认知功能障碍康复评定

第十四章 认知功能评定,第一节 概述,认知功能,认知是指人在对客观事物的认识过程中对感觉输入信息的获取、编码、操作、提取和使用的过程。 这一过程包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程。 认知过程是高级脑功能活动。,信息处理理论,中枢神经系统处理信息包括3个步骤： 1.神经系统注册刺激事件； 2.中枢神经系统解释并组织原始的感觉传入信息； 3.系统把这个刺激和长期记忆中的经历进行比较，并将刺激与整体目标联系起来。,视觉注意到此花 大脑分析整合，通过脑中已有花的资料和概念的假设对比 在大脑中得出“百合花”的决定性反应。,认知功能由多个认知域组成,记忆 计算 时空间定向 结构能力 执行能力 语言理解和表达 应用等,认知功能与脑结构,左脑 言语感知 言语表达 语义 符号 计算 逻辑 继时性 线性 理性,右脑 空间知觉 形象操作 语调 绘画 人面 想象 同时性 面性 感性,认知功能与脑结构 Neuronal communication system,影响认知功能的因素,在评估患者的智能状态时，需考虑到几个因素： 患者的受教育程度以及语言的流利程度； 有无听觉和视觉的缺损,或表现为与痴呆相似的症状，如幻觉和视觉或妄想； 是否有抑郁症的表现及近期是否遭受精神刺激。,认知功能减退的常见表现,认知功能减退常见的主要表现为：认知速度减慢、反应时间延长、短时记忆容量减少。 如显著的记忆丧失、危险行为、在熟悉的地域走失、多疑交往能力差或情感缺失、睡眠障碍、自理困难等。 通过定向及短时记忆的简单评估可大体得知患者是否有认知损害。 一般来说，即刻回忆困难提示抑郁，延期回忆困难提示痴呆。 人到30岁时开始记忆力减退，到80岁时难以掌握新概念。老年人如对时间、地点、重要人物或熟人、病史等表达清楚为正常。,一、认知与认知障碍,认知 认知障碍,认识和知晓事物的总称是人类大脑所特有的高级脑功能，是人们为了适应环境的需要而获得和应用信息的能力，包括注意、知觉、思维和记忆的过程,脑受损伤导致大脑为解决问题而摄取、储存、重整和处理信息的基本功能出现的异常表现，包括注意障碍、记忆障碍、推理能力降低、判断力差及交流障碍等,认知障碍的主要表现形式,二、评定目的,1、了解患者认知功能是否存在异常，为制定康复计划提供依据。 2、在治疗过程中尽量减少由于认知障碍对肢体功能恢复的影响 3、及时发现认知障碍，及早治疗,三、评定的实施方法,1、筛查法：简易精神状态检查量表(MMSE量表) 2、特异性的检查法 3、成套测验法 4、功能检查法,简易精神状态检查量表（MMSE）,评定：共30分。划分痴呆标准：文盲17，小学程度20，中学（包括中专）程度22，大学（包括大专）程度23。,特异性检查法,失认症的评定 （1）单侧忽略,成套实验洛文思顿作业疗法用认知成套测验记录表,功能检查法,大量研究表明，认知功能障碍及其程度与日常生活活动能力状况密切相关，因此，通过直接观察患者从事日常生活活动的情况来评定相关认知功能障碍的程度。Arnadottir作业疗法-日常生活活动神经行为评定所采用的即是功能检查法,四、评定的注意事项,1、专业人员实施评定 2、环境优良 3、正确实施评定 4、正确分析评定结果,第二节 注意的评定,定义：,在指定时间内关注某种特定信息的能力。