【耳鼻喉9版】绪论和耳科学第七章 中耳炎性疾病

作者:姜学钧单位:中国医科大学附属第一医院第七章

中耳炎性疾病第一节大疱性鼓膜炎第二节分泌性中耳炎第三节急性化脓性中耳炎第四节慢性化脓性中耳炎第五节中耳胆脂瘤第六节中耳炎后遗症重点难点熟悉了解掌握中耳胆脂瘤的分类、临床表现及治疗原则分泌性中耳炎的病因、临床表现及治疗原则慢性化脓性中耳炎的治疗原则急性化脓性中耳炎的感染途径乳突炎的临床表现儿童急性化脓性中耳炎及乳突炎的病因急性化脓性中耳炎的诊断及鉴别诊断

大疱性鼓膜炎第一节1.病因：病毒感染所致，如流感病毒、脊髓灰质炎病毒等。少数病例与肺炎支原体感染、药物或物理刺激以及变态反应有关。2.临床表现：突发耳深部剧烈疼痛，大疱破裂后耳痛可减轻。伴耳闷胀感，可有轻度听力障碍。鼓膜后上方常出现一个或多个淡黄色或紫色大疱。大疱位于鼓膜上皮层内，内含血液或血浆。大疱破裂时可流出少许血性渗出液，形成薄痂而渐愈。轻者疱疹内液体可被完全吸收。无鼓膜穿孔。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）大疱性鼓膜炎（bullousmyringitis）：亦称出血性大疱性鼓膜炎（hemorrhagicbullousmyringitis），是鼓膜及其相连续外耳道皮肤的急性炎症。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）3.诊断：病前有感冒史者，若鼓膜或邻近外耳道皮肤出现疱疹，即可诊断。注意与一般急性鼓膜炎及急性化脓性中耳炎早期、特发性血鼓室以及由各种病因引起的蓝鼓膜鉴别。4.治疗：原则是抗病毒，缓解耳痛，防止继发感染。耳痛可服用止痛与镇静剂，或在无菌操作下，将大疱刺破。酌情使用抗生素，以防继发细菌感染。

分泌性中耳炎第二节(一)病因：耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）分泌性中耳炎（secretoryotitismedia）是以传导性聋及鼓室积液为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。

1.咽鼓管功能障碍

4.气压损伤飞行、潜水的急速升降亦可引发此病，临床上称为气压性中耳炎（1）机械性阻塞（2）功能障碍2.中耳局部感染3.变态反应(二)病理

耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）

咽鼓管功能障碍时，外界空气不能进入中耳，中耳内原有的气体逐渐被黏膜吸收，腔内形成负压，引起中耳黏膜静脉扩张、淤血、血管壁通透性增强，鼓室内出现漏出液。中耳积液多为漏出液、渗出液和分泌液的混合液。一般病程早期为浆液性，后期为黏液性。中耳积液极为黏稠者称“胶耳”，呈灰白或棕黄色，含大量蛋白质。(三)临床表现

耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（1）鼓膜：急性者松弛部或全鼓膜充血内陷，慢性者可呈灰蓝或乳白色，若液体未充满鼓室，可透过鼓膜见到液平面。（2）鼓气耳镜检查：鼓膜活动受限。（3）听力检查：音叉试验及纯音听阈测试结果示传导性聋。声导抗图平坦型（B型）为分泌性中耳炎的典型曲线；负压型（C型）示咽鼓管功能不良，部分有鼓室积液。（4）CT扫描：中耳有不同程度密度增高影。2.检查（1）听力减退：听力下降、自听增强。（2）耳痛（3）耳鸣（4）耳闷1.症状耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（四）诊断（五）鉴别诊断

1.鼻咽部肿瘤2.脑脊液耳漏3.胆固醇肉芽肿4.颈静脉体瘤根据病史和临床表现，结合听力检查结果，诊断一般不难。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（六）治疗病因治疗，改善中耳通气引流及清除中耳积液为治疗原则。1.非手术治疗

