老病人围术期综合管理.ppt

老年病人围术期 管理,Company Logo,世界卫生组织 - 年龄划分标准 按人口学分为 准老年人（5564岁） 老年人（6575岁） 高龄老年人（75岁以上） 根据综合能力 年代年龄（实际年龄或日历年龄） 社会年龄（社会学） 心理年龄（心理学） 生理年龄（生物学）,Company Logo,老龄化社会( Aging Society ) 老龄社会标准: 65岁及以上老年人口在总人口中比重， 以一个地区的 人口年龄结构区分这一地区的老龄化状况，可分为: 年轻型老年人口占总人口 4%以下 成年型老年人口占总人口 4%以上 老年型老年人口占总人口 4%7% 老龄化社会国际通用标准: 60 岁 / 总人口 10 % 65 岁 / 总人口 7 % 65 岁 / 总人口 15 % “超老年型”社会,Company Logo,据联合国估计 1950年 2.0 亿 1975年 3.5 亿 2000年 5.9 亿 2025年 11 亿,老年人口 13.7 % 接受手术的机率 50 %,Company Logo,我国人口老龄化的基本态势和特点 老年人口数量庞大 人口老龄化发展速度快 人口老龄化发展与经济发展的不同步 高龄化趋势加剧,Company Logo,老年人口数量庞大 经济社会的迅速发展、科学技术进步 医疗卫生条件的改善 人口出生率不断下降 人均期望寿命逐渐增长（35岁 70.8岁） 以每年3%左右的速度发展 国家权威部门公布(1999年) 60岁 1.26 亿 占全国总人口的 10 % 提前迈入人口老龄化国家的行列 2000年 1.3亿 2025年 2.8亿 占总人口的 18.4 % 2050年 4亿左右 占总人口的 25 %,Company Logo,高龄化趋势加剧 80岁高龄人口 年均5.4%的速度 1990年 800 万 2000年 1100 万 2010年 1700 万 2020年 2780 万 与高龄化趋势加剧相关的问题 患有慢性非传染性疾病和残疾、失能的比例明显升高 高龄老年人的平均余寿约7年，自报的患病率为53% 恶性肿瘤、高血压、脑血管疾病、心脏病、白内障等 慢性病已经成为威胁高龄老年人生活和生存的主要疾病 60岁老年人的残疾率为16%,82岁则激增至50% 60-69岁老年人的因病卧床率为3.16%，80岁以上则上升至4.3%,Company Logo,关注老年群体 提高老年病人医疗服务质量 我们义不容辞的责任!,Company Logo,年 龄 麻 醉,Company Logo,结构和生理因素 生物学概念 典型性老年化 生理功能正常的衰老 非典型性老年化 快速非典型性老年化 慢速非典型性老年化 老年衰老 生理过程 慢性退行性改变 形态 体表外形改变 功能 器官功能变化 代谢 机体调节能力降低,病理生理因素 疾 病 病理生理过程 并存病 病理生理过程,Company Logo,生理特点 器官组织的储备能力下降 对外环境改变的适应性和 反应能力减退 躯体内环境对各种性质刺 激的反应调节能力削弱 对感染的防御能力减退 大脑功能衰退 年龄相关性慢性疾病发病 率显著增高,心理特点 职业功能改变 生活环境的改变 经济水平下降 生活节奏的改变 如不能及时调整心理状态， 常出现焦虑不安、烦躁等 消极的情绪,导致易患高血 压、冠心病、消化性溃疡 等身心疾病,老年人的生理、心理特点,Company Logo,心,Text,Text,Text,年龄相关的 脏器功能改变,Company Logo,药物动力学 吸收、分布、代谢、排泄 药效动力学 药物的终末器官对药物的敏感性 老年病人的生理改变影响药代学和药效学 药物动力学变化 药物浓度的增加或减少 药物的分布 蛋白结合 心输出量 血容量 药物代谢和清除 肝脏 肾组织 血流变化,老年人药理学特点,Company Logo,机体各器官的功能状态对药物作用产生影响 药物的生物利用度增加，疗效有增强趋势 药物代谢和排泄减慢，半衰期延长 效应器官对药物的敏感性改变 心血管对压力反射的自身调节作用减弱,Company Logo,神经功能退行性失调 70岁以上的老年人存在不同程度的脑萎缩 用于神经功能退行性失调的常用药物 抗抑郁药 苯二氮卓类药 复合用药的药理学问题 抗精神病药物 相互作用的副作用 胆碱脂酶抑制剂 引发或加重痴呆 左旋多巴. 直立性低血压,Company Logo,吸入麻醉药 肺对药物转运过程的影响 心血管系统对药物转运速度的影响 肝肾功能对药物代谢与排泄的影响 静脉麻醉药 体液间隙改变 蛋白结合率 心血管对药物时效反应性的影响 肝肾功能对药物代谢与排泄的影响,增龄对麻醉药物作用的影响,Company Logo,影响老年病人 围术期病死率的相关因素,Company Logo,病 情 手术例数 死亡数 死亡率 心 衰 1175 186 15.8 % 肾功能减退 779 86 10.8 % 心绞痛、冠状 动脉硬化缺血 777 54 6.9 % 糖尿病 1452 82 5.7 % 慢性呼吸疾病 8060 408 5.1 % 术前无合并症 43483 206 0.5 %,手术死亡率 _ 与各种合并症相关,Company Logo,年 龄 术后死亡率 41 56岁 2.3 % 71 80岁 6.8 % 80 以上 8.2 %,手术死亡率 _ 与年龄相关,Company