呼吸道病毒检测在儿科临床中的应用.ppt

呼吸道病毒抗原检测 在儿科临床中的应用,孝感市中心医院 李正,主要内容,儿童社区获得性肺炎CAP基础知识 儿童CAP病毒病原学常见诊断方法 七项呼吸道病毒抗原检测的回顾性分析 临床微生物标本的选择和采集 病例分析,社区获得性肺炎（CAP）概述,流行病学：美国感染性疾病中居首位，年发病400万，住院100万，平均病死率12%，重症CAP病死率达20%-50%，美国第三大死因；WHO统计每年2,000,000五岁以下的儿童死于肺炎，第二大死因，仅次于心血管疾病；中国第五大死因，5岁以下婴幼儿死亡的首因，每年的死亡率占总人口死亡率的7%1-2,1 Williams, B. G., E. Gouws, et al. Lancet Infectious Diseases. 2002 2中国医师协会急诊分会2015年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南 3 Ruuskanen, O; Lahti, E, Jennings, et al. Lancet. 2011 4中华医学会儿科分会儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订),病原学：常见病原包括病毒、细菌、支原体、衣原体等，幼儿超过50%CAP由病毒引起，儿童有45%的病毒与细菌的混合感染，而成人中为15%3-4。,社区获得性肺炎CAP病原学,病毒病原：通常引起急性呼吸道感染，感染率儿童随年龄增长而下降，常见包括呼吸道合胞病毒（首位）、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、鼻病毒，其他还包括EB病毒、人偏肺病毒、巨细胞病毒等。,细菌病原：肺炎链球菌（首位）、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌属、结核分枝杆菌等,非典型病原：肺炎支原体（常见于学龄期），肺炎衣原体（学龄期和青少年），嗜肺军团菌（重症CAP）,不同年龄儿童CAP病原特征,不同年龄儿童CAP病原特征,不同年龄儿童CAP病原特征,病原学检查的主要任务,研究感染性疾病的病原体特征 提供快速、准确的病原学诊断 指导临床合理使用抗生素，提出合理用药建议 对医院感染及疾病的大规模传染进行监控,如何诊断？,常见呼吸道病毒的实验室诊断,流感诊疗指南指出：病毒的抗原和核酸检测可以用于早期诊断1 ； 抗体检测可以用于回顾性调查，但对病例的早期诊断意义不大1 单一血清标本的流感血清学试验数据不可信 2。 配对的急性和恢复期血清标本用于测定抗体滴度，适用于回顾性诊断和科研目的2 。,1 中国卫生部颁布的流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版） 2 Harper SA, Bradley JS, Englund JA, et al. Clin Infect Dis. 2009 Apr 15;48(8):1003-32.,我国指南推荐的病毒抗原检测方法,参考文献：中华医学会儿科分会儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订),抗原检测与血清学检测的本质区别,抗原检出时间最早！,抗原检测优势,1、早期诊断,病毒治疗针对性强：不同的病毒用药不同 病毒治疗有时效性： 越早用药效果越佳 避免抗生素的不合理使用（细菌耐药性问题）,2、抗原检测可极大程度避免漏诊及误诊,漏诊,误诊,阳性：呈现果绿色,阴性：无绿色，只呈现背景色,七项呼吸道病毒抗原检测试剂 （D3 Ultra DFA） 实验原理：直接免疫荧光法DFA 检测项目：甲、乙型流感病毒，呼吸道合胞病毒，腺病毒和副流感病毒1、2和3型 样本类型：鼻咽拭子、鼻腔灌洗液等 一步法染色，快速、灵敏，整个操作2小时内完成,CAP常见呼吸道病毒抗原检测,呼吸道病毒抗原检测原理,甲型流感病毒,乙型流感病毒,甲型流感病毒,乙型流感病毒,甲型流感病毒,呼吸道合胞病毒,腺病毒,副流感病毒1型,副流感病毒2型,副流感病毒3型,检验的特异性: 用D3 Ultra DFA 呼吸道病毒筛查和鉴定试剂对多种细胞和微生物进行交叉反应测试。