述结核病的病因、发病机理；描述结核病 的基本病变及转归 3、叙述原发性肺结核的病变特点、发展与结局 描述继发性肺结核的特点、病变类型 4、描述肠伤寒病因、发病机理；叙述伤寒肠道 病变的分期及特点 5、描述细菌性痢疾病因、发病机理；叙述其病 理变化及临床病理联系,传染病是由病原生物所引起并能传染给他人 的疾病 传染病特征： 病原体-微生物、寄生虫 传染性 流行性 感染后免疫 构成流行和传染的三个基本条件： 1、传染源：病人、携带者、动物 2、传播途径： 消化道传播 呼吸道传播 虫媒传播 接触传播、血道传播等 3、易感人群：,传染病的临床特征： 1、潜伏期：自感染 发病，长短不一 2、前驱期：从潜伏期末 特殊症状出现前1-3天 3、发病期：特殊症状、体征出现 4、恢复期：症状和体征逐步消失 后遗症 复发：由于潜伏于组织的病原体再度繁殖至一定 程度，使初发病的症状再度出现,结核病 tuberculosis,概念： 结核病是一种由结核杆菌引起的常见慢性传染病。 全身各器官均可发病，但以肺结核最为多见 一、病因和发病机理 病原菌 结核杆菌 人型 对人致病 牛型 鸟型 对人不致病 鼠型,结核杆菌： 脂质 索状因子-毒力 蜡质D-变态反应 蛋白-抗原性-免疫和变态反应 多糖- 中性粒细胞浸润 半抗原参与免疫反应 传播途径： 主要经呼吸道传染 其次经消化道感染 极少见经皮肤、粘膜伤口感染者,发病机理： 发病与感染菌量及其毒力的大小和机体反应， 包括免疫反应和变态反应有关。 柯霍现象：两组豚鼠实验 A组：注入大量结核杆菌 豚鼠 死亡 局部病变轻，全身粟粒样结核。 B组：先注入弱毒或少量结核菌，68周后 再次注入大量结核杆菌 局部病变重， 全身反应轻，豚鼠存活 结核病的免疫反应以细胞免疫为主,二、基本病变 1、渗出为主的病变 结核感染早期或机体免疫力低下，细菌量多， 毒力强或变态反应强时 好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜处 病变：浆液性或浆液纤维素性炎 结局：1）可完全吸收 2）转变为增生为主的病变 3）转变为以变质为主的病变,2、增生为主的病变 发生在菌量少、毒力低、免疫力强，对结核菌 产生一定免疫力时 病变：结核结节是结核病的特征性病变 肉眼观：单个结节肉眼不易看清，三、四个结节 融合成较大结节是才能看到，结节境界 分明，约粟粒大小，呈灰白半透明状， 中央可有干酪样坏死，呈米黄色或淡红色,镜下： 结核结节-中央常见干酪样坏死，周围绕以类 tubercle 上皮细胞和Langhans （朗罕氏） 巨细胞，外围有多少不等的淋巴细胞 和成纤维细胞构成,3、变质为主的病变 在结核菌数量大，毒力强，机体免疫力低下 或变态反应强烈时-干酪样坏死caseous necrosis,三、结核病变的转归 1、转向痊愈 A吸收消散 B纤维化、包裹和钙化 2、转向恶化 A病灶扩大 B溶解播散,肺结核病,一、原发性肺结核病 第一次感染结核杆菌所引起的肺结核 病称为原发性肺结核病，多见与儿童，故 又称为儿童型肺结核病,1、病理变化 原发灶，一个，多呈圆形，直径多在 1cm左右，位于通气较好的肺上叶下部、 下叶上部靠近胸膜处，右肺多见 肺的原发灶、淋巴管炎和肺门的淋巴结结核三者合为原发综合征 (primary complex) -病变特征,2、发展和结局 98%绝大多数自然痊愈 少数患儿通过以下途径播散 淋巴道播散纵隔、颈部等淋巴结 支气管播散 较少见，与儿童支气管未充分发育受外界病 变的压迫或支气管管径较小，易发生阻塞有关,血道播散 A大量细菌短期内侵入肺静脉及其分支 急性全身粟粒性结核病 病理特点：全身各器官如肺、肝、肾、脑和脑膜、胸膜等处密布 大小一致、灰白色、粟粒大小的结核病灶、每个粟粒 病灶常由几个结核结节组成，可进一步发生干酪样坏 死。 