（1）抗生素（2）保持鼻腔及咽鼓管通畅（3）促纤毛运动及排泄功能（4）糖皮质激素类药物（5）咽鼓管吹张2.手术治疗

耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（1）鼓膜穿刺抽液（2）鼓膜切开术（3）鼓膜置管术和咽鼓管球囊扩张术（4）长期反复不愈，CT值超过40Hu者，应怀疑中耳乳突腔有肉芽组织等不可逆病变形成，应酌情行鼓室探查术，做相应的处理（5）积极治疗鼻咽或鼻腔疾病急性化脓性中耳炎第三节

主要致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等。较常见的感染途径有：（一）病因

急性化脓性中耳炎（acutesuppurativeotitismedia）是中耳黏膜的急性化脓性炎症，好发于儿童，冬春季多见，常继发于上呼吸道感染。

耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）1.咽鼓管途径2.外耳道鼓膜途径鼓膜穿刺、鼓室置管、鼓膜外伤，致病菌由外耳道直接进入中耳3.血行感染极少见（二）病理

感染初期，中耳黏膜充血水肿及咽鼓管咽口闭塞，鼓室内氧气吸收变为负压，血浆、纤维蛋白、红细胞及多形核白细胞渗出，黏膜增厚，纤毛脱落，杯状细胞增多。鼓室内有炎性渗出物聚集，逐渐转为脓性，鼓室内压力随积脓增多而增加，鼓膜受压而致血供障碍，鼓膜局限性膨出，炎症波及鼓膜，加之血栓性静脉炎，致局部坏死溃破，鼓膜穿孔，导致耳流脓。若治疗得当，局部引流通畅，炎症可逐渐消退，黏膜恢复正常，小的鼓膜穿孔可自行修复。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（三）临床表现1.症状耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（1）耳痛：鼓膜穿孔前疼痛剧烈、搏动性跳痛或刺痛可向同侧头部或牙齿放射，鼓膜穿孔流脓后耳痛减轻。（2）听力减退及耳鸣：初期耳闷、低调耳鸣和听力减退。可伴眩晕。（3）流脓：鼓膜穿孔后耳内有液体流出，为黏脓性分泌物。（4）全身症状：轻重不一。可有畏寒、发热、倦怠、食欲减退。小儿全身症状较重，常伴呕吐、腹泻等类似消化道中毒症状。一旦鼓膜穿孔，体温很快恢复正常，全身症状明显减轻。2.体征耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（1）耳镜检查：早期鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张部可见放射状扩张的血管。继之鼓膜弥漫性充血、肿胀、向外膨出，局部可见小黄点。如炎症不能得到及时控制可发展为鼓膜穿孔，穿孔处有搏动亮点，称之为“灯塔征“。坏死型者鼓膜迅速融溃，形成大穿孔。（2）耳部触诊：乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显。3.听力检查