是心理活动指向一个符合当前活动需要的特定刺激，同时忽略或抑制无关刺激的能力，是对事物某种选择性反映,分为视觉注意、听觉注意,一、注意的特征,1、注意的广度 2、注意的紧张度 3、注意的持久性,是指在同一时间内，一个人所能清楚的把握注意对象的数量 （范围特征）,是指心理活动对一定对象的高度集中程度 （强度特征）,是指注意在某一对象上保持时间的长短 （时间特征）,一、注意的特征,4、注意的转移性 5、注意的分配性,是根据新任务要求，主动、及时将注意从一个任务转移到另一个对象,在进行2种或2种以上的活动时，能同时注意不同的对象,注意的特点及分类,注意本身不是一个独立的心理过程，它是伴随着感知、记忆、思维、想象等心理活动的一种心理状态。 注意分类 按有无预定目的分 无意注意 有意注意 按器官分 视觉注意 听觉注意,二、神经心理学基础,皮质区,丘 脑,脑 干,网状激活系统：脑干网状结构、丘脑、大脑皮质（前额叶）功能的整合，是维持注意的重要结构。 右额叶的损伤对注意的影响大于左额叶,三、注意障碍的特征,1、觉醒状态低下 2、注意范围缩小 3、保持注意障碍 4、选择注意障碍 5、转移注意障碍 6、分配注意障碍,三、注意常用的评定方法,1、视跟踪 2、形状辨认 3、划削测验 4、听认字母 5、听跟踪 6、声识认 7、连线测验 8、注意广度的检查 9、注意分配的检查 10、行为观察,第三节 记忆的评定,定义:,是过去经历过的事物在头脑中的反映，是以往曾经发生和经历的过的事物在大脑中留下的痕迹,运动记忆 前瞻性记忆,记忆和学习,触觉记忆 视觉空间记忆,听觉记忆 视觉物体识别,Limbic system,视觉空间记忆 视觉物体辨别,记忆功能定位,一、记忆的基本过程,1、识记 （memorizing） 2、保持 (retention) 3、回忆 （recall）,是记忆的第一个环节，人通过感知在脑中留下的痕迹识别并记住事物的过程,是记忆的第二个环节，是识记的事物在头脑中储存和巩固的过程,是记忆的第三个环节，是头脑中所保存事物提取的过程，有再现(reproduction)和再认(recognition)两种方式,一、记忆的基本过程,从信息加工的观点看，信息的识记、保持和回忆是信息的编码、储存和提取的过程,一、记忆的基本过程,输入信息,感觉记忆,遗忘,选择性注意,短时记忆,遗忘,成功编码,长时记忆,记忆加工的过程,未加 注意,未编码,二、记忆的神经学基础,（一）前额叶是参与记忆的重要结构,右半球的前额叶参与视-空间 信息的工作记忆 左半球的前额叶参与有关语 言的工作记忆,二、记忆的神经学基础,（二）陈述性记忆与边缘叶系统关系密切,乳头体,丘脑前核、背内侧核,杏仁体,海马旁回,海马,穹窿,二、记忆的神经学基础,（三）程序性记忆与基底核功能关系密切,纹状体损伤可以造成某些程 序性记忆障碍,三、记忆障碍的类型,1、瞬时记忆障碍 2、短时记忆障碍 3、长时记忆障碍,是人类记忆系统的第一阶段，瞬时记忆障碍表现为即刻记忆缺陷,短时记忆是保持1分钟以内的记忆。短时记忆障碍以保存过程异常和信息的储存时间缩短为主要表现,长时记忆是保持1分钟以上的记忆。长时记忆障碍储存的信息在提取时受阻而产生的回忆过程障碍,9/26/2019,二、常见认知障碍的表现及评定方法,记忆障碍 记忆的基本概念 记忆是指获得的信息 或经验在脑内储存和 提取的神经过程，是 有意义的追忆经历。 包含3个基本过程： 识记 - 巩固 - 提取,记忆障碍 记忆的分类 瞬时记忆：又称感觉记忆，持续数毫秒至12秒 短时记忆：又称工作记忆，持续1min以内 长时记忆：1min终生 近期记忆：数小时、数月内记忆 远期记忆：很长的长时记忆 程序性记忆：内隐性记忆，如条件反射、运动技巧 陈述性记忆：外显性记忆 情节性记忆：与事件整个过程相关信息的记忆 语义性记忆：知识、事实、概念、语言信息等 前瞻性记忆：将来任务的记忆 回溯性记忆：过去已经发生的事情或行为的记忆,记忆障碍 记忆障碍的临床表现 记忆减退 遗忘 错够 虚构 学习困难,记忆障碍 记忆障碍的评定 韦氏记忆量表Wechsler memory，WMS 是应用较广的成套记忆测验,也是神经心理测验之一。