B. 细菌少量多次进入体循环 亚急性全身粟粒性结核病 C少量细菌 肺外在骨、肾、脑、输卵管等器官 D支气管周围肺门或纵隔淋巴结干酪样坏死破入附近的静脉（如无名静脉、颈内静脉、上腔静脉） 急性粟粒性肺结核,二、继发性肺结核病 再次感染结核菌引起的肺结核病，称为继发 性肺结核病。多见于成年人，故又称为成人型肺 结核病 感染灶有两个来源 外源性-再感染来源体外的结核杆菌 内源性-是指在原发性肺结核肺内或肺外病灶 中潜伏下来的结核杆菌再次生长繁殖,继发性肺结核病的特点： 病变多从肺尖开始或位于锁骨上、下区 病变在肺内主要通过受累的支气管播散， 淋巴道和血道播散少见 病程较长，随着机体变态反应和免疫反 应的消长而变化,继发性肺结核的临床类型 按病变特点和临床经过，可分为以下几种主要类型： 1、局灶型肺结核 2、浸润性肺结核 3、慢性纤维空洞性肺结核 4、结核球 又称结核瘤 5、干酪性肺炎 6、结核性胸膜炎,1、局灶型肺结核 部位-肺尖、右肺多见 病灶-一个或数个、直径 0.5-1 cm 多为增生为主的病变，也可为渗出 性病变，中央发生干酪样坏死 临床症状和体征不明显 愈后：病人抵抗力强-愈合 病人抵抗力降低-浸润性肺结核,2、浸润性肺结核 是最常见的类型、活动性或开放性肺结核 病灶扩大，中心常发生干酪样坏死，周围有 直径约为2-3 cm的渗出性病变 临床表现： 多发于20-30岁青年、有低热盗汗、疲乏、咳嗽、 咯血、痰结核菌（+） 愈后：积极治疗、半年左右痊愈 抵抗力差或未及时治疗-扩大-干酪性坏死- 急性空洞（薄壁）,3、慢性纤维空洞性肺结核 急性空洞-慢性空洞 内层：干酪样坏死物质 厚壁空洞 中层：结核性肉芽组织 外层：增生的纤维组织 同侧或对侧肺内 常有多少不等的纤维包裹的干酪样坏死灶 纤维硬化和肺膜增厚硬化型肺结核 肺源性心脏病,临床表现：慢性经过，病程长 时好时坏 开放性肺结核，痰结核菌（+） 重要传染源,4、 结核球 又称结核瘤 tuberculoma 孤立的有纤维包裹、境界分明的球型干酪样坏死灶，直径约2-5 cm。多为一个，常位于肺上叶 有时注意与周围型肺癌鉴别,5、干酪性肺炎（少见）-奔马痨 在机体免疫力极低，对结核菌的变态反应过高的病人 可由浸润型肺结核恶化而来，或由急慢性空洞经支气管播散 分为小叶性和大叶性干酪样肺炎,6、 结核性胸膜炎 渗出性结核性胸膜炎： 较常见，大多数发生于原发性肺结核病的过 程中，并大多发生于原发综合征同侧胸膜 患者多为较大的儿童和青年 病变主要表现为浆液纤维素性炎 积极治疗，一般的在1-2月后完全吸收而痊愈 如渗出物中纤维素较多，则可因发生机化而使胸 膜增厚和粘连,增生性结核性胸膜炎： 是由肺膜下结核病灶直接蔓延至胸膜所致。 常发生于肺尖，多为局限性 病变以增生性变化为主，很少有胸腔积液。 