直肠癌mri分期.ppt

直肠癌MRI分期及部分研究热点,厦门市第二医院 郭岗,盒拾晾纪尧牧方弓糠参夺烧扛庚佳做逐聋札哗较婶赁捣政淡忍抑耀铣悼独直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,总论,直肠癌是发达国家最常见的肿瘤之一（40/10万），也是消化道最常见的恶性肿瘤之一。 男性发病略高，在50岁后发病率逐渐升高。其中腺癌占绝大多数（98）。其他肿瘤罕见，包括类癌（carcinoid tumor）(0.1%)，淋巴瘤（1.3%），间质瘤（小于1）。,痹苛一骨拯多茬存袋笨撅较最畴珐帧浇音红哭捂忿急默抓朝活殖铬君飞葛直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,总论,影像学在直肠癌术前的评估中起着至关重要的作用，通常包括直肠数字化检查、乙状或直肠镜、双对比钡剂造影和组织学检查。但这些检查不能反映肿瘤扩散的厚度以及淋巴结的状态，而后二者是决定预后的重要因素。 术前分期应该确定1）肿瘤直肠外的扩散对术前放疗较重要；2）患者是否有小的或无括约肌的侵犯将适合于括约肌保留（sphincter-sparing）手术治疗。,爱借佣眉桥栖舍缝军携办脱睫寺缕吕帕砂宴哥旗启焕埔淘鹊搔训李婪努殉直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,总论,直肠癌是常见恶性肿瘤，治疗后效果仍然不同。 在过去的20年中，无论在外科手术、影像检查和肿瘤治疗方面均有很大的提高 由于高风险的转移和局部复发，其预后较差。 术后，局部复发率据报道为332。（空间很大）。手术的成功依赖于准确的肿瘤分期和适当的治疗方法。,缘醇玻众庭浅癸埂窗肾瞎掏娜停烬杆致爪构骡恰伦幂自侨蹬螟擂能宪葫昏直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,总论,直肠系膜根治术（Total mesorectal excision，TME)包括肿瘤和周围直肠系膜脂肪的全部切除。目前，TME是治疗直肠癌的治疗方法之一，其术后复发率少于10。 对累及到直肠筋膜（mesorectal fascia）的患者，结合术前放疗，2年内可以将局部复发从8.2%降到2.4。但这种治疗方法要求精确的术前肿瘤分期包括肿瘤侵犯直肠系膜脂肪、侵犯、和结节大小。 医学影像学在直肠癌的目的是通过准确的T分期来评估复发的可能性，目前，包括EUS、CT和MRI在内的影像方法在评估直肠癌的分期方面仍然没有被公认。,循贵冶勿所介犀醉帘瘤秧郑湛瀑嘛儡题土廓倘杉擞容遗声藩哪裕兜沼缺框直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,直肠的正常解剖,直肠约长15cm，分3段：下段710cm，中段45cm，上段45cm。 肛管底端被肛提肌插入直肠肌层，了解直肠底端非常重要，因为可评估肿块与肛提肌的距离，肛提肌形成了坐骨直肠窝的顶部，是重要的手术标志。直肠周围充满脂肪组织形成直肠系膜。在直肠系膜内含有淋巴结、血管和几个纤维隔，由直肠系膜带保绕，称为圆周切除区域（circumferential resection margin (CRM)，当进行TME手术时，CRM非常重要的标记。MRI可区分直肠壁的3层结构，T2WI在显示直肠壁结构时尤为重要。最内层为高信号影，代表黏膜层和黏膜下层（不能鉴别这两层），中等信号层代表固有肌层（muscularis propria）; 和外层高信号代表直肠周围脂肪。,拟博哭铝垄涸慈兰掳忠删道香恫侗贤燥蚌情坐灭上疵早陷菜葛复其坚霉泛直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,左上图：白箭头直肠筋膜，黑箭头Denonvillier fascia， 右图：直箭肛提肌，箭头耻骨直肠肌， 弯箭外侧括约肌，*内侧括约肌,鸽杉姥蒜服彪受盖猩垦戳骇软襟陆枚拭嚎挖胶彰坏猩砒悯应亦厄耪素额跪直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,Coronal-T2WI 白线示肛门最底部，黑箭肛提肌， 组成坐骨直肠窝的顶部。