共有10项分测验，分测验AC-测长的时的记忆； DI-测短时记忆； J-测瞬时记忆； MQ-表示记忆的总水平。 本测验也有助于鉴别器质性和功能性记忆障碍。,韦氏记忆量表测试项目、内容和评分方法,9/26/2019,韦氏记忆量表测试项目、内容和评分方法,9/26/2019,记忆障碍 记忆障碍的评定 行为记忆量表 与以往临床上常用的记忆量表相比有其独到之处。它设立了一些与日常生活关系密切的项目。量表中包括12个分项目：记姓名、记被藏物、记约定、图片再认、即刻路径记忆、延迟路径记忆、信封、定向、日期、照片再认、即刻故事记忆、延迟故事记忆。,9/26/2019,记忆障碍 记忆障碍的评定 临床记忆量表： 临床记忆量表适用于成人。测试内容包括指向记忆、联想、学习、图像、自由回忆、无意义图形再认、人像特点回忆。 测验目的： 1）衡量人的记忆等级水平； 2）鉴别不同类型的记忆障碍如词语记忆障碍或视觉记忆障碍,三、记忆障碍的常用评定方法,（一）韦氏记忆量表 1、内容及使用方法 （1）长时记忆 （2）短时记忆 （3）长时记忆,个人经历、时间空间记忆、数字顺序关系,视觉再生、视觉再认、图片回忆、联想学习、触摸测验、理解记忆,顺背和倒背数字,三、记忆障碍的常用评定方法,2、结果分析 记忆障碍的等级,第四节 知觉障碍的评定,知觉：,是人脑将作用于感觉器官的事物的各种属性综合起来以整体的形式进行反映,知觉障碍,是在感觉传导系统正常的情况下，大脑皮质的特定区域对感觉刺激的解释和整合障碍,知觉障碍的分类,1、躯体构图障碍（单侧忽略） 2、空间关系障碍 3、失认症 4、失用症,一、单侧忽略,（一）定义,不能整合和利用来自身体或环境的一侧知觉，对自身的一半不能感知,一、单侧忽略,（二）发生机制 1、注意损伤学说 2、内表现学说,右脑：注意左+右 左脑：注意右 右脑损伤出现左侧忽略 左脑损伤不出现,56,偏侧忽略症（unilateral neglect）,根据受损的通道（modality）可划分为感觉性忽略症、运动性忽略症、表征性忽略症。 感觉性忽略症（sensory neglect）是指患者不能意识到脑损伤病灶对侧身体的或对侧空间的感觉刺激，又可进一步分为视觉忽略、听觉忽略和触觉（躯体感觉）忽略症，也被称为“输入性忽略症” 。,57,运动性忽略症（motor neglect）是指患者不能对病灶对侧的事物或刺激产生（正常的）运动，即使患者可能意识到该刺激的存在。此运动执行障碍不能被初级运动障碍或肌肉无力来解释。,58,运动性忽略症还可表现为运动幅度下降（hypometria）、运动启动延迟（hypokinesia）以及运动执行时的异常缓慢（bradykinesia）。 这些障碍可体现在受累侧空间内的运动，也可体现在朝向受累侧空间方向的运动，即偏侧空间性或偏侧方向性运动异常。运动性忽略症也被称为“输出性忽略症”。,59,表征性忽略症（representational neglect）是指患者忽略脑损伤病灶对侧的内在心理图像，例如患者在想象自己熟悉的街道两旁的建筑时常忽略病灶对侧的场景。