外科护理水电解质及酸碱失衡病人的护理.ppt

1,第二章 水电解质酸碱失衡,2,学习目标,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,1了解水钠代谢失调、钾代谢失调及酸碱代谢失调的病因。 2熟悉护理评估、健康教育。 3掌握临床表现与诊断依据、治疗原则、常见护理问题/诊断、护理措施，能正确制定护理计划并实施。 4 学会静脉补钾的原则和静脉补液原则，能通过案例分析对体液平衡失调病人进行护理。 5通过本章的学习，学会对体液失衡病人进行评估和疗效观察，能描述体液平衡失调的病因、临床表现和治疗原则。,3,预习案例,某男，33岁，体重60 kg，5年前做过阑尾切除术。因腹痛、呕吐5天，诊断为粘连性肠梗阻入院。自诉口渴、尿少而黄。护理体检：体温38，血压90/60 mmHg，精神委靡，眼窝轻度下陷，口唇干燥，呼吸深快。腹部可见肠型，脐右侧手术切口长约6 cm，有轻压痛，肠鸣音亢进。实验室检查：Na+150 mmol/L，尿酸性增高。入院后胃肠减压抽出消化液700 ml。 思考：1该患者有何种体液平衡失调？依据是什么？ 2提出护理诊断。 3计算第一天的补液量。,4,人体内环境的平衡和稳定主要由体液、电解质及渗透压所决定，且是维持细胞和各脏器生理功能的基本保证。 水与电解质构成人体体液的基本成分。,学习内容,注：1.以上细胞内、外液的数值均为占体重的百分比 2.细胞外液称为机体的内环境。,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,5,学习内容,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,6,血清钠的正常值为135150mmol/L 血清钾的正常值为3.55.5mmol/L 细胞内、外液的渗透压基本相似，正常值为 290310mmol/L。,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,7,（一）水平衡 水的来源：饮水、食物水、代谢水。 水的排出途径：消化道、皮肤、呼吸道和肾。 摄入量等于排出量，一般为2000-2500ml,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,体液平衡及渗透压的调节,8,正常成人24小时水分出入量表,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,9,（二）电解质平衡,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,摄入多排出多，摄入少排出少，不摄入几乎不排出, 正常成人对钠的日需要量为4.5g。,是构成细胞外液渗透压的主要离子。,Na+的一些特点：,维持体液电解质平衡相关的电解质为Na+和K+。,10,K+的一些特点：,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容, 是构成细胞内液渗透压的主要离子, 正常成人对钾的日需要量为34g。,摄入多排出多，摄入少排出少，不摄入也排钾。,11,（三）体液平衡及渗透压的调节 机体主要通过肾脏来维持体液的平衡，保持内环境的稳定。而肾脏的调节功能是受神经和内分泌反应的影响，主要表现在以下两大系统的调节：,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统 （恢复和维持体液正常的渗透压）, 肾素血管紧张素醛固酮系统 （恢复和维持血容量）,12,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,渗透压调节机制：,13,血容量调节机制：,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,14,（四）酸碱平衡及调节 1.缓冲系统 在体液的众多缓冲系统当中最重要的缓冲系统是碳酸-碳酸氢盐缓冲系统，即HCO3-/H2CO3。其比值决定血浆PH值，HCO3-/H2CO3的比值一般为20/1。,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,15,调节机制： 当体内酸增多时，HCO3-与强酸中和，产生的反应为： H+ + HCO3- H2CO3 CO2 + H2O 当体内碱增多时，H2CO3与强碱中和，产生的反应为： OH- + H2CO3 HCO3- + H2O,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,16,2.脏器调节 肺的调节 调节机制： 主要通过调节二氧化碳的排出量调节酸碱平衡。 肾的调节 调节机制： 肾的作用是排酸（ H+ ）并回收HCO3- 。当体内多酸时，此作用加强；体内多碱时，此作用减弱。,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,17,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,缺水与缺钠病人的护理,18,患者，男，30岁，体重60kg，阵发性腹痛4h，伴有频繁呕吐、腹胀、肛门无排便排气、口渴、尿少、乏力。初诊：急性肠梗阻。 入院时查：PE：T 38，P 100次/分，BP 12.8/7.9 kpa(98/60mmHg)、表情淡漠、R略快、眼窝凹陷、口唇干燥、腹膨隆、可见肠形、脐周有广泛轻压痛、无反跳痛、偶可闻及气过水声、膝反射。血清Na+ 129mmol/L、K+ 3.0 mmol/L, C02CP 24 mmol/L。ECG：T波低平，有U波。 请回答：1、初步诊断。2、拟定补液计划。 