多为传导性聋，少数患者可因耳蜗受累而出现混合性聋或感音神经性聋。４.血象

白细胞总数增多，中性粒细胞增加，鼓膜穿孔后血象渐趋正常。5.中耳CT鼓室弥漫性阴影，无骨质破坏。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（四）诊断根据病史及临床表现，诊断即可确立。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（五）鉴别诊断1.急性外耳道炎、外耳道疖耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）主要表现为耳内疼痛、耳廓牵拉痛明显。外耳道口及耳道内肿胀，晚期局限成疖肿，鼓膜表面炎症轻微或正常。一般听力正常。2.急性鼓膜炎大多并发于流感及耳带状疱疹，耳痛剧烈，听力下降不明显。检查见鼓膜充血形成大疱。一般无鼓膜穿孔。（六）预防普及有关正确擤鼻涕及哺乳的卫生知识；积极防治上呼吸道感染和呼吸道传染病；有鼓膜穿孔或鼓室置管者避免参加游泳等可能导致耳内进水的活动或进行适当的保护。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）1.全身治疗耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（七）治疗治疗原则是控制感染，通畅引流，祛除病因。及早应用足量抗生素控制感染。早期治疗及时得当，可防止鼓膜穿孔。鼓膜穿孔后取脓液作细菌培养及药敏试验，参照其结果改用敏感的抗生素。全身症状重者给予补液等支持疗法。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）2.局部治疗（1）鼓膜穿孔前可用1%酚甘油滴耳，消炎止痛，含有血管收缩剂的滴鼻液滴鼻（仰卧悬头位），可改善咽鼓管通畅度，减轻局部炎症。如全身及局部症状较重，鼓膜明显膨出，经一般治疗后无明显减轻，可在无菌操作下行鼓膜切开术，以利通畅引流。对有耳廓后上区红肿压痛，怀疑并发急性乳突炎者，行CT扫描证实后应考虑行乳突切开引流术。（2）鼓膜穿孔后清洗：先以3%过氧化氢溶液清洗并拭净外耳道脓液或用吸引器将脓液吸净。局部应用抗生素：抗生素水溶液滴耳，禁止使用粉剂。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）3.病因治疗积极治疗鼻腔、鼻窦、咽部与鼻咽部慢性疾病，如肥厚性鼻炎、慢性鼻窦炎、腺样体肥大、慢性扁桃体炎等，有助于防止中耳炎复发。慢性化脓性中耳炎第四节慢性化脓性中耳炎（chronicsuppurativeotitismedia）是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，以间断流脓、鼓膜紧张部穿孔和听力下降为特点，常因急性中耳炎未获恰当的治疗迁延而来。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）一、简介（1）急性化脓性中耳炎未及时治疗或治疗不当迁延为慢性；（2）鼻腔、鼻窦及咽部的慢性疾病可导致中耳炎反复发作，经久不愈；（3）全身抵抗力低下或病菌毒力过强及耐药菌感染可能使急性化脓性中耳炎迁延为慢性。常见致病菌为金黄色葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等。其中革兰阴性杆菌较多，可有两种以上细菌的混合感染，近年来无芽胞厌氧菌混合感染有逐渐增多趋势。还可伴发真菌感染，多为外耳道内真菌感染，中耳内的真菌感染很少见。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）二、病因（1）黏膜充血、增厚，腺体分泌活跃，炎症细胞浸润等。（2）轻微病变仅位于鼓室，但可累及中耳其他部位。（3）炎症若超越黏膜上皮，侵犯骨质，可形成吸收性骨炎，造成骨质破坏。（4）可伴有肉芽或息肉形成，形成广泛的组织粘连，甚至导致硬化灶形成，影响听骨链的振动。（5）在鼓膜穿孔的基础上，若有新生上皮卷入，可形成继发性胆脂瘤，但较少见。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）三、病理（一）症状2.听力下降：多为传导性聋，轻者可无自觉症状，当组织粘连或听小骨破坏等病变严重时，气骨导差可至40dB以上，甚至会出现混合性聋。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）四、临床表现3.耳鸣：部分患者可有低调耳鸣，病史较长并有高调耳鸣提示内耳损伤。1.反复流脓：流脓可反复发作，随着感染的控制脓液可消失，亦可因机体抵抗力下降等诱因再次流脓，甚至持续流脓。分泌物为黏脓性，如有肉芽组织生长偶可混有血迹。（二）体征1.鼓膜紧张部穿孔，大小不一。2.穿孔是鼓膜连续性的中断，而内陷或粘连并无鼓膜连续性的中断。3.残余鼓膜可有钙化（如图示），亦可伴有穿孔缘周围的溃疡和肉芽组织生长（如图示）。部分愈合的鼓膜则显菲薄，若有感染存在可明显增厚、充血，失去正常半透明状态。4.鼓室内壁黏膜可充血，甚至肿胀增厚，亦可形成肉芽、息肉由穿孔处凸入外耳（如图示）。5.外耳道与鼓室内可有脓性分泌物，注意观察有无真菌感染。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）右慢性化脓性中耳炎鼓膜紧张部穿孔有钙化左慢性化脓性中耳炎鼓膜紧张部穿孔并伴溃疡耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）右慢性化脓性中耳炎清理前右慢性化脓性中耳炎清理后，鼓膜增厚，可见来自于鼓室内的肉芽组织（三）辅助检查耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）1.听力检查纯音听力测试为传导性聋或混合性聋，程度不一。2.颞骨CT轻者可无异常改变，严重者中耳内充满低密度影像，提示伴有黏膜增厚或肉芽形成。根据病史与查体，尤其是耳镜检查，诊断不难，但应与一些疾病相鉴别。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）五、诊断