对64种病毒、18种细胞、19种细菌均没有交叉反应。 检验的灵敏度也被评估过用以确定检测的最低限。荧光单抗平均能检测出病毒的最低浓度约为1.0 PFU。,灵敏度&特异性,Pollock NR, Duong S, Cheng A, et al. Ruling out novel H1N1 influenza virus infection with direct fluorescent antigen testing. Clin Infect Dis. 2009 Sep 15;49(6):e66-8.,在这篇报道中，作者的结论是：通过采集高质量的标本（单孔样本中的柱状上皮细胞数达60个以上），从而使检测的灵敏度和特异性均接近PCR，因此DFA试剂能非常有效地对甲型流感病毒进行排查检测。,The DFA was calculated to have a sensitivity of 93% (95% confidence interval CI, 8%), specificity of 97% (95% CI, 4%), negative predictive value 96% (95% CI, 5%), and positive predictive value of 95% (95% CI, 7%) relative to PCR.,临床验证1：与PCR相比,DFA、ELISA和IFA检测结果的阳性率分别为67.6 、57.5 和39.6 。 ELISA和IFA与DFA检测结果符合率分别为21.7 和31.4 。 ELISA和IFA与DFA检出病毒相符的患儿采血时发病天数平均值从高到低依次分别为ADV(12.0 d)、PIV2(9.6 d)、IFV(9.5 d)、RSV(5.3 d)和PIV3(15.0 d)、ADV(9.2 d)、RSV(7.4 d)。,临床验证2：与血清学检测相比,呼吸道病毒抗原检测的回顾性分析,2017年我院儿童呼吸道病毒感染流行病趋势,DFA用于对不同呼吸道感染的早期诊断,南平市一七项呼吸道病毒抗原检测的回顾性分析,南平市一七项呼吸道病毒抗原检测的回顾性分析,正确的取样对实验成功至关重要！,临床微生物标本的选择和采集,参考文献：中华医学会儿科分会儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订),中国某三甲医院数据：使用抗菌药物治疗的病人中，病原学标本送检率为49.25，送检率最高的是儿科97.00，最低是五官科6.67；病原学送检时机不合理占27.26；采样操作合格率34.78；临床医护人员对微生物标本采集和运送存在不同程度的认知缺陷，对病原学检查结果满意度为68.18。,送检率低,结果 阳性率低,取材 有缺陷,过早 经验用药,吴晓英,宋敏,郭满书等.临床病原学送检现况调查及管理对策J.中华医院感染学杂志,2012,22(20):4586-4588.,临床微生物标本的选择和采集,合格标本：单孔样本中的柱状上皮细胞数达20个以上 采样部位：鼻咽部 耗 材：鼻咽拭子（专利进口呢绒植绒拭子）,正确拭子采样手法：无创！安全！,有关取样Q&A,Q：取样是否会给婴幼儿带来伤害？ A：不会，鼻咽拭子取样刷取的是鼻咽部柱状上皮细胞，无创，无交叉感染；另外采用的拭子为特制，绒毛十分柔软，绝不会伤害孩子的鼻腔上皮。 Q：可否采用咽拭子？ A：咽部主要是鳞状上皮细胞，咽拭子样本的阳性率约为鼻咽拭子的一半*，为了更好的检测，建议使用鼻咽拭子。 Evaluation of the Quidel QuickVue Test for Detection Influenza A and B Viruses in the Pediatric Emergency Medicine Setting by Use of Three Specimen Collection Methods，Journal of Clinical Microbiology,July 2006,病例分析,女，1岁10月 咳嗽1周，发热4天 查体：T40.6，HR124次/分，RR 32次/分 W：13.55Kg ，SpO293% 神志清，反应可，两侧颊部皮肤可见散在红色皮疹，压之褪色。