一般可通过纤维化而痊愈，并常使局部胸膜 增厚、粘连,原发性和继发性肺结核病比较,肺外器官结核病 淋巴结结核 淋巴道播散 消化道结核 咽下含菌的食物或痰液 皮肤结核 损伤的皮肤 其他各器官的结核病（肠、腹膜、肾、生 殖系统、脑膜、骨关节等） 原发性肺 结核病血源播散,一、肠结核病 原发性肠结核病很少见，常发生于小儿，一般因 饮用带有结核菌的牛奶而感染 肠原发综合征： 原发性结核性溃疡 结核性淋巴管炎 肠系膜淋巴结炎 继发性肠结核，绝大多数肠结核继发于活动 性空洞型肺结核病，因反复咽下含结核菌的痰液 而引起 部位：回盲部（85%） 次为空肠下段，回肠与结肠肝曲、脾曲,分型： 1溃疡型 特点： 溃疡多呈带状 其长径与纵轴垂直 溃疡愈合、形成瘢痕 管腔狭窄 临床表现：腹痛、腹泻、营养障碍、结核中毒症状,Ulcerating intestional tuberculosis;vanGiesonstain,Ulcerating intestional tuberculosis,肠结核,2增生型 少见 特点：肠壁内大量结核性肉芽肿和纤维组织增生 肠壁肥厚、变硬、肠腔狭窄 右下腹包块 临床表现：慢性不完全低位肠梗阻 右下腹包块 注意与肠癌鉴别,结核性腹膜炎 多见于青少年 大多继发于肠结核、肠系膜淋巴结核或结核性输卵管炎。经血道播散至腹膜者少见 1、湿型 腹膜充血 + 结核结节 一般无腹膜粘连现象、腹水明显，多呈淡黄色，或呈血性 临床表现：腹胀、腹痛，并有腹泻、中毒症状 2、干型 结核结节 +大量的纤维素性渗出物 机化后引起肠管间广泛粘连 临床表现：慢性肠梗阻症状 腹部可扪及包块 腹部触诊有柔韧感,结核性脑膜炎 小儿多见，成人较少 主要是血道播散的结果。在小儿主要 是原发性综合征血行播散所致，故也可是 全身粟粒性结核病的一部分。 脑底部病变最明显。在脑桥、脚间池、 视神经交叉及大脑外侧裂等处 病变：渗出 +干酪样坏死， 少见结核结节,四、泌尿生殖系统结核病 1、肾结核病 2040岁多见，男 女 病变：始于肾皮质与髓质交界处或在乳头体结核性肉芽肿 干酪样坏死 空 洞 输尿管、膀胱 也可再逆行感染对侧输尿管和肾 临床表现：尿频、尿急、尿痛-膀胱刺激症状 血尿、脓尿、尿结核菌（+）,生殖系统结核 男性：与泌尿系统结核病密切相关 尿道 可感染精囊和前列腺 蔓延到输精管、附睾、睾丸 经血源感染引起的生殖系统结核病少见。大多数病人双侧发病,女性：多由血道或淋巴道播散而来 也可来自邻近器官结核病的直接蔓延 输卵管结核最多见 不孕症 其次为子宫内膜、卵巢 子宫颈较少见,骨与关节结核病 多为血行播散，儿童、青少年多见 部位：骨结核-脊椎骨、长骨骨骺、指骨 关节结核-髋、膝、踝、肘关节 1、骨结核 病变始于松质骨及骨髓 扩大 分为两型： （1）干酪样坏死型 以骨质破坏占优势 多形成死骨 结核性“脓肿” 没有红、痛、热表现 “冷脓肿” （2）增生型 少见,脊椎骨的结核最常见，T10-L2 病变起自椎体 干酪样坏死 可破坏邻近椎间盘及其他椎体 椎体呈楔型 脊柱后凸畸形 压迫脊髓，引起截瘫 可在局部或远隔部位出现结核性脓肿,2、关节结核 多继发于骨结核，开始于骨骺或干骺端 关节鼠：关节腔内凝固的纤维素呈园或卵园型 愈后：关节结构改变，失去功能,伤 寒 typhoid fever 伤寒是由伤寒杆菌引起的一种急性传染病 病变特点： 全身单核巨噬细胞系统的巨噬 细胞增生，其中以回肠淋巴组 织的改变最为显著 又称为肠伤寒,一、病 因 伤寒杆菌：为G- 短杆菌，有鞭毛，运动活泼，在含有胆 汁的培养基中生长较好 菌体(O)抗原 伤寒杆菌 鞭毛(H)抗原 相应的抗体。 