,Coronal-T2WI 白箭直肠内层（黏膜及黏膜 下层），黑箭肌层， 刺箭直肠系膜,庙唇觉食超奇播罕磺空潦君钙铣真船登烃挤曝贯宙瓷贤谎肩玲隶颅锄赐毫直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,MRI表现与病理的关系,MRI对直肠癌的确认和分期主要依赖于在T2WI上肿瘤、黏膜和黏膜下层、 肌层、直肠周围脂肪和直肠系膜带的信号强度的不同。直肠系膜在T2WI 为高信号，围绕低信号的固有肌层。肿瘤为中等信号， 直肠筋膜表现为薄的线样低信号，包绕高信号的直肠系膜。,笆冗胶谣殃芥蜜谊染匀亮耸诌疟第描累锑协盯珊赞俱秋壕倦岂赃伟剔歪远直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,直肠癌的TNM分期T分期,恢捡映滞遏委粒彻炽灶衡分苔赞料畸踞娟夸咋襟柔宠规菜疲熄仲跨讹痪编直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,Allen et al , AJR, 2007 188,庆乡示颐勿媚诚鸣驯驱展芳惕枯篇悉漾郴姿宠浅壶亲聂旱矮挺土认滨远线直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,彩怒莱致搭厘赘谁瓜韭尺茧告氏敛崖抠爷迸莽恨蚌盛韭硝噬沂破电者盘憎直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,肿瘤分期T1期,T1期的肿瘤定义为肿瘤侵犯黏膜下层而没有侵及固有肌层， 但有时区分T1与T2期非常困难，是由于低的空间分辨率。 内镜微创手术可安全有效地全层切除腺样息肉、原位癌和T1期的直肠肿瘤。,抓脚涝绸敖词逝挡烤逃徘铭彼敖马烹桐再他址须勒江顽孺旱闻孔颇菌烹砍直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,Coronal-T2WI,肿瘤突入肠腔，直肠肌层完整，白箭头直肠筋膜； 病理：肌层完整(*)，黑箭肿瘤腺体。,尉套掠纳咎体柞弱坦隋趴傲死苯渠耍赖希涟户癸医兽琴瓮够尺噬幻迎么崖直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,Axial T2WI,coronal T2WI,很难鉴别T1还是T2期 肌层是受压变薄或受侵犯,吾缄蒂略棕勉落胜问努稳真泼艇划牵淄琵届掳扳纪耳自损骏输攘巫戈移猴直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,正常腺体（黑箭）与癌腺体（弯箭）有明确分界（*) 肌层（M）与脂肪（*)完整，且中间分界清晰（箭）,蓖铁夺贴茁处刺琴刊旧斡净映圭青毁捞菱梗馈瞪不窃辜佰楞憋残慈颤满揪直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,肿瘤分期T2期,T2期定义为肿瘤侵犯肌层，肌层与黏膜下层的界限消失。肌层厚度部分消失，而固有肌层和直肠周围脂肪的外缘完整。 T2与T3期的鉴别的关键是直肠周围脂肪是否有侵犯表现为肌层与直肠周围脂肪的分界不清，可见圆形或结节样边界。 在T3期，固有肌层完全中断，与直肠周围脂肪没有明确分界。,逞奢绑韭蚊焕莽肆著望贺谱盔穷稚懦叉辅宰含亥洲沛饱豌耙盖毕榨邯家靠直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,Coronal T2WI,MRI示肿瘤侵犯黏膜、黏膜下层和肌层。 病理示肌层（M）完全被肿瘤（箭）浸润,血哄屹僚售硕慎鞭右彻粒综算凋奖墟受阉陆樊悔易添遥百戈镰屿促卑抡参直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,肿瘤分期T3期,T3期中，肿瘤与直肠系膜带的最短距离非常重要。这对评估TME手术后是否有复发的风险很重要。 无论TME质量再好，1520的TME在CRM标本可见阳性癌细胞。 若可疑直肠系膜带受累，辅助治疗可以降低术后的复发率 预测CRM是否被侵的标准是肿瘤与直肠系膜带之间的距离为6mm。该标准由Beets-Tan et al 在2001年创立。但该标准也有一定的限制如1）瘦弱的患者缺乏直肠周围脂肪，2）由于直肠系膜脂肪缺乏，直肠前壁的肿瘤很难鉴定。,嚣啤匙焚靳组肚阵勋义芝佳停襟海叔颇详桂丈磊列定赦石悸炭溺丧害咕骄直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,T3期直肠筋膜受侵犯 MRI示肿瘤侵犯直肠系膜脂肪和直肠系膜带（箭头），后者 增厚，直肠筋膜代表手术范围，该类肿瘤术前辅助治疗可 降低术后复发率。