结核病tubterculosis,TB.ppt

2019/9/28,1,结 核 病 tubterculosis,TB,吉林大学第一医院 儿科 张波,2019/9/28,2,2019/9/28,3,结核病总论,2019/9/28,4,概 念,结核病（Tuberculosis，TB）是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。 全身各脏器均可受累，肺结核最常见。 儿童结核病以原发综合症最多见，结核感染人数有增多趋势，结核性脑膜炎危害最重。,2019/9/28,5,全球发病趋势,全世界每年新发现结核病人数约为1020万。 近5新发病例是耐多药结核病，发病率创历史新高。 非洲结核病发病率最高，中国位居世界第二。 按照目前的趋势，2001年到2020年的二十年间，全球将会新发现结核感染病人10亿，其中将近2亿患病，3500万病人将死于结核。,2019/9/28,6,2019/9/28,7,结核病防治现状,1993年全世界宣布全球结核紧急状态。 1995年WHO首次提出“WHO结核病控制战略”，即“控制传染源”和“直接督导治疗+短程化疗”(directly observed therapy short course，DOTS) 1997年将每年的3月24日定为世界结核病防治日。 减少结核病已成为联合国千年发展目标内容，预计2015年将结核病患病率减少一半。,2019/9/28,8,2019/9/28,9,March 24 World TB Day,结核病防治成为 全球关注的焦点,消灭结核病刻不容缓！,2004,2019/9/28,10,减少肺结核病的目标进展喜忧参半 到2015 年将肺结核患病率减半的目标不太可能实现,与疾病作斗争-联合国千年发展目标6,2019/9/28,11,中国结核病发病和疫情特点,2019/9/28,12,病 因,结核杆菌，属分枝杆菌。 革兰阳性需氧菌，抗酸染色呈红色。 分型：人型、牛型、鸟型和鼠型。,2019/9/28,13,流 行 病 学,传染源：开放性肺结核病人 传播途径：呼吸道、消化道、皮肤等 易感人群：新生儿对结核菌非常易感。生活困难、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等造成结核病高发。,结核病是怎样传染的？,Transmission,2019/9/28,14,流 行 病 学,结核菌的毒力及数量 机体抵抗力强弱 遗传因素：HLA-BW35抗原者发生结核病的危险性比一般小儿高7倍。,儿童感染结核菌后一定发病吗？,2019/9/28,15,Pathogenesis(发病机制),结核菌是细胞内寄生菌 结核病的免疫主要是细胞免疫。 结核菌引起人体发病，不仅取决于细菌的数量，菌群和毒力，还与其免疫功能有关，尤其是细胞免疫的强弱有关，主要是T淋巴细胞，T辅助细胞的数量和功能。 1.细胞介导的免疫反应 2.迟发型变态反应,2019/9/28,16,Pathogenesis,Immunity Response,Allergy,同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现,2019/9/28,17,结核杆菌引起的免疫反应和变态反应,2019/9/28,18,Diagnosis(诊断)病史,Toxic symptoms of tuberculous infection/结核中毒症状 History of contact with pulmonary patients/结核接触史：接触开放性结核病人？ History of BCG vaccination/卡介苗接种史，检查卡痕 急性传染病史 结核过敏表现：结节性红斑、疱疹性 结膜炎等,2019/9/28,19,Toxic symptoms of tuberculous infection/结核中毒症状,mild fever / 低热 night sweat / 盗汗 fatigue / 乏力 poor appetite / 食欲减退 weight loss / 消瘦,20,诊 断结核菌素试验,结核菌素试验：致敏淋巴细胞和巨噬细胞积聚在真皮 的血管周围，发生炎症反应，血管通透性增高，注射局 部形成硬结所致。属于迟发型变态反应。 