急性缺血性脑卒中静脉溶栓后管理柏娜.ppt

急性缺血性脑卒中 静脉溶栓后管理,遂宁中心医院河东急诊科 柏娜,为什么要溶栓治疗,溶栓治疗并非技术难题，虽有出血风险（安慰剂对使用溶栓药为0.6%对6%），但使用溶栓药可明显改善约31%患者的临床转归，获益远大于风险。医生不应因畏惧出血等并发症而放弃对更多患者进行溶栓治疗的机会,为什么要溶栓治疗,使用溶栓治疗的根本原因是卒中的死亡率和残疾率很高，危害太大 溶栓治疗比不治疗，3月和1年有30%好的机会。治疗100例增加30例好的机会 36小时内，溶栓的出血率是不溶栓的10倍，但是3月或1年的死亡率没有差别。治疗100例增加3例不好的机会 溶栓使患者获益的可能是受害的可能的10倍，治疗越早，利弊比越好 每个个体的治疗的利弊还不能可靠地预测,静脉溶栓治疗的关注点,有效性：溶栓的效果，包括NIHSS的改变、 血管再通情况 安全性：溶栓治疗的并发症，包括出血、 再闭塞、再灌注损伤、口舌部血管性 水肿等,应用过程中出现下列情况，停止输注,过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀 神经功能恶化： 意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分） 病情加重（NIHSS增加4 ） BP 185/110 mmHg 持续存在或伴随神经功能恶化 严重的全身出血 胃肠道或腹腔内出血,一般处理,24h内绝对卧床 用药后24h内不使用抗血小板剂或抗凝药 24h内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺 24h内避免插胃管 用药30min内尽量避免插尿管 发现出血及时处理,监测项目,生命体征的监测 临床神经功能的监测 凝血功能的监测 影像学的监测,生命体征的监测,监测内容：呼吸频率和节律、血压、心率、体温、瞳孔和意识状态（GCS） 监测频率（早期持续监测最好） 静脉注射溶栓药物开始后的2小时内 每15分钟一次 开始治疗后2小时-6小时期间 每30分钟一次 开始治疗后6小时-24小时期间 每60分钟一次 控制血压在180/100mmHg以下，可酌情选用尼卡地平、亚宁定等，使用硝普钠或硝酸甘油时需注意可能升高颅内压,临床神经功能的监测,溶栓后早期(24小时内)临床功能的监测： NIHSS 远期(3个月)疗效的监测： NIHSS mRS Barthel Index 复发率,早期NIHSS的监测,溶栓药物应用过程中 每15分钟一次 后的6小时内 每半小时1次 6小时-24小时内 每1小时1次,监测频率 用药后每4小时一次，至24小时 之后12小时一次，至正常 监测内容 纤维蛋白原：纤维蛋白原低于0.7g/L，或者有出血时均需及时补充血浆或冷沉淀 TT和APTT：反应纤溶系统被激活的指标，溶栓治疗中维持TT和APTT 在正常对照的1.5-2.5 倍,凝血功能的监测,影像学监测,脑实质：CT（24小时复查，出现NIHSS下降、GCS下降明显时随时复查） 脑血流：TCD（时间？频率？）,CT监测,目的：监测有无颅内出血转化（Hemorrhagic Transformation, HT） 无神经功能评分的变化，在用药后的24小时复查 出现神经功能评分变化（GCS眼/运动项评分下降2分或NIHSS增加4），随时复查,HT-CT分型,CT分型：HT分为2类4个亚型：出血性梗塞（hemorrhagic infarction,HI）与脑实质出血（parenchymal hematoma, PH） HI1：围绕梗塞灶边沿的小出血点 HI2：在梗塞灶内出血点融合但没有占位效应 PH1：血肿体积30%的梗塞灶，仅有轻度的占位效应 PH2：致密血肿体积30%的梗塞区，且有显著的占位效应，或 者在梗塞灶以外任何部位有出血性损伤。CT片上有多于一处的出血灶，要归为HI2或PH2,（1）发生率约6.4% （2）是溶栓治疗最危险的并发症，死亡率高达50%-80%。 （3）多发生在梗死的中心区。 （4）有症状的出血多发生在溶栓后的24-36小时内，致命性出血则发生在前 12 小时内。 （5）常被溶栓后不合理用药所诱发（如普通肝素的应用）,颅内出血-特点,静脉溶栓后颅内出血的机制,与溶栓后出血转化相关的因素,药物剂量 时间窗 高血压（收缩压180mmHg，舒张压105mmHg） 第一次CT已经显示有水肿或占位效应 就诊时NIHSS20分 早期合并使用抗凝药物,1. 该评分是预测静脉溶栓后症状性脑出血（SICH）的常用量表之一。 2. 症状性脑出血定义（SITS-MOST标准）：溶栓后36h内，相对基线/最低NIHSS增加4分，影像显示有占位效应的脑血肿。 3. 分值10 分患者发生SICH的风险是0分患者的约70倍。,溶栓后出血-SICH（评估静脉溶栓后症状性脑出血风险）评分,（1）年龄：每增加10岁，出血率提高1.3%，可能与老年患者的微血管病变，尤其是脑血管淀粉样变有关。 （2）给药时间：严格在时间窗内给药出血发生率低于10%。 （3） 溶栓药的剂量与类型：剂量越大，越容易发生继发性脑出血。 （4）溶栓时合并用药：肝素抗凝治疗加重出血倾向，目前不推荐在溶栓治疗的24小时内应用肝素及阿司匹林,颅内出血-危险因素,（5）CT早期梗死表现：早期CT异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。大面积脑梗死时，即使溶栓血管也难再通，并且会使致死性颅内出血增加。因此，对CT早期有梗死征象者不推荐溶栓治疗。 （6）脑梗死的严重程度：在NINDS实验中，NIHSS评分20分的患者出血的概率是NIHSS评分25分为溶栓的禁忌症。,颅内出血-危险因素,（7）脑梗死部位：对于颈内动脉闭塞尤其是其起始部或海绵窦段闭塞，引起的缺血程度重，Willis环参与的侧支循环差，即使完全再通预后一般不佳，且易发生大面积颅内出血而死亡。 （8）血压：起始24h严格的血压控制（BP11.1mmol/L的患者溶栓后颅内出血率25%。故有学者提出治疗前血糖22.22mmol/L也应作为溶栓禁忌症。,颅内出血-危险因素,（10）既往房颤病史及其他心脏病史：是增加颅内出血风险的独立危险因素。 （11）实验室指标：FDP的升高可能与一些患者发生实质性脑出血有关。APTT过分延长可能增加出血风险。因此对合并抗凝治疗的患者密切观察APTT,使其不超过对照组的1.5%。,颅内出血-危险因素,溶栓后颅内出血的处理措施,无症状性HT不需要任何处理，对症状性脑实质出血的处理仍缺乏标准，所以推荐停用抗栓治疗等，按脑出血处理 出血转化病情稳定后7-10天可再开始抗栓治疗；对于需要应用抗凝进行二级预防的患者，如果判断再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法令,溶栓后颅内出血的管理方案,1. 疑似脑出血（新发头痛、恶心、呕吐等）： （1）停止 r-tPA 输注； （2）立即抽血进行检查：PT、PTT、血小板计数、纤维蛋白原、血型、交叉配血； （3）立即行平扫头颅 CT 检查。,溶栓后颅内出血的管理方案,2. 证实脑出血（严重或危及生命） （1）立即给予冷沉淀物5-10u或新鲜冷冻血浆200ml或人纤维蛋白原1g，随后给予 6-8 个单位血小板输注； （2）神经外科会诊； （3）血液科会诊，注意目前的凝血功能； （4）静脉给予 - 氨基己酸 4-5 g，输注 1 小时以上；随后每隔一小时给予 1 g，直至出血停止；,溶栓后颅内出血的管理方案,（5）每 4 小时检查一次纤维蛋白原水平，根据需要输注冷凝蛋白，并维持纤维蛋白原水平 150 mg/dl； （6）每 15 分钟监测一次血压； （7）定期监测血液学参数（全血细胞计数、PT/PTT），重新评估凝血状态，需要时给予输血治疗； （8）考虑复查头颅 CT 检查以评估 ICH 是否扩大； （9）有关外科和 / 或内科治疗需要商讨共同决定。,怀疑HT （新发头痛、神经功能恶化、意识减弱）,停止rt-PA,立即做头CT平扫,准备6-8单位冷沉淀物,CT示出血？,继续溶栓,查看化验结果给予冷沉淀物和血小板； 神经外科会诊,准备6单位血小板,立即检测凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、全血计数、纤维蛋白原,是,否,脑血流监测,闭塞血管再通与溶栓后临床神经功能恢复密切相关 再通血管的再闭塞与溶栓后临床神经功能的恶化密切相关,脑血流监测方法,TCD监测方法 ： 2MHz探头经颞窗及枕窗检查颅内动脉，4MHz探头在颈部检查颈部动脉。