左西孟旦病例分享.ppt

左西孟旦应用病例分享,武汉大学人民医院重症医学科 王常永,病 史,患者，男，81岁 主诉：突发胸痛4小时,患者4小时前无明显诱因突发胸部疼痛，为心前区压榨样疼痛，伴全身冷汗，无心慌、咳嗽，无恶心、呕吐， 到我院急诊科就诊，行心电图及心肌标记物检查，提示急性前壁心肌梗死，以“急性心肌梗死”收入我院心内科。 患者起病以来，精神、食欲、睡眠差，大小便正常， 体力下降，体重无明显减轻,病 史,既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病、手术、外伤及药物过敏史,病 史,查体：BP 91/56 mmHg R 18 次/分 P 94次/分 T 36.5。神清，双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音，心率94次/分，律齐，心尖部可闻及收缩期杂音，腹软，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛、反跳痛，双下肢无水肿,体 检,心电图：V1-V4导联呈QS型，V5呈rS型，肢体导联低电压 血常规：WBC 10.66*109/L Neu 79.40% 血生化：ALT 354 U/L AST 473 U/L ALB 38.38g/L Urea 16.5 mmol/L Cr 232 umol/L,辅 检,辅 检,凝血功能：PT 13sec APTT 37.70sec D-Dimer 0.7mg/L 心梗三项：ultra-TnI 30.304ng/mL 心功能：NT-proBNP 1988pg/ml 心脏彩超：左室节段性运动减低，EF=48% 血气分析：PH 7.30 PO2 72mmHg BE -8mmol/L Lac 4.2mmol/L,急性前壁心肌梗死 急性心力衰竭 心功能级 心源性休克 肝功能不全 肾功能不全,入 院 诊 断,选择性冠状动脉成像（SCI） 冠状动脉左前降支中段中重度狭窄，右冠状动脉近端全闭 经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 右冠状动脉近端全闭 抗凝、抗血小板聚集 稳定粥样斑块 强心（多巴酚丁胺）营养心肌 护肝 对症支持治疗,入 院 治 疗,入院第2天，患者BP下降至75/50mmHg，SPO288%，血气分析：PH 7.30 PO260mmHg BE -13.3mmol/L Lac 9.8mmol/L ，血K 6.4mmol/L 心源性休克加重，并出现高钾血症，下一步计划？,病 情 变 化,病 情 变 化,主动脉内球囊反搏(IABP) 收缩期：降低后负荷 舒张期：增加冠脉灌注 无创呼吸机辅助呼吸 促进气体交换 降低前后负荷 药物降钾 尿量尚可,入院第3天，患者少尿（200ml/d），存在MODS（心、肝、肾），请我科会诊后转入我科,病 情 变 化,患者神志嗜睡，端坐呼吸，BP 100/49mmHg （多巴酚丁胺+去甲肾上腺素维持）R 20次/分 P 90次/分 SPO2 98%（无创呼吸机辅助呼吸）。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及哮鸣音，心率90次/分，律齐，心尖部可闻及收缩期杂音，腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无明显水肿,入 科 情 况,血气分析：PH 7.52 PaO2 236 mmHg PaCO2 27 mmHg BE -0.3 mmol/L lac 3.5 mmol/L 血常规： WBC 14.80 109个/L Neu% 88.30 % 生化： ALT 5012 U/L AST 4423 U/L ALB 31.77 g/L Urea 37.5 mmol/L Cr 594 mol/L 凝血功能：PT 24.9 sec APTT 50.3 sec D-Dimer 11.25mg/L,辅 检,心梗三项：ultra-TnI 50 ng/mL、MYO 1000g/L、CKMB 29.90 ng/mL 生化： NT-proBNP 88105 pg/mL ； PCT 1.570 ng/mL 心脏彩超：左室节段性运动减低，EF=40%,辅 检,心电图：V1-V4导联呈QS型，V5呈rS型，肢体导联低电压 腹部彩超：符合淤血肝声像图改变，肝囊肿，胆囊壁稍增厚,辅 检,入 科 诊 断,急性前壁心肌梗死 急性心力衰竭 心功能级 心源性休克 肝功能不全 肾功能不全 心肾综合症 肺部感染 急性呼吸衰竭 心源性哮喘,入 科 治 疗,主动脉内球囊反搏(IABP) 无创呼吸机辅助呼吸 利尿强心（左西孟旦） 解痉平喘 抗感染、祛痰,抗凝、抗血小板聚集 稳定粥样斑块 营养心肌 护肝 营养支持,急 性 心 衰 药 物 选 择,左 西 孟 旦,急性失代偿性心力衰竭 心脏手术围术期 右心功能不全和肺动脉高压 心肌顿抑 改善急性失代偿性心力衰竭患者肾功能,适 应 症,禁 忌 症,显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病 严重的肝、肾（肌酐清除率30ml/min）功能损伤的患者 严重低血压和心动过速患者 有尖端扭转型室性心动过速病史的患者,用 法 用 量,当收缩压100mmHg，治疗的初始负荷剂量为612g/kg，时间应大于10分钟，以后维持量为0.05-0.2g/kg/min，根据血压调整剂量。收缩压100mmHg者无需负荷剂量，直接用维持剂量 对处于急性失代偿期的严重慢性心衰患者，持续给药时间通常为24小时,治 疗 效 果,治 疗 效 果,入科第3天患者出现呼吸衰竭，给予气管插管呼吸