表面(Vi)抗原 由于O及H抗原性较强，故可用于血清凝集试验（肥 大反应 Widal reaction）以测定血清中的O及H抗体的效 价来辅助临床诊断 传染途径：消化道、污染的水和食物 传染源：病人和带菌者 季节：夏秋季,二、发病机理 伤寒杆菌-胃酸杀灭（正常情况） 1、伤寒杆菌-穿过小肠粘膜上皮细胞-回肠下段的集合 和孤立淋巴小结-肠系膜淋巴结-胸导管进入 血液， 引起菌血症-全身的单核吞噬细胞系统如肝、脾、骨髓 及淋巴结 潜伏期，一般为10天左右 2、全身单核吞噬细胞系统内繁殖的病菌及其释放的内毒 素-败血症和毒血症，呈全身中毒症状 第1周，血培养常为阳性,3、胆囊大量病菌-小肠，又穿过肠粘膜再次侵入肠道 淋巴组织，使原已致敏的肠壁淋巴组织发生强烈的过 敏反应，导致坏死和溃疡形成 第2-3周，粪便培养阳性 第2周后，肥达氏反应多数阳性。第35周阳性率可 达85% 4、愈合，第4周 内毒素-主要致病因素 细胞免疫在对抗病菌上起主要作,三、 病理变化 伤寒属急性增生性炎症 伤寒肉芽肿：主要是单核巨噬细胞系统的巨噬细 胞大量聚集增生，形成结节状，故 称为伤寒小结 病灶内无中性粒细胞渗出 伤寒细胞：增生的巨噬细胞，胞浆中常吞噬有伤 寒杆菌，受损的淋巴细胞，红细胞及 坏死细胞碎屑,（一）肠道病变 部位： 回肠下段的集合和孤立淋巴小结 1、髓样肿胀期 第一周 回肠下段淋巴组织明显肿胀，凸出于粘膜表面，色灰红，质软，表面形似脑回样隆起 2、坏死期 第二周 肿胀的淋巴组织在病灶中心开始坏死，并逐渐扩大范围，累及粘膜表层。坏死组织失去正常光泽，色灰白或被胆汁染成黄绿色,3、溃疡期 第三周 坏死组织逐渐崩解脱落，形成粘膜面溃疡。溃疡边 缘稍隆起，底部高低不平。溃疡一般深及粘膜下层，有 者的深达肌层及浆膜层，甚至穿孔，如侵及小动脉，可 引起严重的出血 4、愈合期 第四周 一般不留瘢痕。在较深的溃疡愈合后的留下瘢痕， 但因溃疡与肠纵轴平行，故不引起肠腔狭窄,（二）其他单核吞噬细胞系统的病变 1、肠系膜淋巴结 肿大 2、脾 多中度肿大，为正常2-3倍 3、肝脏 肿大，更软 4、骨髓 大量巨噬细胞增生，伤寒小结形成和灶性坏死 （三）其他器官的病变 1、胆囊 伤寒杆菌极易在胆汁内繁殖，但多数患者无明 显病变或仅有轻度炎症。但在临床痊愈后，细菌仍可 在胆叶中长期存活，并不断随胆汁经肠道排出体外 2、心肌 心肌明显水肿，间质充血、水肿，重者的发生 中度性心肌炎 3、肾脏,4、皮肤 部分患者在病程第7-13天，皮肤出现淡红色小斑丘疹， 称玫瑰疹，以胸、腹及背部为多，一般在2-4天内消失。在 皮疹中可查见伤寒杆菌 5、骨骼肌 膈肌、腹直肌和股内收肌常发生凝固性坏死或称蜡 样变性 四、 并发症 1、肠出血 2、肠穿孔 3、支气管肺炎,五、临床病理联系 持续高热、表情淡漠、脾肿大、相对缓脉、皮肤玫瑰疹及中性粒细胞减少 六、 结局 在无并发症的情况下，经4-5周痊愈，病后可获得较强免疫力 死亡原因-败血症、肠出血、肠穿孔 约有10%复发,细菌性痢疾 bacillary dysentery 细菌性痢疾是痢疾杆菌引起的一种常见传染病 一、病因及传播途径 1、病原菌 痢疾杆菌是革兰氏阴性杆菌。 