步骤是根据临床症状、体征初步判定可能闭塞的动脉，从可疑闭塞动脉的对侧同名动脉或同侧的另一支动脉开始检查。随后遵循从近端向远端、从有血流信号到无信号的顺序检查 溶栓过程中持续监测，溶栓结束后继续监测 10 分钟-2小时，结束时记录病变近端和远端的血流信号。溶栓后24小时、3 天、2周检查，1月复查,溶栓治疗后脑血流评价标准,TCD评价方法 ： TIBI （ Thrombolysis in Brain Ischemia criteria ） 级：无血流信号 级：微弱血流信号，收缩峰时间和流 速变化，舒张期无血流信号 级：钝波形血流信号，收缩峰上升平 坦，PI1.2 级：低速血流信号，平均流速(MFV) 比健侧降低30% IV级：狭窄血流信号，MFV80cm/s并 且比对侧增高30% V级： 正常血流信号，双侧MFV差值 30%，波形与健侧相似 0和I级：完全闭塞 II和III级：部分闭塞或溶栓后部分再通 IV和V级：完全再通,静脉溶栓后血管再闭塞,发生率：10-20% 基于TCD监测的报道： 14.4%（54/374） 残留血栓具有致栓性, 溶栓后未能完全开通的血管及管腔内残存的栓子、斑块是形成再闭塞的重要因素。其中残存的栓子、斑块是再闭塞的基础; 破碎的栓子、斑块随血流移位远端的血管, 也是再闭塞的原因之一,the CLOTBUST Investigators. Stroke 2007; 38: 69-74,血管再闭塞与溶栓疗效,早期血管再闭塞是静脉溶栓后导致临床症状恶化和预后不良的主要原因 美国国立卫生院rtPA静脉溶栓研究显示，13%患者在早期临床症状改善后再次恶化而并未发生脑出血,临床症状恶化而无脑出血常见原因为血管再闭塞 症状性血管再闭塞的发生率要远高于症状性颅内出血,因此,对溶栓后血管早期再闭塞的原因进行探讨有助于提高溶栓疗效,如何避免和处理静脉溶栓后血管再闭塞,足量使用溶栓药物 血管再闭塞可能与溶栓后破碎栓子、斑块随血流移位栓塞远端的血管及局部的血栓再形成有关 Alexandrov 等报道静脉团注t-PA 治疗60 例急性脑梗死,应用TCD 监测发现再通动脉早期再闭塞有16 例,占早期再通病例(47 例) 的34% Lee 等报道认为早期再闭塞继续溶栓治疗效果较差，给予血小板糖蛋白抑制剂阿昔单抗(Abciximab) 能完全溶解血栓，预防性给予阿昔单抗能减少再闭塞的发生，结合应用溶栓药物、血小板抑制剂和抗凝剂可提高再通率,附：静脉溶栓后颅外其他部位出血,识别：溶栓过程中或溶栓后24小时内患者突发呕血或胃管内回抽出血性液体等其他急性失血临床表现。,附：静脉溶栓后颅外其他部位出血-处理,A：如在溶栓过程中，立即停药（如为血尿、皮下瘀斑或牙龈出血等浅表部位出血，可暂不停药，予以压迫止血等处理，继续观察）。 B：立即抽血进行检查：PT、PTT、血小板计数、纤维蛋白原、血型、交叉配血；胃液，二便常规。 C：检测生命体征，每2-4小时复查血常规、凝血机制。 D：血红蛋白进行性下降或低于90g/L,收缩压1.5g/L，每4小时检查使Fg维持在1.5g/L，每2-4小时复查血常规、凝血五项直到出血稳定。,附：静脉溶栓后颅外其他部位出血-预防出血,A：第一个24小时内避免中心静脉置管、动脉穿刺、插鼻饲管。 B：在药物注入时或注入结束后30分钟内应避免留置导尿管。 C：不可合并的药物：第一个24小时避免应用抗凝、抗血小板或非类固醇类抗炎药。24小时后证实没有出血，可予以低分子肝素或抗血小板药物，禁用普通肝素、降纤药物。,附：静脉溶栓后口舌部血管性水肿,发生率约为 1.3%-5%。 通常表现为短暂性和自限性的舌部和嘴唇肿胀，可能导致气道梗阻和呼吸窘迫，需要紧急插管或气管切开治疗。 在静脉溶栓治疗结束之前 20 分钟开始检查口舌部情况，并且重复几次，直至溶栓治疗结束后 20 分钟；观察是否存在单侧或双侧舌部肿胀；溶栓45分钟时发生率最高。,附：静脉溶栓后口舌部血管性水肿发病机制,其发生具体机制尚不清楚，可能的危险因素包括 ACEI 使用、高加索人种以及岛叶和额叶卒中等。,附：静脉溶栓后口舌血管性水肿的治疗,1.停止溶栓治疗； 2.静脉给予 50 mg 苯海拉明；