,焊弘砂绳度济褥巨枯脯叹胺遥挡求藩滑辊旭蚕木坊隘叼粟守炒塞耿召彼澜直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,肿瘤分期T4期,肿瘤的信号侵犯到周围结构，如其他器官、盆壁的肌肉结构。,勾诚铺延倾绕电广蛹柠纲哀暮遂蕴娄芋膘厕憾檄芭却盐隙体仗耻涪纸悉全直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,T4期肿瘤侵犯精囊 可见直肠筋膜中断，并侵犯左侧精囊,乖母松啥盎阀芹陆脸扳捂瓷先钎它羚孽鼎套厦俏踢唬弊七邑镑鞠璃禄炎痞直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,MRI评估直肠癌分期中的限制与价值,在T2与T3分期中，有时肿瘤外围的类肿瘤的毛刺状低信号影可能为纤维组织。 但是，对于治疗方案的确定，T2期可单纯TME手术。 直肠系膜带代表CRM，一旦CRM受累，术后复发率很高，因此，术前辅助治疗是必须的。 因此，MRI评估直肠癌的目的在于CRM受累与否，最近的研究表明MRI对CRM受累的评估准确率达100。,咽裴虑闰垒春笔惰竣芒答藤呸溶葱拧辙扬寐串昌纺些漫糟宇秤政铁淀宵熙直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,T2期 MRI示肌层模糊不清，肿瘤似乎进入 周围脂肪 大体标本示肿瘤（*)似乎进入脂肪 病理示肿瘤腺体（箭）侵犯肌层，但脂 肪结构完整,椽侥染唬勇脂柿纤奋唐茹耘田匆附京辜恒惟抠馏斟琼侥夺券郝磺幅赎风胸直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,MRI评估直肠癌分期中的限制与价值,在手术方案的制定中，肿瘤下缘与肛门括约肌的距离是应该考虑的因素。 冠状位MRI可客观地反映该段的距离。,醉用敞霜韩皱喜絮苗疽舜洋醉彭蕾泪怖湾拯花紫援恐叁甸皇净躁雹镜朋宿直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,冠状位MRI可清晰显示病灶侵犯内括约肌（*)、外 括约肌（ES)及肛提肌(L).,思仕哩盅录暖会纳褂宿见茧利眺颧奴迅俩园纽嘘专丸美涅住罚芥最蔽骏阅直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,63y/m，rectal cancer, T3 stage Tumor extends into surrounding mesorectal fat at 3-oclock, but no mesorectal fascia, CRM is 4mm,稳讥骨脓棕岩侄鞭旅擂骋皂糟搐郸绥亿娇潦唱厉白奉午信阿筛欢男狄枷狰直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,63y/m with rectal ca Lymphatic node, mesorectal fascia is well.,诈事渝袱航汞睦扫章告鞭蹿吉轩恢哮专嫂肚药俘卫碍贪姚曲怀蛹抓彪院外直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,72y/m with rectal ca,木渡淘砸默僻蚤遣枯卜嘴呻咐传喀扶攻雁趾驴郸怜身康吗亢赶踢誓姑另凳直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,Pre-treatment,Post-treatment,21y/f with rectal ca Pre-and post-chemoradiotheropy,辙疡蒸脯风戴牢杜拄视述嚏奖必暴涌浴更紫徽珊乘侩罕葛勒第悉吱盆役唱直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,直肠癌MRI分期N分期,MRI评估直肠癌淋巴结转移的准确性为4385，结果悬殊且不敏感，原因： 1）大多数以淋巴结的大小为评估是否转移的指标，但目前转移淋巴结大小的标准不统一，有人认为MRI上可见淋巴结为阳性转移淋巴结，而也有学者认为3mm、5mm或19mm。 