福氏菌 宋内氏菌 鲍氏菌和志贺氏菌 2、传染源 患者和带菌者 3、传播途径 消化道 4、易感人群 儿童发病率较高、其次是青壮年 5、季节性 夏秋季多见,二、发病机制 胃酸 正常情况： 痢疾杆菌 -消灭 IgA 机理：与全身及局部抵抗力降低有关 与菌体对粘膜上皮的侵袭力有关 1、急性菌痢 痢疾杆菌 粘膜上皮细胞内繁殖 粘膜固有层 炎性反应 肠上皮细胞坏死，形成溃疡 菌体内毒素吸收入血，引起全身毒血症 2、中毒性菌痢 大多发生于儿童，其发病机制尚未查明 3、慢性菌痢 主要是急性期未能及时、彻底治疗所致,三、病理变化及临床病理联系 部位：大肠，尤以乙状结肠和直肠明显 1、急性细菌性痢疾 早期：卡他性炎 晚期：假膜性炎（急性纤维素性炎） 溃疡多浅小，愈合后无瘢痕形成 少有穿孔 临床病理联系 全身中毒症状：发热、头痛、乏力、食欲减低、血白细胞升高 腹痛、腹泻、里急后重 大便：次数增加，1020次或更多 粘液便 脓血便 严重时有水电解质紊乱、休克,2、慢性细菌性菌痢 多由急性菌痢转变而来 病程大于2个月，有的可达数年 病变：粘膜溃疡形成与组织修复常交错进行 慢性粘膜溃疡 + 肠壁反复受损 多为不整齐 大量结缔组织增生 溃疡边缘的粘膜过度增生 肠壁增厚、变硬 息 肉 瘢痕收缩可使肠腔狭窄 临床病理联系 急性症状、腹痛、腹胀、腹泻 大便培养痢疾杆菌阳性,3、中毒性细菌性痢疾 多见于2-9岁的儿童，成人少见 特征：起病急骤 肠道病变常不明显，多为卡他性炎 全身中毒症状重，严重时休克,阿米巴病 amoebiasis 阿米巴病是由溶组织内阿米巴原虫感染而引起的一 种寄生虫病。 主要侵犯结肠，亦可侵入其他器官，如肝、肺、脑等处 本病以热带和亚热带地区为多见。在我国南方比北方多见。 一、病因及发病机理 1、病原体 溶组织内阿米巴在其生活史中的滋养体和包囊体具 有不同的病理学意义。 滋养体 致病型 但不能引起传染 包囊体 传染型 2、传染途径 消化道,3、传染源 慢性患者，无症状的包囊排出者 4、发病机制 滋养体对宿主细胞的接触溶解，胞膜上有类似溶酶体作用的膜结合酶 阿米巴产生外毒素，损伤肠粘膜并引起腹泻 滋养体表面的丝状伪足具有吞噬宿主细胞等作用,二、 病理变化 1、 肠阿米巴病 部位：盲肠、升结肠，次为乙状结肠和直肠 基本病变：以坏死为主的变质性炎,（1）急性期 肠粘膜表面散在性分布 多个隆起的灰黄色斑点状坏死或浅表溃疡 相互融合 口小底大的烧瓶状溃疡（特征性病变） 相互沟通 形成隧道状 坏死组织脱落 巨大溃疡 在坏死组织与正常组织交界处可找到阿米巴滋养体。如不合并 细菌感染，则溃疡之间的粘膜大多完好，无明显炎症反应 本期患者多数可治愈，少数可因治疗不当，经久不愈而转为慢性,（2）慢性期 肠壁病变复杂多样，组织损伤修复、再损伤修复反复进行，同时存在。 （3）并发症 肠穿孔 发生率较低，约为1.5% 肠出血 少量出血比较常见，大量出血少见，但可危及生命 肠梗阻 慢性较大溃疡愈合时，可造成肠腔狭窄 阑尾炎 发病率约为7-10%,肠外阿米巴病 （1）阿米巴性肝脓肿 最多见和最重要 多发生于20-40岁、男性多见 常发生于肠阿米巴病的后1-3个月内 病变： 多位于肝右叶，脓肿以外的肝组织正常 多个小脓肿 相互合并 单个大小不定脓肿 （大者直径可达12-20cm） 脓肿内容物 褐色果酱样物质 脓肿壁 棉絮状,（2） 阿米巴性肺脓肿 很少见，多数由阿米巴性肝脓肿穿破横膈扩散至肺所致，也可由血道播散引起 病变：脓肿常位于右肺下叶、为单发性 （3） 阿米巴性脑脓肿 极少见，一般是由肝、肺病变中的阿米巴滋养体经血道播散至脑而引