宫颈癌全科师资培训教学——课件PPT.ppt

宫 颈 癌 （cervical cancer) 2018安徽省全科医学师资培训,此处填写学员姓名：,概况 病因 组织发生和发展 病理 转移途径 临床分期 临床表现,诊断 鉴别诊断 处理 预后 随访 预防,宫 颈 癌,宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，我国每年新病例为13.15万，死亡人数为5.3万。 发病年龄：原位癌高发年龄为30-35岁，浸润癌为50-55岁。 宫颈涂片细胞学筛查降低发病率和死亡率，而性观念的改变使其发生增加及有年轻化趋势。,概况,1.病毒感染： 人乳头状瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌的主要危险因素。高危型：16、18、31、45 、55、56、58、59、67。 2.性行为及分娩次数： 多个性伴侣、初次性生活16岁、早育、多产。 3.其他：吸烟可增加感染HPV效应。,病 因,1.宫颈组织学特性 宫颈分宫颈管和宫颈阴道部。宫颈管被覆柱状上皮，宫颈阴道部被覆鳞状上皮，两者的交接部位在宫颈外口，此交接部位称为“鳞-柱交接部或鳞-柱交界”，其受雌激素的影响而变动为“原始鳞-柱交接部”或“生理鳞-柱交接部”。原始鳞-柱交接部”与“生理鳞-柱交接部”之间的区域称为转化区或移行区。 2.宫颈癌的癌前病变宫颈上皮内瘤变CIN 3.宫颈浸润癌(invasive carcinoma)的形成,组织发生和发展,宫颈转化区,原,柱,宫颈口,阴道镜下宫颈转化区,生理性鳞柱交接,原始鳞柱交接,柱状上皮异位,转化区表面柱状上皮被鳞状上皮替代的机制 鳞状上皮化生(squamous metaplasia)： 由柱状上皮下未分化储备细胞增殖并逐步转化为鳞状上皮。未成熟，不同于宫颈阴道部的正常鳞状上皮，也不同于不典型增生，对致癌物的刺激敏感，可形成宫颈上皮内瘤变。 鳞状上皮化(squamous epithelization)： 由宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮。成熟，与宫颈阴道部的鳞状上皮无区别，多见于宫颈糜烂愈合过程，对致癌物的刺激不敏感。,宫颈组织学特点,鳞状上皮化生 宫颈上皮内瘤样病变CIN 据异型细胞占据宫颈上皮深度分 CIN 级：1/3，即轻度不典型增生。 CIN 级：1/32/3，即中度不典型增生。 CIN 级：超过2/3几乎或全层，即重度不典型增 生及原位癌。 转 归：一是自然消退；二是恶变，各级CIN 均有发 展为浸润癌的趋势。,宫颈上皮內瘤变,外来刺 激,宫颈癌的发生,宫颈浸润癌的形成,1.鳞状细胞浸润癌：7580% 2.腺癌：约占2025% 3.腺鳞癌：35% 4.其他 未分化癌、间叶肿瘤、黑色素瘤,病理占比,巨检：早期肉眼无明显异常，或表现类似宫颈柱状上皮异位 ，随病变发展有4种类型: 外生型（最常见）、内生型、溃疡型、颈管型 镜检： 微小浸润癌：肉眼不可见 浸润癌：肉眼可见，按细胞分化程度分3级： 级（高分化鳞癌、角化性大细胞型） 级（中分化鳞癌、非角化性大细胞型） 级（低分化鳞癌、小细胞型）未分化小细胞,鳞状细胞浸润癌,巨检,正常宫颈,巨检： 来自宫颈管内，浸润宫颈管壁； 癌灶自宫颈管内向宫颈外口突出生长； 向宫颈管内生长，宫颈外观正常，形如桶状 镜检：2型 粘液腺癌：最常见 恶性腺瘤：又称微偏腺癌（NDC）,腺 癌,1、直接蔓延（最常见） 向下累及阴道壁（多见） 向上宫腔（极少） 向两侧累及主韧带、宫颈旁、阴道旁、盆壁、输尿管 向前后累及膀胱、直肠（晚期） 2. 淋巴转移 一级组：宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内外、髂总、骶前LN 二级组：腹股沟深浅、腹主动脉旁LN 3.血行转移 极少见（肺、肝、骨骼）,转 移 途 径,淋巴转移是否参与分期？ 