1．慢性鼓膜炎反复流脓，鼓膜表面有较多肉芽与溃疡，但无穿孔，颞骨CT亦正常，可予鉴别。常因未能清净脓汁而无法窥清鼓膜导致误诊。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）六、鉴别诊断2．中耳癌中老年人好发，多为鳞状细胞癌。常有长期流脓史，近期有血性分泌物与耳痛，可有面瘫与张口困难。鼓室内或外耳道内有新生物，触之易出血。晚期有第Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经症状。中耳CT可见局部腐蚀样骨质破坏，而非边缘钝化的压迫吸收，新生物活检有助于鉴别。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）3．结核性中耳乳突炎常继发于肺结核或其他部位的结核。起病隐匿，脓液稀薄，鼓膜紧张部大穿孔或多发性穿孔，有时可见苍白肉芽，听力损害明显，中耳CT示骨质破坏或死骨形成。肉芽活检或取分泌物涂片、培养多可确诊。治疗原则为祛除病因、控制感染、清除病灶、通畅引流和改善听力。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）七、治疗引流通畅者以局部药物为主，急性发作时宜全身应用抗生素。1.局部用药鼓室黏膜充血、水肿，分泌物较多时，给予抗生素溶液或抗生素与糖皮质激素混合液滴耳。鼓室黏膜湿润、脓液较少时，可用乙醇或甘油制剂等。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）2.局部用药注意事项用药前以3%双氧水洗耳，洗净后再点药。忌用氨基糖苷类抗生素等耳毒性药物滴耳，以免引起听力下降。忌用粉剂，因其可能堵塞穿孔妨碍引流。尽量不用有色药物，以防影响局部观察。中耳腔内忌用含酚类、砷类腐蚀剂。（一）药物治疗（二）慢性化脓性中耳炎的鼓室成形术1.流脓停止耳内干燥后，鼓膜小的穿孔可自愈。2.穿孔不愈合应及时行鼓室成形术，彻底根治中耳慢性病变以保留或改善听力。3.如贴膜试验阳性，上鼓室和乳突无不可逆性炎性病变，可单纯行鼓膜修补术。4.鼓膜修补的材料有自体和灭活后的筋膜、骨膜及硬脑膜，自体颞肌筋膜取材方便被广泛使用。5.分离鼓膜等操作时必须动作轻、准，尽量减少对听骨链的触动以避免内耳损伤。6.对于贴膜试验弱阳性和阴性者，应在术中探查听骨链并酌情做听骨链重建后修补鼓膜。7.若乳突内有不可逆炎症病变则需处理乳突，方法同中耳胆脂瘤。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（二）慢性化脓性中耳炎的鼓室成形术耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）鼓膜修补的方法有三种：1.夹层（inlay）法：将筋膜放入纤维层和上皮层之间后复位分离的上皮层和皮肤。优点：鼓膜为生理位置，不易出现鼓室粘连和鼓膜的浅表愈合；筋膜从上皮层和纤维层两面接受血液供应，方便固定，容易成活。要求术者具备一定的手术经验和技巧。2.内贴（underlay）法从鼓室内将筋膜与鼓膜黏膜面相贴，此法较简便易行。仅从黏膜面接受血液供应，容易与鼓室内壁相粘连。3.外贴（overlay）法：去除鼓膜上皮层，在其上敷筋膜。单面接受血供，同时易形成鼓膜的浅表愈合；上皮去除不彻底，可形成鼓膜夹层胆脂瘤，已少有人主张使用。中耳胆脂瘤第五节

