多胎妊娠MultiplePregnancy-妇产科学.ppt

妊娠合并症,于 海 林 Slina_2002 复旦大学附属妇产科医院,妊娠合并心脏病,妊娠期心血管特点 孕32-34周血容量达高峰 分娩期心脏负担最重,妊娠合并心脏病,心脏病对妊娠的影响 先天性心脏病 风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病性心脏病 心脏病对胎儿的影响 防治及产程处理,典型病例,患者，女，26，因“G3P0孕34+3周，头晕、心慌、活动后气急加重4天”于2006-5-29入院 平素月经规则，5/30天，LMP:2005-10-1,EDC:2006-7-8.早孕反应轻，孕4月感胎动。孕期未建卡，未定期产检。近4天自觉胎动减少、感头晕、心慌、活动后呼吸困难，5月29日患者呼吸困难加重，不能平卧故至某三甲医院就诊。孕妇近日睡眠差，食欲欠佳，二便无殊。 既往史：11年前发现先天性心脏病，未诊治。2003年引产后出现咯血等表现，后自愈。否认外伤手术史。 PE：T36.5, P120次/分， R23次/分 BP140/80mmHg 半卧位，精神差，口唇指甲紫绀，心前区可及II-III级收缩期杂音，双肺未及干湿啰音。双下肢水肿（+）。胎心140bpm，宫缩10min未及,入院后完善检查，予以预防感染（青霉素钾320万U+NS20ml静推）、强心（毛花苷丙0.4mg+NS20ml静推）、利尿（呋塞米20mg静推）、扩血管（硝酸甘油20mg+5%GS500ml静滴）、镇静（地西泮5mg口服）等治疗，考虑先天性心脏病，心功能III级,家属谈话，告病重。 晚20:00出现不规则宫缩， P120次/分，R30次/分，SpO2 50%-60%,血压正常，口唇紫绀，心前区可及II-III级收缩期杂音，双肺未及干湿啰音。阴道检查宫口未开，宫口松，颈管长1.5cm，先露头，S-3，请示上级医师，嘱如临产，即刻剖宫产终止妊娠，如未临产，加强监护，次日行心脏彩超以明确诊断。 次日1:30 宫缩30s/5-7min，质中，感呼吸困难，拟即刻CS术终止妊娠 1:35 感胸闷气急加重，宫口4+cm，S0，立即转产床，再次强心（毛花苷丙0.2mg静推）、利尿（呋塞米20mg）静推。 1:55患者P130次/分，R40次/分，SpO2 56%，宫口7+cm，S+1，,2:30感胸闷气急加重,宫口开全， S+1，拟产钳助产缩短第二产程 2:40患者P138次/分，R38次/分，SpO2 52%，宫口开全，S+2，行产钳助产 2:50娩一女婴体重1880g，评分9分 2:52分予以强心（毛花苷丙0.2mg静推）、利尿（呋塞米20mg）腹部加压。患者突然意识不清，呼之不应，心电图示室性心率，80次/分，呼吸10次/分，SaO230%，患者呼吸心跳骤停，血压下降，即行气管插管、胸外按压，多次肾上腺素静推、电除颤3次，未成功 3:40 宣告临床死亡 诊断： 1.G3P0孕34+3周，LOA，产钳助产 2.早产 3.先天性心脏病，心功能IV级 4.心跳呼吸骤停，呼吸、循环功能衰竭，死亡,急性病毒性肝炎,妊娠期肝脏的变化 妊娠对病毒性肝炎的影响 重症肝炎、肝性脑病较非孕期高37-65倍,急性病毒性肝炎,病毒性肝炎对母儿的影响 妊娠早期流产、胎儿畸形 妊娠晚期妊娠高血压疾病、产后出血 母婴垂直传播,急性病毒性肝炎,鉴别诊断 治疗及新生儿处理,典型病例,患者，女,38，因“G2P0,36+4周，乏力，纳差2周，发现肝功能异常1天”于1-26入某危重抢救中心。 平素月经规则，LMP：2007-5-12，EDC:2008-2-19.孕19周建卡定期产检，HbsAg(+), HbeAb(+), HbcAb(+),肝功无殊。孕期无蛋白尿、浮肿，无头晕等不适。近2周患者食欲欠佳，厌油腻，感明显乏力，未就诊。入院前一天产ALT:1011u/,AST:870u/l,TB86.1umol/l,TBA:57.9umol/l。1-26至危重抢救中心。 既往史：否认慢性疾病史、手术史、外伤输血史及传染病史。 生育史：0-0-1-0,1994年早孕自然流产。 PE：T36.4, P80次/分， R20次/分 BP120/85mmHg 精神尚可，全身皮肤黏膜黄染，未见瘀点瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣，无颈静脉怒张。心肺无殊，腹软，肝脾肋下未及，肝区叩痛（-），下肢水肿（-）。胎心142bpm。,入院诊断： 1.G2P0,36+4周，2.病毒性肝炎（乙型，亚急性重型） 入院后告病重，予以复方甘草苷注射液（美能）80ml，门冬氨酸鸟氨酸（瑞苷）5.0g，丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液（思美泰）2.0g静滴保肝，维生素K1 20mg、输注冰冻血浆改善凝血功能。白蛋白静滴支持治疗。