水电解质紊乱及护理.ppt

水电解质平衡及护理,呼吸内科 赵翠翠,体液主要成分 是水和电解质 含量 因年龄、性别、肥胖程度而不同 组成 占体重 细胞内液（男 40% 、女35%） 细胞外液20% 组织间液15% 、血浆5%、 电解质组成 细胞外液 Na+ 、Cl - 、HCO3- 、蛋白质 细胞内液 K+、Mg2+ 、 HPO3-、蛋白质,体液组成及分布,体液分布示意图,晶体渗透压和胶体渗透压,渗透压是溶液中电解质及非电解质物质对水的吸引力。 渗透压以毫渗分子量升（mOsmL）计算。 BOP的正常范围是280320mOsm/L。 BOP320mOsm/L为高渗， BOP 280mOsm/L为低渗。,体液平衡和调节,主要依赖神经内分泌系统和肾调节,体内缺水,水分 细胞外液渗透压 下丘脑-垂体-抗利尿激素系统 口渴感 抗利尿激素 饮水 肾小管对水的重吸收尿量 渴感的作用 抗利尿激素的作用,水分 细胞外液渗透压 下丘脑-垂体-抗利尿激素系统 口渴中枢抑制 抗利尿激素 饮水 肾小管对水的重吸收 尿量,醛固酮的作用(排钾保钠) 细胞外液（尤其循环血量） 肾素 血管紧张素 血管紧张素 肾上腺皮质醛固酮的分泌 远曲小管和集合管排钾保钠 肾小管对水的重吸收 尿量 循环血量,下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统 恢复和维持体液的正常渗透压 肾素血管紧张素醛固酮系统 恢复和维持血容量,水和钠代谢紊乱,-等渗性缺水 -低渗性缺水 -高渗性缺水,水和钠的代谢紊乱由于引起原因不同，存在比例上的差异，钠既可按比例丧失，也可失水少于失钠或多于失钠。体内钠的含量主要在细胞外，正常血钠浓度为135150mmolL。,兼有失水及失Na+。临床上存在低渗失水、高渗失水的特点。 好发于缺盐性失水而纠正不及时者，除丢失等张液（胃肠液）或低张液（汗、唾液）而失盐及失水外，且不断由肾、肺及皮肤的失水。 因此，一般失水多于失Na+，患者不仅有细胞外液缺失而导致血容量下降的症状，多还伴有口渴、尿少等脱水的临床表现。,肾脏疾病：ADH分泌不足 丧失低渗液 水摄取不足,早期：口渴/尿少/皮肤/眼凹陷 发展：脑脱水（烦躁、激动、幻觉、昏迷）；休克,血液浓缩 高钠高渗 150mmol/L,补水和低渗盐水 补水量根据缺水的程度补给，每丧失体重的1%补液400-500ml,计算所得的补水量一般分两天补给，治疗一天后酌情调整第二天的量。 还应加上每天正常需要量2000ml 补2份5%葡萄糖与1份0.9%盐水 先补5%葡萄糖,60KG60%（60kg60 140/150) =36kg-33.6kg =2.4kg (2400ml),需补液量=患者体重Kg60（患者Kg60 ）,正常血清Na+ 患者血清Na+,例如：患者原有体重60kg，失水后血Na+为150mmolL ，需要补充液体量？,肾脏疾病：皮质功能不全 烧伤：大量丢失 + 补低渗液,早期：尿量增多；往后：尿量减少 危害：脑水肿 (意识障碍、抽搐发热） 休克,血液浓缩 低钠血症 130 mmol/L,是否补高渗盐水 ？中重度缺钠可给适量高渗盐水，如5%NaCl 200300ml 补钠盐（g） =（142 - 实际值） 体重0.6 / 17 注：当天补1 /2 ，外加生理需要量 （1-2mmol/kg） 先补0.9%盐水,低渗性脱水的程度,缺钠程度分为三度： 轻度缺钠：血清钠为135mmolL左右 ，乏力、头晕，口渴不明显。 