中耳胆脂瘤（cholesteatomaofmiddleear）为非真性肿瘤，是角化的鳞状上皮在中耳内形成的囊性结构，中间常堆积白色脱落上皮组织。

从胆脂瘤的来源可将其分为先天性和后天性两种。先天性胆脂瘤（congenitalcholesteatoma）系胚胎期外胚层组织迷走于颞骨形成囊肿，孤立存在于岩尖部、鼓室或乳突。后天性胆脂瘤为鼓膜或外耳道上皮陷入鼓室形成，多与感染有关。后天性胆脂瘤又分为后天原发性胆脂瘤和后天继发性胆脂瘤。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）1.袋状内陷说咽鼓管功能不良伴鼓室内负压。紧张部鼓膜内陷、粘连形成囊袋凸入上鼓室和乳突，形成粘连型中耳胆脂瘤；或反复炎症因素使位于中、上鼓室之间的鼓室隔处的黏膜、黏膜皱襞、韧带襞组织肥厚、粘连。如鼓前峡和鼓后峡以及咽鼓管上隐窝均闭锁，上鼓室和乳突腔将被封闭呈负压状态，导致松弛部鼓膜内陷形成上鼓室型胆脂瘤。2.上皮移行学说鼓膜穿孔边缘处上皮向鼓室翻入形成中耳胆脂瘤。3.鳞状上皮化生学说炎症刺激使鼓室黏膜上皮化生为角化性鳞状上皮后形成胆脂瘤。4.基底组织增殖学说外耳道深部和鼓膜上皮具有活跃的增殖能力，由于炎症刺激增殖形成胆脂瘤。一、发病机制耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）

胆脂瘤的母膜为囊壁，内壁为角化鳞状上皮，囊内充满脱落的上皮和胆固醇结晶。囊壁外侧可见炎症细胞浸润和毛细血管增生。炎症的活动期细胞浸润增强、肉芽组织增生。胆脂瘤可破坏周围骨质，骨破坏呈压迫性吸收。骨破坏机制认为与下列因素有关：上皮下肉芽组织中的炎性细胞（巨噬细胞和单核细胞）吸收骨质，肉芽组织产生胶原酶和酸性磷酸酶的破骨机制；压迫造成缺血使骨质吸收；胆脂瘤母膜内感染而脱落的上皮分解产生脂肪酸有溶骨作用。二、病理耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）1.耳流脓脱落上皮内常因厌氧菌感染使脓汁奇臭。炎症重、有肉芽组织生长时，可有血性分泌物。脓量的多少决定于感染程度和袋口的引流状况。（一）症状2.听力下降传导性听力下降的程度与听骨链受累程度及鼓膜形态是否正常有关。有时破坏的听骨链被胆脂瘤组织代替连接，听力可接近正常。三、临床表现耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）3.眩晕迷路骨壁破坏形成迷路瘘孔，可因耳道压力改变发生眩晕（瘘管试验阳性）；细菌毒素致迷路炎症也可产生眩晕。4.面神经麻痹胆脂瘤压迫面神经或感染累及面神经可出现面神经麻痹的症状。5.其他颅内并发症由于抗生素普遍应用，颅内并发症发病率已明显减少但仍有发生，由于预后严重，需紧急处理，仍应引起重视。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）鼓膜像基本可以诊断中耳胆脂瘤。表现为松弛部内陷袋入口或紧张部鼓膜后上方内陷，并可见内陷袋内白色脱落上皮。（二）体征耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）左鼓膜松弛部内陷袋左鼓膜紧张部后上方内陷袋（三）辅助检查1.纯音测听检查呈传导性聋，但当合并迷路炎时可以出现混合性或感音神经性聋。2.颞骨CT扫描上鼓室、鼓窦和乳突区有骨质破坏，边缘浓密整齐。可评价乳突气化程度、病变范围、听小骨破坏程度、面神经管状况、有无迷路瘘孔、颈静脉球高度等，为手术提供参考。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）根据症状和检查诊断，应与慢性化脓性中耳炎和中耳恶性肿瘤相鉴别。恶性肿瘤耳痛较重，早期骨质破坏且影像学表现为边界模糊的骨质破坏、肉芽不光滑等。必要时术前或术中行病理检查以鉴别。四、诊断耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）

五、治疗中耳胆脂瘤的手术治疗原则：彻底清除胆脂瘤及其他肉芽和炎性病变；努力保存和改善听力；尽量保持外耳道的生理结构和功能。预期治疗目标：获得干耳；保持或改善听力；恢复正常的日常生活，如可以洗澡、游泳等，不必频繁到医院处理术腔。术式：开放式鼓室成形术；完壁式鼓室成形术等。中耳炎后遗症第六节（一）定义一、粘连性中耳炎（adhesiveotitismedia）（二）病因及病理生理学基础耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）紧张部鼓膜极度内陷并与鼓岬和听小骨黏连，咽鼓管吹张亦难改变其黏连状态，伴有较明显的听力