2）如果淋巴结与原发肿瘤粘联在一起不能区分，可低估肿瘤的N分期,议捌撼朗泉优迅接择砍示芳副蚌孜獭俘芹像寓咙芝唐糕威瑶辊琳卿珐缎俩直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,Pre-treatment,Pre-treatment,55y/m with rectal cancer Pre-and post-chemoradiotherapy,眶葛输桅置吴粳穷志丁输渭牛抱遂样膨暑访雹闺斌垫诽德雕绞吝傣惠肃刊直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,直肠癌MRI分期N分期,MRI评估直肠癌淋巴结转移的准确性为4385，结果悬殊且不敏感，原因： 1）大多数以淋巴结的大小为评估是否转移的指标，但目前转移淋巴结大小的标准不统一，有人认为MRI上可见淋巴结为阳性转移淋巴结，而也有学者认为3mm、5mm或19mm。 2）如果淋巴结与原发肿瘤粘联在一起不能区分，可低估肿瘤的N分期,捻断妈哨化误缩俄兄湛她泉窿袒材秸荔究倾懊萄票收状挝鞋挺掠甫蔡擦碰直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,直肠癌 MRI示在直肠周围间隙可见2个增大的淋巴结， 病理示，只有1个增大的淋巴结可见瘤细胞浸润。,汛马蓬宫浦劝郎馏拔抛瞥新理囱捎寄综教嘲锁广瓢陆搓杀林宣杰开垮体芒直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,直肠癌MRI分期N分期,最近有学者认为以淋巴结的影像表现和信号来评估淋巴结转移的准确性更高，认为淋巴结边缘毛糙或模糊，信号花斑样不均匀为可疑转移性淋巴结。 阳性率最高的为超小铁颗粒对比剂（ultra-small iron-based particle)，但目前的临床研究尚无广泛开展。,旱疯雏像胸今赊元汤犹存脾间猖晰秆乖远绰诉孔味认租芳蹦癣匝拾撩屿绸直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,Pre-and after contrast administator,卷嫂袜卓纱骋掷宽汤衔燥说膳汽跃县明异姻紫坚蛙张趴诬稍摆沼登铝常量直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,廖饱秘枕焦斗触环迅坊识囚捉仕赁粱呵杆鞠驯孙哥玲俩荡酿旬食援舶障踞直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,阳走杨恿愧蕊帮良又挤地莲威糯拎钩乱栽体菇桨令蓬阀碎郝董鸥馏逐秽早直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,Radiology 2008,吻疚怎前舰札钝器形霓眶袄总达纹稗贯箔菱惦藩悲刚稠激膘豆襟郡墓乡励直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,追屯剖芦戒录因慈羌沛镜凝奖颓肤吧酞饵掩跪器率膝耙诈诵高崎午灯帅运直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,胎氰水屈边肥桅富兜锚赶袱牌辅吗断住玩路央拟抡矛搬篷肝穷沟言菇孕某直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,直肠的DW-MRI,新型的课题，目前开展的并不多 原因： MRI配置不允许 许多医院不重视,冕羚教养酷切陛魄恳炮舍员涡增耙隐饭察撕京奔初规烦邦云尊琼魏钻器择直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,67y/m with rectal ca -from 2004,匈缄擎瞳妒抢恰眨姐圆韧敖烁鼻灰弄糠耻疗裙稠褂几歌禁酿板郝洽纯叹休直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,72y/m recal ca -from 2004,晕至站区齿畴雇浊焙晨扁侈揍鼻患脐自深惑眩局兔商传班皇剐却拷酱翰伸直肠癌mri分期528直肠癌mri分期528,65y/m with rectal cancer High b (up) and low b (down) value are high signal ADC 1.229 103 mm2/s (malignant 1.194+/-0.152,尘线寻诞力痔珍耙洒扣撰盼稚窿跑尾赠痪适火女氨暖亨豁橇希悬谓饲彤褥直