后行子宫下段横切口剖宫产术，术中娩一活女婴。术后予以保肝、抗病毒支持治疗。 1-26 ALT:1017u/l,AST:1230u/l,TB119.5umol/l,TBA:47.2umol/l; HbsAg(+),HbeAb(+),HbcAb(+),HBV-DNA 1.33*106 copies/ml; 凝血功能：PT14.1s，APTT39.8s; 1-28 PT 16.1s，APTT39.8s 术后1周（2-1）：PT 14.1s，APTT37.1s,术后12天患者出现右背部疼痛伴上腹隐痛，并有咳嗽，无痰平卧时疼痛、咳嗽加剧，无发热、胸闷、心悸等症状。PE：右上腹可及胆囊，压痛（+），Murphy(+),无反跳痛。血常规：血红蛋白:143g/L,白细胞计数:11.7,嗜中性多核:80%, PLT 264*109 /L，考虑胆囊炎，予以头孢他啶抗感染治疗。 次日疼痛好转，但出现胸闷、气急、咳嗽症状，无头晕、眼花、恶心、呕吐。 PE：P120次/分， R30次/分 BP160/120mmHg，端坐呼吸，皮肤黏膜黄染，右侧呼吸音减低，左肺底少量湿罗音，予以速尿20mg静推，倍他乐克12.5mg降压治疗,心内科会诊考虑重症肝炎剖宫产后急性左心衰，予以西地兰0.4mg静推，多巴酚丁胺80mg静滴，地高辛0.25mg bid强心治疗；速尿20mg静推+螺内酯20mgtid利尿；去甲万古霉素0.4g Q12h+泰能1.0g Q8h静滴抗感染治疗。 1日后胸闷、心悸缓解，停用强心、利尿药，继续抗生素静滴5日 继续保肝对症治疗，住院近1月后，肝功能好转，接近正常，自动出院。 诊断： 1.G2P1,36+6周，LOA,剖宫产 2.病毒性肝炎（乙型，亚急性重型） 3.早产 4.急性左心衰 5.高龄初产,糖尿病,妊娠期糖代谢的特点 妊娠对糖尿病的影响 糖尿病对妊娠的影响 分娩时机和方式的选择,妊娠合并急性阑尾炎,妊娠期阑尾炎的特点 鉴别诊断 治疗方式,妊娠合并急性胆囊炎和胆石病,妊娠与急性胆囊炎和胆石病的相互影响 鉴别诊断 治疗方式,典型病例,患者，女,20，因“G1P0,33+2周，上腹部持续性疼痛19小时”于3-8入院。 平素月经规则，停经40天尿HCG（+），停经4+月自觉胎动.孕期无正规产检。3-7晚19:00无明显诱因出现上腹部持续性疼痛，伴恶心呕吐2次。3-8 4:00腹痛加剧，7:30就诊出现右下腹疼痛，伴恶心呕吐2次，无肛门坠胀感，无明显肩背部、腹部放射痛。孕期无头痛、眼花、胸闷、心悸等不适，无多饮多食多尿以及皮肤瘙痒。 既往史：否认慢性疾病史、手术史、外伤输血史及传染病史。 婚育史：未婚，0-0-0-0。 PE：T37.5, P86次/分， R20次/分 BP110/80mmHg 精神尚可，无皮肤黏膜黄染，未见瘀点瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣，无颈静脉怒张。心肺无殊，腹软，肝脾肋下未及，未见肠型及蠕动波，剑突下压痛（+），肝区叩痛（-），腹软，无压痛、反跳痛，无肾区叩痛。胎心142bpm。,入院诊断： 1.G1P0,33+2周，LOA，未临产 2.腹痛待查：急性胰腺炎可能，阑尾炎可能。 3-8血常规：Hb:135g/L ，WBC:17.0*109/L,N:92.7%PLT:240*109/L 凝血功能：PT 17.5s，APTT45s；NST有反应；B超：单胎头位， BPD86mm，FL64mm，胎盘I+，S/D 2.7 入院2h，B超：右肾轻度积水，胆囊炎、胆结石，肝脾胰未见异常，右 下腹阑尾区未见包块。 请内外科会诊，初步诊断：急腹症 妊娠晚期胆囊炎、胆绞痛可能急性胰腺炎可能，予以头孢曲松抗感染，654-2解痉治疗 15:45 血淀粉酶：1300 U/L,尿淀粉酶44748 U/L；肝功：ALT63u/L, AST65u/L，TP49g/l；肾功：BUN2.1mmol/L,Cr62再次内科会诊，诊为“胰腺炎”，继续禁食、胃肠减压，告病重。,17:00 患者腹痛无明显好转， T38, P102次/分， R20次/分 胎心率168-190bpm，组织院外专家会诊，诊为“妊娠合并急性胰腺炎，肠系膜血管坏死、栓塞不能除外”即刻行剖宫产术+剖腹探查术 19:30 开始手术，见腹腔渗出液100ml，淡黄色，娩一女婴体重1785g，8-9分；外科探查见胰腺肿大，阑尾正常，小肠系膜未见异常，胆囊略大。术后继续禁食、胃肠减压，抗炎补液治疗，并予以善得定，加贝脂、抑肽酶治疗。,术后第一天，疼痛缓解，生命体征平稳，血尿淀粉酶下降，24入量4300ml，出量4970ml。 术后第二天血尿淀粉酶基本正常，予以停用抑肽酶。 术后第五天，患者中上腹疼痛加剧，CT示：胰腺明显肿胀，胰腺周围见大量絮状出血，血淀粉酶： 242 U/L；尿淀粉酶： 1300U/L，继续胃肠减压、抑酶、解痉治疗。 术后第七天，患者上腹部好转，停胃肠减