3、具体护理措施,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,病例导入,19,缺水性质的评估,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水,20,不同类型脱水的比较,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,21,缺水程度的评估,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,22,护理诊断及目标 1、体液不足恢复正常，无脱水症状和体征 2、心输出量减少维持体液容积和正常的心排出血量 3、有受伤的危险加强防护 4、皮肤完整性受损维持完整性 5、营养失调：低于机体需要量摄取足够营养 6、排尿型态的改变排尿恢复正常 7、潜在并发症加强避免 8、知识缺乏病人了解相关知识,学习内容,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,23,患者，男，30岁，体重60kg，阵发性腹痛4h，伴有频繁呕吐、腹胀、肛门无排便排气、口渴、尿少、乏力。初诊：急性肠梗阻。 入院时查：PE：T 38，P 100次/分，BP 12.8/7.9kpa (98/60mmHg)、 表情淡漠、R略快、眼窝凹陷、口唇干燥、腹膨隆、可见肠形、脐周有广泛轻压痛、无反跳痛、偶可闻及气过水声、膝反射。血清Na+ 129mmol/L、K+ 3.0 mmol/L, C02CP 24 mmol/L。 ECG：T波低平，有U波。,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,病例分析,24,初步诊断 1、急性肠梗阻：患者频繁呕吐、腹胀、肛门无排便排气，查体，腹膨隆、可见肠形、脐周有广泛轻压痛、无反跳痛、偶可闻及气过水声。入院后又呕吐一次约500ml。 2、低渗性中度脱水：患者口渴、尿少、乏力，查体，表情淡漠、眼窝凹陷、口唇干燥、血清Na+ 129mmol/L。 3、低K+血症： ECG：T波低平，有U波。 K+ 3.0 mmol/L、膝反射。,病例分析,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,25,缺水与缺钠病人的护理措施,（一）祛除病因： 应尽早去除病因，防止体液继续丢失。 （二）维持适当体液量 最安全的补液方式为口服法，必要时通过静脉输液补充。,学习内容,1、补液量的计算： 包括已经丧失体液量、继续丧失体液量和生理需要量三部分液体量。,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,26,（1）已经丧失液体量： 高渗性缺水和等渗性缺水病人按下表估计,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,27,依据缺钠程度可分为三度,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,28,第1日一般只补给估算量的1/2，第2日再酌情补给另外的1/2。 （2）继续丧失体液量：丢多少，补多少 （3）生理需要量：每日生理基础需要量 2、液体种类：缺多少，补多少 高渗性缺水以补充水分为主 低渗性缺水以补充钠盐为主 代谢性酸碱失衡，用碱性或酸性液体纠正,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,29,3、输液方法 先盐后糖：但高渗性缺水病人是先糖后盐 先晶后胶：晶体溶液改善血液浓缩状态，胶体溶液维持血浆胶体渗透压 先快后慢 交替输入 尿畅补钾 4、疗效观察：液体进出量、保持输液通畅、观察治疗反应,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,30,（三）维持皮肤和粘膜的完整性 1、保持清洁、干燥； 2、防止局部压疮发生； 3、清洁口腔及口腔护理。 （四）避免体位性低血压造成身体创伤 定期监测血压，改变体位的动作宜缓慢。 （五）摄取足够的营养 （六）为病人和家属提供心理支持 交流和沟通,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,31,患者，男，30岁，体重60kg，阵发性腹痛4h，伴有频繁呕吐、腹胀、肛门无排便排气、口渴、尿少、乏力。初诊：急性肠梗阻。 入院时查：PE：T 38，P 100次/分，BP 12.8/7.9kpa (98/60mmHg)、 表情淡漠、R略快、眼窝凹陷、口唇干燥、腹膨隆、可见肠形、脐周有广泛轻压痛、无反跳痛、偶可闻及气过水声、膝反射。血清Na+ 129mmol/L、K+ 3.0 mmol/L, C02CP 24mmol/L。 ECG：T波低平，有U波。 患者诊断为： 急性肠梗阻、低渗性中度脱水、低钾血症、代谢性酸中毒,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,病例分析,32,病例分析,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,补液计划 （一）第一天补液量=生理需要量+1/2累积损失量 1、生理需要量为 20002500ml （其中等渗盐溶液1000ml， 510%葡萄糖溶液1500 ml）,33,病例分析,2、累积损失量为： 失水量约为 5%60kg=3000 ml（补1/2为1500 ml） 失钠量为： 0.6g (中度0.50.75/kg) 60kg=36g 中度失钠:先补5%氯化钠200ml（含NaCL 10g） 余36g1/2-10g=8g（相当于900ml生理盐水） （80.9100900ml） 1500ml-200ml-900ml=400ml 累积损失量的1/2为：5%NaCL 200ml、0.9%NaCL 900ml、5%GS 400ml,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,34,注意事项： （1）先盐后糖。 （2）先晶后胶（如大出血者用鲜血、血浆、低右）。 （3）尿畅补钾 40ml/h 方可。 （4）先快后慢，液种交替；,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,病例分析,35,（二）第二天补液量 1、生理需要量 2500ml （其中等渗盐溶液1000ml， 510%葡萄糖溶液1500 ml） 2、余1/2已丧失量 1500ml（如果脱水已纠正可不补此项）。 3、10%氯化钾溶液 10ml（23）支。,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,病例分析,36,钾紊乱病人的护理,低钾血症 高钾血症,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,37,低 钾 血 症,病因：1、钾摄入不足； 2、钾丧失增加； 3、K+向细胞内转移。 特点：血清钾低于3.5mmol/L。,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,38,身体状况 1.神经-肌肉兴奋性降低的表现 肌无力最早表现，一般先出现四肢肌软弱无力,以后延及躯干及呼吸肌；可出现吞咽困难，甚至食物或饮水呛入呼吸道，累及呼吸肌时出现呼吸困难甚至窒息；严重者有腱反射减弱、消失或软瘫。 2.胃肠道症状 恶心、厌食，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱，腹胀，麻痹性肠梗阻及绞痛，便秘。,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,39,3.中枢神经抑制症状 意识混乱，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁。 4.循环系统表现 心肌受累主要为传导阻滞和节律异常。表现为：心跳变慢，心房节律障碍，心律不齐，严重者心跳停止。,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,40,5.代谢性碱中毒 血清钾过低时，K+从细胞内移出，与Na+和H+交换增加，即每移出3个K+，就有2个Na+和1个H+移入细胞，使细胞外液H+浓度下降；其次，肾远曲小管Na+ K+交换减少， Na+ H+交换增加，排H+增多，结果发生低钾性碱中毒，病人出现碱中毒的一些症状，但尿液呈酸性，故又称反常性酸性尿。 低钾性碱中毒的表现为头晕、呼吸变浅、面部及四肢肌肉抽动、手足抽搦、口周及手足麻木、有时可伴有软瘫。,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,41,（2）辅助检查 血液检查 血电解质：血清K+浓度低于3.5mmol/L。 心电图改变 缺钾时典型的心电图改变为：T波低平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。 3.心理及社会状况 4.治疗与效果：祛除病因纠正低钾血症。,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,42,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,43,护理诊断及目标 1、有受伤危险避免受伤 2、心输出量减少维持体液容积，提高血钾浓度 3、气体交换受损气体交换恢复正常 4、舒适的改变舒适程度增加 5、排尿异常排尿正常 6、营养失调：低于机体需要量摄取足够营养 7、活动无耐力活动耐力增加 8、便秘排便正常 9、知识缺乏病人了解相关知识,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,44,护理措施,1、祛除病因：应尽早去除病因，尽早恢复正常饮食。 2、预防具有高危险因素的病人发生低钾血症 3、及时补钾 4、建立适当且安全的活动模式 5、预防营养不良及防止便秘 6、观察心率及呼吸变化,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,45,低钾血症时的补钾原则,口服补钾：10%氯化钾溶液 静脉补钾：稀释后静脉滴注，禁止静脉推注。 补液速度不宜超过60-80滴/分 补钾量依血清钾水平 见尿补钾原则,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,46,高 钾 血 症,病因：1、进入机体的钾量过多； 2、钾排出障碍； 3、钾体内分布异常。 特点：血钾大于5.5mmol/L。 临床表现：神志淡漠、感觉异常、乏力、四肢软瘫、腹胀、腹泻。严重时可有循环障碍的表现，可有心动过缓和心律不齐的表现。心电图可表现为：早期T波高尖，QT间期延长，继而QRS波增宽，PR间期延长。,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,47,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,48,护理诊断及目标 1、心输出量减少恢复体液容积，降低血钾浓度 2、疲乏缓解 3、腹泻胃肠功能恢复，腹泻缓解 4、有受伤的危险预防受伤的发生 5、焦虑稳定情绪 6、活动无耐力活动耐力增加 7、知识缺乏病人了解相关知识,水、电解质、酸碱失衡病人的护理,学习内容,49,护理措施,（一）降低血清钾浓度 1.禁钾：立即停给一切带有钾的药物或溶液，避进食含钾量高的食物。 2.转钾（使钾离子暂时转入细胞内） 3.排钾 （二）对抗心律失常 可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是10%葡萄糖酸钙静脉注射。 （三）恢复正常的胃肠功能 （四）防治并发症,水、电解质、酸碱失