试验方法 观察时间：48 72小时 结果判定 临床意义：很重要,2019/9/28,21,结核菌素试验结果判定,5mm 为阴性 5 9mm 为阳性（+） 10mm 19m为中度阳性（+） 20mm 为强阳性（+） 局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等，为极强阳性反应（+）,2019/9/28,22,结核菌素阳性意义,接种卡介苗后 年长儿无临床症状仅呈一般阳性，表示曾感染过结核菌 婴幼儿尤其是未接种过卡介苗者，中度阳性反应多表示体内有新的结核病灶 强阳性和极强阳性反应者，表示体内有活动性结核病 由阴性转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，表示有新近感染。,2019/9/28,23,结核菌素阴性意义,未感染过结核菌 结核迟发性变态反应前期（初次感染后48周内） 假阴性反应（免疫功能低下或受抑制；急性传染病；体质极度虚弱；应用激素或其他免疫抑制剂；原发或继发性免疫缺陷病） 技术误差或结核菌素失效,2019/9/28,24,自然感染与BCG接种反应鉴别,2019/9/28,25,诊断实验室检查,结核杆菌检查：厚涂片法、荧光染色法和培养法 免疫学和分子生物学诊断 酶联免疫吸附试验 酶联免疫电泳技术 DNA探针 PCR 线条DNA探针杂交试验：诊断多耐药结核病 血沉,2019/9/28,26,诊断影像学,X线检查：病灶范围、性质、类型、活动或进展情况，有利于与非结核疾患鉴别及疗效观察。 CT：隐蔽病灶、早期粟粒性肺结核、4mm的肺门纵隔淋巴结、淋巴结钙化。 MRI：结核病与非结核病鉴别诊断。,2019/9/28,27,诊断其他辅助检查,纤维支气管镜：诊断支气管内膜结核、支气管淋巴结结核。 周围淋巴结穿刺液涂片：发现特异性的结核改变。 肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检：疑难病例确诊。,2019/9/28,28,治 疗,一般治疗 抗结核药物治疗,怎么才能治好结核病？,2019/9/28,29,抗结核药物,目的：消灭病灶中结核菌，防止血行播散 原则：早期 足量 联合 早期 适量 联合 规律 全程 早期 适量 联合 规律 全程 分段,2019/9/28,30,抗结核药物分类,杀菌药物 全效杀菌药物：异烟肼（INH）、利福平（RFP） 半效杀菌药物：链霉素（SM） 、吡嗪酰胺（PZA）。 抑菌药物：乙胺丁醇（EMB）、乙硫异烟胺（ETH） 针对耐药菌株的新型抗结核药 老药复合型：利福霉素（ INH 和RFP ）、利福定 老药衍生物：利福喷丁（长效） 新的化学制剂：力排肺疾（耐受性好）,2019/9/28,31,常用抗结核药物,INH:剂量10mg/kgd（ 300mg/d）。主要副作用为肝功能损害、周围神经炎。 RFP:与INH有协同作用，为短期化疗的最佳联合。儿童剂量为10mg/kgd（450mg/d），晨起空腹顿服。副反应为肝毒性，胃肠道不适和流感综合征。 PZA:在酸性环境下具杀菌作用，口服吸收好，能渗入脑脊液。剂量为2030mg/kgd。不良反应为肝脏毒性，高尿酸血症，关节痛，过敏和发热。,2019/9/28,32,常用抗结核药物,EMB：口服抑菌剂，剂量1525mg/kgd。主要不良反应为球后视神经炎。 SM：剂量2030mg/kgd（ 0.75g/d），肌肉注射。不良反应为听神经损害，肾毒性。 乙硫异烟胺（ETH）：口服抑菌剂，剂量为1520mg/kgd（ 0.75g/d ）。不良反应包括口腔炎、胃肠道症状、肝功能障碍、过敏性皮炎、周围性神经炎等。,2019/9/28,33,化疗方案,标准疗法： INH、RFP 和/或EMB，912月 两阶段疗法：强化（34种杀菌药， 34 月/短程 2月）,巩固（2种抗结核药， 1218 月/短程4月） 短程疗法:直接督导下服药与短程化疗是WHO治 愈结核病人的重要策略。6个月方案。 2HRZ/4HR，2SHRZ/4HR，2EHRZ/4HR. 若无PZA疗程延长至9个月。,2019/9/28,34,预 防,控制传染源 普及卡介苗接种 下列情况禁止接种： 先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病患者； 急性传染病恢复期； 注射局部有湿疹或全身性皮肤病； 结核菌素试验阳性。 预防性化疗,2019/9/28,35,预防性化疗,预防儿童活动性肺结核 预防肺外结核病发生 预防青春期结核病复燃,目的,2019/9/28,36,预防性化疗,密切接触家庭内开放性肺结核者 3岁以下婴幼儿，未接种卡介苗而结核菌素试验中度阳性以上者 结核菌素试验新近由阴性转为阳性者 结核菌素试验阳性伴结核中