最终版难治性痛风.ppt

,难治性痛风,内分泌科 陈伟坤,病例,男性，39岁，痛风病史10多年，再发1周入院。 痛风反复发作，多关节肿痛、畸形 全身多发痛风石：双手、双足 合并其他慢性疾病：慢性肾功能不全、高血压、胃溃疡、中度贫血、骨质疏松 目前治疗方案：别醇100mg tid ，但尿酸仍很高，840umom/L，肌酐175umom/L 诊断：难治性痛风,目录,2. 3.,2015ACR/ EULAR痛风分类标准,MSU,2015ACR/ EULAR痛风分类标准,40 mg/L(0.24 mmol/L),-4 2,60-80 mg/L(0.36-0.48 mmol/L) 80-100 mg/L(0.48-0.60 mmol/L) 100 mg/L(0.60 mmol/L),3,4,MSU,-2, ,4 4,Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1789-98.,难治性痛风的定义,ACR, ,6mg/dl,2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout Curr Opin Rheumatol. 2008 Mar;20(2):198-202,难治性痛风的流行病学, ,meta,Liu R, et al. Biomed Res Int. 2015;2015:762820.,目录,2.,3.,难治性痛风的形成原因, ,Curr Opin Rheumatol. 2008 Mar;20(2):198-202,我国痛风达标现状低下及其原因,45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5%,40%,38%,12%,2.7%,达标率 维持6个月 痛风治疗率,10%,担 心 长 期 用 药 的 副 作 用,降 尿 酸 中 诱 发 急 性 发 作,不 能 坚 持 长 期 用 药,20%,疼 痛 未 频 繁 发 作,70%,0%,20%,40%,60%,80%,0%,难治性痛风的临床表现很重, ,In: 68th Annual Meeting of the American College of Rheumatology; 1621 October 2004; San Antonio, Ann,Rheum Dis 2006; 65:272 Ann Rheum Dis 2006; 65:271,目录,2.,3.,难治性痛风治疗的四个关键点, ,改善生活方式中的禁忌, , ,改善生活方式中的鼓励, ,2000ml/d,pH, ,樱桃具有降尿酸和抗炎作用, ,吃樱桃3h后血NO浓度(关节炎损害中发 挥作用)和CRP明显降低,(202 13)(350 33)mmol/mmol,P 0.01,anthocyanins, ,(183 15)(214 13) mmol/L (P ,0.05),NO,TNF,J Nutr. 2003,133(6):1826-9.,难治性痛风治疗的四个关键点, ,抗炎镇痛药物的分类,IL-1,NSAIDs,Lancet 2016; 388: 203952,抗炎镇痛药物的使用目的和原则, , , IL-1,Lancet 2016; 388: 203952,Richette P, et al. Ann Rheum Dis 2016 Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1447-61.,镇痛药物间的联合使用, ,X,X, ,NSAIDs, ,Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1447-61.,秋水仙碱的用法推荐,mg,mg mg,mg,mg,0.5mg，每日3次，连续 用药至到痛风完全缓解,首剂1.0mg，1h后再用0.5mg； 12h后0.5mg，13次/d,mg,0.5mg,0.5mg qd/bid 至少6 个月,qd/bid,0.51.0mg/d, 体检没有痛风石的患者，在达到尿 酸目标值后3个月以前有痛,疗程,连续使用6-12个月,36个月, 风石的患者，体检痛风石消失，并 达到尿酸目标值后6个月,Richette P, et al. Ann Rheum Dis 2016 Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1447-61.,小剂量秋水仙碱治疗痛风急性发作同样有效,小剂量秋水仙碱比大剂量更安全, ,肾功能不全者，应如何使用秋水仙碱？,eGFR,mlmin-11.73m-2,eGFR：3559,eGFR：1034 0.5 mg,eGFR：10,0.5 mg,Richette P, et al. Ann Rheum Dis 2016 Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1447-61,Lancet 2016; 388: 203952.,N SAIDs的用法推荐,COX-2,COX-2,NSAIDs,FDA/EMA,NSAIDs,NSAIDs,NSAIDs,NSAIDs,Richette P, et al. Ann Rheum Dis 2016 Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1447-61,Lancet 2016; 388: 203952.,NSAIDs与秋水仙碱均为一线用药,常用NSAIDs的分类和用量,糖皮质激素的用法推荐,NSAIDs,0.5mg/kg/d 0.5mg/kg/d,3035mg/d,2012ACR,NSAIDs 10mg/d,Richette P, et al. Ann Rheum Dis 2016 Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1447-61 Lancet 2016; 388: 203952.,1L-1受体抑制剂,难治性痛风治疗的四个关键点, ,降尿酸治疗的目标：长期控制血尿酸水平,“ 持续达标” 治疗标准及益处,4 mg/dl, ,N Engl J Med,2005, 353: 2540,N Engl J Med,2005, 353: 2540 J Rheumatol,2001, 28:577,Nephron,2000, 856: 287 Am J Kidney Dis,2006, 47:51,临床常用降尿酸药物的分类,pegloticase rasburicas,(,),(,),Lancet 2016; 388: 203952,常用降尿酸药物的比较,CFDA,GOT GPT,4.6%6.6%,Febuxostat in the treatment of gout 5-yr findings of the FOCUS efficacy and safety study. A benefit-risk assessment of benzbromarone in the treatment of gou,高剂量别嘌醇比低剂量更有效,300mg/d,6mg/dl) 300umol/l,RCT,CCr50 ml/min,300mg/d,100 mg/d,26%(8/31) 52% (13/25) (p =0.049),78% (21/27 vs 18/23 p =1.00),300mg/d,N Engl J Med 2005; 353:24502461 Ann Rheum Dis. 2009,68(6):892-7 Clin Rheumatol 2000; 19:2125.,不敢加量的原因：别嘌醇超敏反应综合征？, HLA-B*5801, ,Am J Med, 1984,76(1): 4756 Arthritis Rheum,2011,63(10 suppl):S1012,中国痛风人群HLA-B*5801突阳性率,HLA-B*5801,(OR=3.94) 10.5% HLA-B*5801 10.50%,PCR,381,HLA-B*5801,20% 12.6% 1.6% 1.2%,非布司他的降尿酸机制, ,(XO),(XO),XO,XO,(,/,),XO-,Ther Adv Musculoskel Dis 2016, Vol. 8(4) 145159,.,.,.2016,常用降尿酸药物的分类与作用机制,Pegloticase,普瑞凯希（Pegloticase）的临床应用, ,8mg (4-12mg),Arthritis Res Ther, 2009, 11(4): 236 Arthritis Rheum. 2008;58(Suppl 9):S176,降尿酸药物治疗的联合使用,200600mg/d 100