上消化道出血.ppt

消化系统疾病急诊,上消化道出血,上消化道出血的定义,指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。 (1)上消化道大量出血：指数小时内失血量1000ml，或大于循环血容量的20，伴呕血、黑便、急性循环衰竭，死亡率10。 (2)严重性出血指3h内输血1500ml才能纠正休克。 ）大量出血：每小时输血300ml才稳定血压 ）最大量出血：经输血1000ml后Hb仍降 到 10g/dl以下。,上消化道出血的定义,(3）持续性出血：24小时内的两次胃镜所见均为活动性出血，出血持续60小时以上，需输血3000ml才能稳定循环。 （4）再发性出血：指两次出血的时间距离至少在17天。,上消化道出血的发病因素,上消化道出血病因的统计 上消化道疾病 全身性疾病,上消化道出血病因的统计,上消化道疾病 溃疡病-胃+十二指肠 48.7% 食管胃底静脉曲张破裂 25.4% 胃炎(急性胃粘膜病变) 4.5% 胃肿瘤 3.1%,胃窦溃疡,胃窦溃疡,十二指肠溃疡,十二指肠溃疡,食管静脉曲张,食道贲门粘膜撕裂,出血性胃炎,胃底贲门癌,全胃癌,全身性疾病,血液病 心血管疾病 结缔组织病 尿毒症 应激性溃疡 急性传染病,与上消化道出血有关的血液病,血小板减少 再生障碍性贫血 白血病 血友病 真性红细胞增多症 播散性血管内凝血,心血管疾病,急性心梗并休克 充血性心衰 腹主动脉瘤向肠腔穿破 遗传性出血性毛细血管扩张症 血管发育不良,结缔组织病,系统性红斑狼疮 皮肌炎 结节性多动脉炎,应激性溃疡,严重急性感染 外伤 大手术后 休克 中风 成人呼吸窘迫综合症 高度紧张持续状态,急性传染病,流行性出血热 钩端螺旋体病,药物对胃粘膜刺激,肾上腺皮质激素 抗生素 非甾体类抗炎药 抗凝剂 部分感冒药,上消化道疾病,食管疾病 胃部疾病 十二指肠疾病 胰腺及胆道疾病 药性对胃粘膜刺激,上消化道出血病变分类,炎症 溃疡 肿瘤 息肉 憩室 V曲张破裂 异物,食管疾病,食管炎 食管消化性溃疡 食管肿瘤 食管静脉曲张破裂-门静脉高压 食管异物 食管裂孔疝 食管贲门粘膜撕裂症-（Malloy-Weiss）,胃部疾病,消化性溃疡 急性胃粘膜病变 急慢性胃炎 胃癌 胃粘膜脱垂症 胃术后出血 胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤,十二指肠疾病,十二指肠球部溃疡 十二指肠炎症 十二指肠憩室 十二指肠肿瘤-壶腹癌,胰腺及胆道疾病,胆道感染 胆石症 胆囊肿瘤与胆管癌 胆道蛔虫症 肝动脉破裂 胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰 急性胰腺炎,上消化道出血的发病机理,溃疡周围小血管充血破裂 胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管 胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管 脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死 肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻近肿块压迫致门静脉高压,上消化道出血的发病机理,肝内多发性脓肿 胆管粘膜溃疡侵蚀血管 食管贲门粘膜糜烂或撕裂 癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀血管而出血 高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂 其它：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻合口缝线渗血等。,上消化道出血的中医病因,饮食不节 情志内伤 劳倦内伤,上消化道出血的中医病机,湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行 脾胃虚衰，失于统摄，血溢脉外 情志过极，火动于内，气逆于上 -以上原因导致血不循经，血随胃气上逆而成呕血，血下注肠道则成便血。 反复出血，阴血亏损而虚火内生，或血去气伤，气虚阳衰，不能摄血。终致气血衰亡，阴阳离决，出现厥证、脱证。,上消化道出血的临床表现,常见症状 （1）呕血与黑便 （2）失血性周围循环衰竭 （3）发热 （4）氮质血症 （5）血象变化 *常见体征 *实验室及其它检查,（1）呕血与黑便,呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。 呕吐物颜色：咖啡色暗红-鲜红 血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色 血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁柏油样便 出血量多而快-便血多-暗红鲜红色,（2）失血性周围循环衰竭,与出血量与出血速度相关 循环血容量减少静脉回心血量相应不足心排血量降低引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时） 出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。 