0期 原位癌 期 癌灶局限在宫颈(不包括累及宫体) 期 癌灶超越宫颈，但未达盆壁或未达 阴道下1/3 期 癌肿扩散盆壁和(或)累及阴道下1/3 和（或）引起肾盂积水或肾无功能 期 癌肿超出以上范围,临 床 分 期,A 镜下浸润癌 A1 间质浸润深度 3mm，宽度7mm A2 间质浸润深度 3mm，5mm，宽 度7mm B 临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下 可见病变A2 B1 癌灶最大直径4cm B2 癌灶最大直径4cm,临 床 分 期（一）,A1,A2,B1,B2,期 癌灶超过宫颈，但阴道浸润未达下1/3，宫旁浸润未 达盆壁 a 期 癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润 a1期 肉眼可见病灶最大径线 4cm a2期 肉眼可见病灶最大径线 4cm b 期 癌累宫旁及为主，但未达盆壁,临床分期（二）,IIA,IIB,临 床 分 期（三）, A期 累及阴道下 1/3，无扩展到盆壁 B期 扩展到盆壁 和（或）引起肾盂 积水或肾无功能, A期,B期,临 床 分 期（四）,A期 侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜（或）邻近盆腔器官 B期 远处转移,A期,B期,1.症状 早期无症状及明显体征 阴道流血 接触性出血（Contract bleeding）为主 阴道排液 白色/血性、稀薄如水样，腥臭味 晚期癌的症状（侵犯范围） 累及膀胱、直肠、输尿管等，腰痛、腿痛 恶病质,临 床 表 现,2.体征：不同类型的体征 宫颈光滑或柱状上皮异位改变（原位癌或微 小浸润癌） 菜花样赘生物（外生型） 宫颈肥大，质硬，颈管膨大如桶状（颈管型） 宫颈火山口（溃疡型） 妇检阴道结节，两宫旁区增厚，变硬，浸润 达盆壁，形成冰冻骨盆,临 床 表 现,病史+体征+辅助检查 1. 宫颈刮片细胞学检 筛查，在宫颈转化区取材 2. 碘试验 在碘不染色区取材提高诊断率 3. 阴道镜检查 可疑部位的判断及定位活检 4. 宫颈和宫颈管活组织检查 确诊依据，最可靠，多点取材 5. 高危型HPV-DNA检测 6. 宫颈锥切术 现已少用,诊 断,宫颈液基细胞学检查TCT,碘 试 验及醋酸试验,阴道镜取活检,1.宫颈良性病变 宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫内膜 异位症、宫颈结核性溃疡等 2.宫颈良性肿瘤 宫颈粘膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤等 3.宫颈恶性肿瘤 原发性恶性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、转移性 癌等。,鉴 别 诊 断,1.CIN的处理 2.宫颈癌的处理 根据临床分期、年龄、全身情况、医疗技术水平及设备条件等决定治疗措施;以手术和放疗为主，化疗为辅的综合治疗 手术 主要用于早期宫颈癌（A A期） 放疗 主要用于晚期、术后辅助治疗 化疗 主要用于晚期或复发转移者、B2B期者可新辅助化 疗后手术、术后辅助化疗,处 理,CIN60%85%可自然消退 随访，每6个月一次，若病变持续存在2年， 进行治疗（冷冻和激光） CIN和CIN CIN 20%发展为原位癌，5% 发展 为浸润癌 CIN 几乎都会发展为浸 手术 宫颈环形电切术（LEEP）、冷刀切、全子宫 切除术,CIN处理,宫颈锥切术,LEEP刀,冷刀切,手术方式的选择 A1期：全子宫切除术，有生育要求者行宫颈锥切术。 A2期：改良根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。 B A期：根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，髂总淋巴结转移者，作腹主动脉旁淋巴切除。年轻患者卵巢正常可保留。 有生育要求者 A1期：宫颈锥切术。 A2B1期、肿瘤直径2cm者：根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术。,宫颈癌处理,1.部分B2 和A2；BA期患者 2.全身情况不宜手术的早期患者 3.宫颈大块病灶的术前放疗 4.术后病理发现有高危因素的辅助放疗 (淋巴或宫旁有转移、阴道残端有癌灶等),放疗适应征,包括腔内及体外照射两种 1.早期 腔内照射为主，体外照射为辅 晚期 体外照射为主，腔内照射为辅 2.腔内照射用于控制局部病灶,体外照射用于治疗盆腔淋巴结及宫旁病灶 3.放疗并发症：直肠炎、膀胱炎 4.预防措施：避免放疗过量、正确放置放射源,放疗的方法,主要用于晚期或复发转移患者和同期放化疗 常用方案TP（顺铂+紫杉醇），FP（顺铂+氟尿嘧啶），BVP（博来霉素+长春新碱+顺铂）,化疗适应征,5年生存率 期90-100% 、期50- 70%、期 30-50% 、期 仅为10%左右 影响预后的因素 分期、肿瘤大小、淋巴及血管浸润、组织学类型 及病理分级、治疗情况 晚期死亡原因 尿毒症双侧输尿管梗阻；大出血侵犯大 血管；