皮肤弹性好，口唇红润。咽红，未见发绀或吸凹，双肺呼吸音粗，未及干湿罗音， 颜面、口唇紫绀，右肺呼吸音略低；心音有力。 2017-01-02（我院）血常规WBC5.33109/L ，RBC4.721012/L ，N 48.7，L40.4， HB119g/L，Plt232109/L。 2017-01-04（我院）血常规WBC5.28109/L ，RBC4.561012/L ，N 41.3，L51.5， HB117g/L，Plt245109/L，CRP7.1mg/L 血气分析 乳酸：1.16(mmol/L)，氧饱和度：91.0(%)，二氧化碳分压：32.00(mmHg)，pH：7.35，氧分压：65.00(mmHg)。,病例分析1,胸部X线检测,2017-01-10 肺部CT：右侧胸腔积液伴右肺下叶部分肺不张，右肺下叶炎症，双侧支气管炎症改变,实验室检查,2017-01-04，血细胞分析(五分类)(样本:血液)：白细胞数3.82X109/L ，中性粒细胞#1.83X109/L，中性粒细胞%.48.20%，淋巴细胞%.44.20%，红细胞. 4.14X1012/L，血红蛋白.106.0g/L，血小板总数 212X109/L；异常白细胞形态检查(样本:血液)：淋巴细胞%.44.2.00%，单核细胞%.7.80%，中性粒细胞%.48.2.00% ；C-反应蛋白 6.5mg/L；降钙素原检测(化学发光法)0.509ng/ml； 2017-01-04，小儿生化常规(样本:血液)：间接胆红素 4.10umol/L，尿素 4.20mmol/L，血糖 6.42mmol/L，白蛋白 35.40g/L，总蛋白 54.10g/L，总胆红素 5.60umol/L，直接胆红素1.5umol/L，肌酐28.80umol/L，天冬氨酸氨基转移酶 63.6U/L，丙氨酸氨基转移酶19.5U/L，肌酸激酶113.0U/L，乳酸脱氢酶524.00U/L 2017-01-04，免疫球蛋白组套(样本:血液)：免疫球蛋白A 1.15g/L，免疫球蛋白E 35.85IU/mL，免疫球蛋白G 3.71g/L，免疫球蛋白M 0.78g/L； 2017-01-04，电解质(样本:血液)：钾 3.39mmol/L，钠 134.00mmol/L，氯 99.00mmol/L； 2017-01-04，红细胞沉降率测定(ESR)(样本:血液)：血沉（魏氏法）33.0MM/H； 2017-01-04，2017-01-05，血清铁蛋白测定(样本:血液)：铁蛋白 186.00ug/L； 2017-01-04，呼吸道七联：抗原直接免疫荧光法(DIF)：腺病毒（+） 2017-01-05，肺炎支原体血清学试验(样本:血液)：肺炎支原体抗体检测 阴性；,诊断,支气管肺炎（重症）（腺病毒肺炎） 患儿“咳嗽1周，发热4天“入院 入院查体咽红，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音低 实验室检查:腺病毒（+） 胸片示右下肺可见斑片状密度影,腺病毒肺炎,多见于2岁以下婴幼儿 发病有一定季节性，表现为持续高热，肺炎链球菌性肺炎等严重细菌感染不同的是，多伴有喘鸣，以精神萎靡、面色不佳、肺部密集湿哕音为突出表现 典型的胸部影像学表现为大片肺实变。,CAP严重度评估,治疗,单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征B 但必须注意细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染的可能性c 病毒性CAP的支持疗法、对症疗法和加强护理等仍居重要地位,参考文献：中华医学会儿科分会儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订),病例分析2,男，10月 咳嗽2天，呼吸困难半天 T 39，P 180bpm，R 70-80bpm，Bp 90/65mmHg，SpO270% 烦躁不安，颜面、口唇紫绀，左肺呼吸音低；心音有力。,病原及针对性治疗,感染指标：WBC、CRP、PCT正常 咽拭子呼吸道病原：InF-A(+) 诊断： 流感 塑形性支气管炎 治疗