出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒-死亡,（3）上消化道出血合并发热,一般不超过38.50C，可持续35天。 由于血容量减少 贫血 周围循环衰竭 血分解蛋白的吸收 以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。,（4）氮质血症,出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高 周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留 经补充血容量纠正休克，34天后可正常 持久休克者血尿素氮升高较明显,（5）血象变化,大量出血后均出现急性失血后贫血，34h才出现。多为正细胞正色素性贫血。 出血het即见增高，天高达。 大量出血后h，可大于万万，血止后天才恢复正常。,上消化道出血的体征,开始可感到疲乏精神萎靡烦躁反应迟钝谵妄模糊嗜睡昏迷 皮肤苍白、湿冷 心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音 剑突下可有压痛、肠鸣音亢进 右上腹压痛+黄疸+腹水征注意肝胆,实验室及其它检查,一般检查： 周围血象 大便潜血 血小板计数+出血时间+血管脆性 凝血酶原时间+凝血活酶时间 *生化检查：血清电解质、血尿素氮、肝功 *胃镜、钡餐、动脉造影、核素扫描 *吞线、米勒-阿博特（Miller-Abbott）双腔管,诊 断 思 路,思路：,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,思路：,上消化道出血诊断与鉴别诊断,上消化道出血诊断与鉴别诊断,鉴别诊断 出血病因和部位的诊断 出血量的估计 上消化道出血的诊断方法 出血是否停止的判定 出血程度的分级 危重指标,上消化道出血的鉴别诊断,咯血 下消化道出血 假性的呕血与黑便 药物(铁剂、铋剂)，动物血等。 大出血短时间内出现周围循环衰竭征象重症急性出血坏死性胰腺炎、 -宫外孕、 -自发性或创伤性脾破裂、 -动脉瘤破裂等,呕血与咯血鉴别,上、下消化道出血鉴别,出血病因和部位的诊断,仔细询问病史 -是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？ -有无嗜酒、服药史？ -有无诱因？ 根据临床表现初步估计病因和部位,根据临床表现初步估计病因和部位,伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡？ 伴黄疸、腹水、腹壁V曲张肝硬化-V？ 伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？ 伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？ 伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？ 中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？,出血量的估计,根据血容量减少致周围循环衰竭表现 出血量 510ml， 粪便潜血试验 （+） 出血量5070ml 可见黑便 出血量5001000ml 柏油样便 出血量400ml 无全身症状 出血量400500ml 全身症症：头晕乏力心悸BP 出血量1000ml 周围循环衰竭 最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现 动态观察血压和心率,出血量的估计,胃内存血 300ml 呕血 暗红咖啡色量 血压及脉搏与出血量的关系 血红蛋白低于100g/L，RBC 50% 尿素氮8.5mmol/L,血肌酐正常时,出血1000,上消化道出血的诊断方法（一）,1)实验室检查：血常规、便潜血。肝硬化时WBC、BPC下降。 2)胃管抽吸液检查： 三个作用：a、确定有无活动性出血；b、治疗；c、估计治疗效果。 3)急诊内镜检查：有条件者为首选诊断方法。 一般在出血后24小时内进行，阳性率94。,Mallory-Weiss syndrome,esophageal varices blooding,ulcer blooding,上消化道出血的诊断方法,作用：a、诊断；b、内镜下治疗。 优点：a、出血灶检出率高； b、特别对急性胃粘膜病变、Mallory-Weiss syndrome、十二指肠炎的诊断正 确率其它方法； c、可发现多源性出血； d、二个以上病灶，确定哪个为出血灶； e、区别活动性出血和近期出血； f、鉴别良、恶性。,上消化道出血的诊断方法（二）,4)X线钡餐检查：出血停止，病情稳定数天后进行。 缺点：不能发现浅表性病变。 5)放射性核素检查：99mTc标记RBC。 有效的非创检查，对其它方法起补充作用。 如连续扫描发现腹腔内异常放射性浓集区应标为阳性。,上消化道出血的诊断方法（三）,6)选择性腹腔动脉造影：有创检查。 适应证：a、原因不明的急性消化道出血； b、临床考虑内镜不能到达病变部位； c、不能接受急诊内镜，又需明确诊断。 要求：每分钟出血量0.5ml。,上消化道出血的诊断方法（四）,7)吞线试验：100cm棉线，一端固定于颈部，另一端系金属球，留置68hr后取出，检查血染点和黄染点。血点在黄染点以上为上消化道出血，黄染点以下为下消化道出血。一般进食道40cm，胃60-70cm，十二指肠70cm，有时血染点不明显，可做潜血检查。 8)外科手术探查： 适应证为：a.