Logo,急诊与择期手术 择 期 急 诊 70岁以上 7.8 % 36.8 % 手术部位 复杂性 相关脏器 手术时间 2小时内 2小时 死亡率 7.5 % 36.4 % 梗死史 5.9 % 15.9 %,手术死亡率 _ 与手术相关,Company Logo,谵妄 术后各年龄 5 10 % 术后老年人 10 15% 白内障 1-3 % 普外 10 % 矫形外科（关节置换、骨折）28 61 % 心外科 47 % 术后认知功能障碍（Postoperative cognitive dysfunction POCD ）,术后认知功能损害,Company Logo,老年病人 围术期麻醉安全管理,? ? ?,Company Logo,围术期麻醉安全管理目标,机体内环境稳定,平衡调节,Company Logo,监测“导航” 麻醉安全的保障,肝肾功能监测,脑功能监测,麻醉深度监测,血液功能监测,神经肌肉功能监测,全面调控机体 维持内环境 稳定,心血管功能监测,呼吸功能监测,Company Logo,初级监测阶段 视、触、叩、听的感知 高级监测阶段 精密仪器全方位的探知,21世纪是普及麻醉监测技术的时代,围术期监测 麻醉管理的 “导航系统” 麻醉医师在麻醉监测中的职能 选择能力 操作能力 观察能力 判断能力 处理能力,Company Logo, 一般手术基本监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和 度和呼气末二氧化碳 重症病人如低血压、休克等，应建立有创监测 预计术中可能发生较大量体液流动的病人动态 观察术中特殊状态下的内环境变化 心血管手术病人及重大手术病人-根据心功能状态 酌情选择Swan-Ganz气囊漂浮导管压力监测，有助于 适时了解低血容量状态和评估心功能状态,Company Logo,麻醉医师,监测仪器及项目,病 人,正确的判断源于准确信息, 获取病人生命指标变化的数据 - 动态 思考 影响指标变化的因素 分析指标变化的原因 调控病人生命指标 - 稳态 思考 预见性 针对性 整体性,Company Logo, 年龄不再是手术的禁忌症,但依然是评估风险的依据。 选择对病人影响小的方法和药物,但麻醉药物和方法的选 择并不是老年麻醉的主要关键。 增龄的生理变化是老年病人的基础,但功能的调节能力的 个体差异是很难预料的。 老年麻醉成败安危的关键:掌握老年人生理病理特点、准确评估、充分准备、密切观察、及时妥善处理。,老年病人的特殊问题与思考,Company Logo,老年麻醉成败安危的关键环节,规范操作 严密观察 准确判断 适时调控,访视 - 评估 全面了解病情 评估 脏器功能 风险,麻醉恢复 术后随访 关注并发 症及防治,术前,术中,术后,Company Logo,评 估 强调围术期全程评估的概念,Company Logo,术 前 评 估,病 人,手 术,麻 醉,Company Logo,围术期的全程评估的概念和意义,术前评估 生理状态 病理生理状态 重要脏器功能状态 麻醉及手术的干扰程度 术中评估 对麻醉药的反应 对手术侵扰的反应 术后评估 围术期整体状态 术后的影响因素 重要脏器功能的维护调节,Company Logo,选 择 麻醉方法 哪种最好？ 没有最好，只有更好！ 麻醉药物 哪种最好？ 没有最好，只有合适剂量！ 只有最好的麻醉医师,Company Logo,围术期管理,Company Logo,调 节 能 力,侵 扰 力,内 因,病 人 耐受性 麻醉/ 手术,外 因,安全性 与 可控性,Company Logo,优点 全身影响小 阻滞范围明确 恢复快,缺点 穿刺困难 不完全阻滞 不可控因素多 平面 深度 循环,椎管内阻滞与老年病人,椎管内阻滞的影响 老年病人的病理生理状态 手术的需要及侵扰 围术期的调控,Company Logo,麻醉诱导期 必需的监测 药物与药量的选择 药效的峰时和峰效应 不良反应的防治 麻醉维持期 动态监测 调控的依据 手术的侵扰因素 维持内环境平衡 麻醉恢复期 康复的第一步 手术结束 = 手术成功 术后并发症的风险评估,全身麻醉与老年病人,Company Logo,用药原则 强调个体化：病人 药物 药量 宏观调控与微调相结合 药物选择：起效快 时间短 易调节 小剂量 分次注射 注意事项 1）老年人特点 2）药物到位与药效到位 3）全麻三要素：镇静 镇痛 肌松,Company Logo,麻醉诱导用药 丙泊酚 适合于神经退行性变的病人 快速代谢 不适合Parkinsons 病人自发性不自主活动 吸入麻醉药 老年人需注意 脑和心血管抑制较敏感 避免左旋多巴与氟烷合用 增加心脏对儿茶酚胺的敏感性 阿片类镇痛剂 不与单胺氧化酶抑制剂合用 躁动、肌僵多汗和高热,Company Logo,硬膜外阻滞的思考 术前准备 全身状况评估 药物治疗 体液平衡 评估麻醉干扰 穿刺（出血、置管入血：影响阻滞效果） 阻滞平面与容积扩张、植物神经功能 血压波动，尤其是难控性低血压 完善的麻醉预案-目标 并发症防治措施 低血压 容量治疗 容量平衡失常性肺部并发症,Company Logo,全身麻醉的思考 麻醉诱导 气管插管反应的预防 插管后低血压的防治 适当扩容 麻醉维持 麻醉深度 容量补充 强刺激引起的高血压反应 骨水泥反应 麻醉恢复 苏醒期反应 术后镇痛,Company Logo,*,* 评估各类手术病