中度缺钠：血清钠为130mmolL左右 ，除上述表现外，恶心呕吐，外周循环障碍 重度缺钠：120mmol/L，意识障碍进行性加重，抽搐痉挛、腱反射，休克 (诊断要点) 病史+实验室检查（尿比重、尿Na+ 、血Na+等）,烧伤早期体液渗出 急性腹膜炎、肠梗阻等 大量呕吐,早期：尿少、无口渴 发展：心率快、恶心呕吐 晚期：休克、意识障碍,血液和尿 浓缩,1、当体液丢失达体重的5%，患者会出现血压下降和脉搏细速等血容量不足的表现；补液量按60公斤体重计算约3000ml左右，2、表现不明显的可给上诉用量的1/2-2/3,约为1500到2000ml. 平衡盐溶液：1.25%碳酸氢钠和等渗盐水之比为1:2的混合液；,细胞内外液中主要电解质含量,脱水体液容量变动示意图,细胞外液高渗 主要是细胞外液脱水 细胞外、内液均减少,水中毒,又称稀释性低血钠，系指机体的摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。较少发生。 常见原因： 肾衰竭，不能有效排出多余水分。 因休克、心功能不全等原因引起ADH分泌过多。 大量摄人不含电解质的液体或静脉补充水分过多。,水中毒,临床表现 急性水中毒：起病急；因脑细胞肿胀和脑组织水肿可造成颅内压增高，引起神经、精神症状，如：头痛、躁动、谵妄、惊厥甚至昏迷，严重者可发生脑疝，并出现相应的症状 慢性水中毒：在原发病的基础上逐渐呈现体重增加、软弱无力、呕吐、嗜睡、泪液和涎液增多等现象；一般无凹陷性水肿。 处理原则 限制或停止水分摄入。严重者输注高渗盐水。,处理原则 1. 积极处理原发病 2. 补含钠液，恢复细胞外液容量和渗透压 （1）轻度或中度缺钠：按临床缺钠程度来补给 （常用5%GNS） （2）重度缺钠者：首先补充血容量（一般可用 等渗盐水、右旋糖酐等）再静脉输注高渗盐 水纠正低血钠，恢复渗透压 补钠量(mmolL)=正常血钠值(mmolL)一测得血钠值(mmolL)体重(kg)O6(女性为O5)。,护理措施,去除病因、减少体液的丢失。 维持适当的体液量,实施液体疗法。 严格遵循定量、定性和定时的原则 定量：包括生理需要量、巳丧失量和继续丧失量。 生 理 需 要 量： 成人：给水量 2000-2500ml/日 给盐量 Nacl 6-10g/日 给钾量 Kcl 3-4g/日,生理需水量简易计算方法：,A（kg）mlB（kg）mlC（kg）ml A（第一个kg） B（第二个kg） C（其余体重kg） 例：52kg病人，生理需水量为： 10 100+10 50+32 20=2140ml,已丧失量：指在制定补液计划前已经丢失的体液量，可按脱水程度补充。 轻度脱水需补充的液体量为体重的24 中度为46 重度为6以上 继续丧失量（额外丧失量）： A外在性丧失：胃肠道 B内在性丧失： 腹/胸腔积液、胃肠道内积液等 发热、出汗、气管切开,第1天补液量生理需要量已经丧失量 第2天补液量生理需要量已经丧失量（酌情调整）前1天继续损失量 第3天只需补给生理需要量前1天继续损失量 输液方法 先盐后糖 先晶后胶 先快后慢 液种交替 尿畅补钾:补钾的注意点，尿量30ml/h 每输晶体液3000ml,补胶体液500ml,补液原则 定量：包括生理需要量、已丧失量、继续丧失量。 定性：补液性质取决于失衡类型。 等渗平衡盐液、等渗盐水； 定时：原则先快后慢，一半前8h输完，另一半在16h均匀输入。但取决于脱水的量、速度和病人心肺等。,继续损失量的计算,体温每升高1摄氏度，需水量增加3-5ml/kg.日 大汗湿透一身衣裤需1000ml水 气管切开患者是正常呼吸失水的23倍，约500700ml,谢谢!,因高张盐水可使细胞内液大量向细胞外转移，急骤增加血容量，可诱发心力衰竭，因此输入速度不宜过多过快（3%盐水100ml可抽出细胞内水分约350ml）,举例说明低渗性脱水补钠盐的计算方法,60