不能明确出血原因、部位 b.出血不止、进行性贫血、血压下降 c.明显大出血、快速输血、血压不上,出血是否停止的判定（一）,下胃管或三腔管 对幽门以上判定可靠 反复呕血便血,便血次数频,黑色暗红，肠鸣亢进， 出血未止 周围循环衰竭经治疗后无改善或波动 出血未止 Hb、RBC压积持续 Ret持续 出血未止 大出血23天后，补液、尿量足够，如BUN仍不下降或升高，除肾功能受外， 出血未止,出血是否停止的判定（二）,治疗后循环功能改善，意识模糊清醒，体力渐恢复 出血已止 血后48小时以上未再继续出血 再出血可能性小; 既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者 再出血可能性大,上消化道出血的治疗原则,补充血容量纠正休克 止血 病因治疗 中医治疗,治疗措施一：一般治疗,卧床休息，安静，保暖 严密观察生命体征T、P、R、尿量 保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息 大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平） 食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后23天进食。 溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后1224小时进食 无呕血者，一般不禁食,治疗措施二：补充血容量,输液或/+输血 输液晶体液与胶体液 输血指征：HGB120次/分 输血目标：提高RBC压积到40% 注意事项：门脉压、浮肿、急性肺水肿 补液量是否充分的判断,补液量是否充分的判断,临床表现：血压、心率、尿量、口渴、颈静脉充盈 补足 颈静脉充盈良好 不足 颈静脉完全塌陷 中心静脉压：正常812cm H2O 15 输液过量 尿量：正常人每小时尿量2550ml。 达到 液体入量足够 ；仍少 补液不足,治疗措施三：止血,药物止血 内镜下止血 溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗 三腔二囊管压迫止血（食管胃底V破裂出血的治疗） 手术止血,药物止血,促进凝血与抗纤溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血 收缩血管：安络血，去甲肾上腺素 收缩胃肠道血管：减少血流量可达42%垂体后叶素、生长抑素（施他宁、善得定奥曲肽） 硝酸甘油：可与垂体后叶素同时应用 口服或胃内灌注止血药,血管加压素(vasopressin),血管加压素(vasopressin) 机制:收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门静脉及侧枝循环压力 用量: 0.2U/分持续静脉滴注 不良反应: 腹痛,血压升高,心律失常,心绞痛,心肌梗死 建议:与硝酸甘油同时用 禁忌:有冠心病者,生长抑素(somatostatin),生长抑素(somatostatin) 机制:减少内脏血流,减少奇静脉血流 优点:疗效确实,无全身血流动力学改变 缺点:价格昂贵 用量: 14肽天然生长抑素:首剂250ug静脉缓注,继以250ug/h静脉滴注 注意:该药半衰期短,中断超过5分钟须再次首剂 8肽生长抑素:首剂100ug静脉缓注, 继以2550ug/h持续静脉滴注,口服或胃内灌注止血药(一),a、去甲肾上腺素胃内灌注或口服 使粘膜血管。胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活。适于微酸环境。故适于胃及十二指肠溃疡。 口服：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，应用23次。 灌洗：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，30分钟后抽出，12次无效换药。,口服或胃内灌注止血药(二),b、凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白。 5001000U，口服或灌注，用量根据出血量及频率而定。 绝对不能注射。 c、孟氏液：碱式硫酸亚铁，有收敛、凝固作用。 灌注或口服，每次50ml。,内镜下止血（一）,喷洒止血药：孟氏液(5-10%)、去甲肾上腺素(48mg+100ml) 、凝血酶(10002000U+1020ml)等 向出血处注入药物： （1）收缩血管：肾上腺素1mg稀释为10ml，每次注射0.5-2.0ml，总量20ml。 无水酒精：每点0.1-0.2ml，总量12ml。 （2）使蛋白凝固：硬化剂：5鱼甘油酸钠，0.5-1%乙氧硬化醇，血管内或血管旁注射，每次23ml。,内镜下止血（二）,高频电凝止血 微波凝固止血 激光止血 内镜下硬化治疗 内镜下套扎治疗,电凝,内镜下注硬化剂,内镜下套扎,溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗,H2受体拮抗剂 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁 胃质子泵阻滞剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑 插胃管，冰盐水洗胃后，注入去甲肾保留胃内,食管胃底V破裂出血的治疗,三腔二囊管压迫止血 应用垂体