,60,一、单侧忽略,（三）损伤定位,右脑顶下小叶和颞叶的上部是引起左侧单侧忽略的重要损伤部位,一、单侧忽略,（四）评定,二等分试验 删除试验 绘图试验 阅读试验,63,64,65,66,67,68,70,71,72,一、单侧忽略,（五）与偏盲的鉴别,1、视野检查 2、代偿动作检查,二、失认症,是由于大脑功能损伤引起的非因感觉缺陷、智力减退、意识不清引起的面对以往熟悉的事物不能以相应的感官加以识别的症状,（一）视觉失认,是指患者无法识别视觉刺激的意义，即使在能看见的情况下，患者对所见的颜色、物体、图形等不能分辨其名称和作用,（一）视觉失认,损伤定位：,左右大脑半球视觉中枢周围的视觉联合区皮质或连接视觉联合区与脑内其他部位的传导束受损,1、物体失认,（1）表现：是指视力和视野正常，患者不能通过用眼睛来识别常用物体，而可以通过其他感官就辨识。 （2）损伤定位：双侧枕叶或颞叶皮质下部,1、物体失认,（3）评定：,物品命名、物品特征描述和模仿应用、复制图画、触摸命名,2、面容失认,（1）表现： （2）损伤定位： （3）评定：,脑损伤后不能识别以往熟悉的面孔,双侧枕-颞叶的损伤,面部特征描述、面部识别和命名、其他特征识别,80,巴林氏综合征（Balints syndrome）,Blint于1909年报道了一例双侧半球中风后导致的慢性视知觉缺陷和眼-手协调障碍患者。 两侧顶叶损伤引起，典型症状包括： 视觉性共济失调，optic ataxia：无法准确地拿取物品。 眼失用，ocular apraxia：无法启动眼部的扫视运动。 同时性失认，simultanagnosia：无法同时觉察在相同地方超过一个的物品。,81,巴林氏综合征（Balints syndrome）,82,视觉性共济失调 Optic ataxia,由于顶叶在枕叶和额叶之间的“战略性”位置，决定着它负责把视觉目标信息转换到运动指令 。OA被认为是源自视觉输入和运动输出的联接中断（disconnection）。,83,84,眼失用 ocular apraxia,Blints患者启动随意性的扫视困难，尽管眼睛运动并不受限制，也被称为“精神性注视麻痹”、 “注视痉挛”、“粘性注视”，这种注视缺陷的机制与空间注意不良有关。无法从对一个物体的注视解脱出来而注视另一个物体。,85,眼失用 ocular apraxia,86,眼失用 ocular apraxia,缺乏自主的扫视能力，使我们无法获得位置变化着（肢体或目标）的物体的准确信息（位置和属性），从而影响我们采用适宜的力量和恰当的速度、准确而又平稳地产生作用于靶目标的动作，即影响着运动控制。,87,同时性失认 simultanagnosia,在同一时间内不能够感知超过一个的事物，无论尺寸大小。尽管可以感知单个的事物，但无法理解整体场景。,88,89,同时性失认，simultanagnosia,是否有运动控制障碍？,90,视空间知觉障碍 -Pusher综合征,Pusher综合征(Pusher syndrome)也被称为 “倾斜综合征”、“倾倒综合征”、“中线偏移征”、“推者症候群”、“撑推综合征”。 是指一些脑卒中偏瘫患者向偏瘫侧倾斜或努力地（用非受累上肢）推向偏瘫侧,并抵抗使躯干向身体中线、向非瘫痪侧的校正。对这种不稳定不加以代偿。 这种平衡性运动控制障碍在脑血管病患者发生率是5%-23%。,91,Pusher综合征,患者错误地感知身体在空间中的方向，认为朝向患侧18度左右才是正直的。这可能是对来自对侧躯干或骨盆信号的“重力感受性忽视”。,92,Pusher综合征,多由后外侧丘脑损伤所致，右侧居多。后外侧丘脑是连接前庭传导纤维的结构，并向大脑皮质中继。后外侧丘脑损伤则导致前庭-皮质通路中断，位置感觉无法由前庭传到大脑皮质，或传导时出现差错，患者无法控制自己处于一个直立的姿势。,93,Pusher综合征,左,右,94,Pusher综合征,患者使用视觉信息来矫正身体的姿势能力仍然保留，可以利用视觉线索（镜子）和认知策略（语言提示、体验）作为其康复的手段。,（二）触觉失认,（1）表现： （2）损伤定位： （3）评定：,不