系统性红斑狼疮.ppt

系统性红斑性狼疮,空军总医院 伦立德,Rheuma - flowing 古希腊，“体液论” Gutta(滴）- gollt 13-18世纪，恶性体液滴入衰 弱关节 Willian Heberden 1802年，各种酸痛和疼痛的 通称 David Dundas 1808年，急性风湿热的心力 衰竭 AJ Landre - Beavais 1800年，提出痛风的亚型-RA BC Brodie 1819年，RA是滑膜炎和关节 软骨破坏,Cazenave 1851年，盘状红斑狼疮 Strempell-Marie 1898年，AS是RA的中轴型 Garrod 1907年，OA不同于RA Hargraves 1948年，LE细胞 Schlosstein 1973年，HLA-B27与AS 风湿病 - 已达数百种,ILAR：International League Against Rheumatism 1927年 PANLAR: Pan American League Against Rheumatism 1944年 EULAR: European League Against Rheumatism 1947年 APLAR: Asia Pacific League Against Rheumatism 1963年 AFLAR: African League Against Rheumatism 1989年,研究骨骼、关节及其周围软组织（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带）为主要表现的学科,- 结缔组织 - 结缔组织病命名不确切 - 结缔组织病为风湿病的一部分,感 染 病毒，细菌，衣原体，螺旋体 代 谢 - 痛风等 内分泌 - 肢端肥大，甲旁亢 遗传性 - 粘多糖病等 退行性 - 骨关节病等 肿 瘤 - 多发性骨髓瘤等 环 境 - 大骨节病等 自身免疫 - RA，SLE，SSc，SS等 神经或功能性 - 纤维肌痛症等 其 它 - 血友病，原发性淀粉样变等,病 因,风湿病易感基因,1. 弥漫性结缔组织病 2. 与脊柱炎相关的关节炎 3. 骨关节炎（骨关节病，退行性关节病） 4. 感染所致风湿综合征 5. 伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病 6. 肿瘤 7. 神经血管疾病 8. 骨及软骨疾病 9. 关节外疾病 10. 其它有关节表现的疾病,分 类,风湿病的共同特点,反复发作 临床症状: 发热、皮疹、关节炎、浆膜炎、淋巴结肿大等 多系统损害：心、肺、肾、消化、神经、血液、骨骼肌肉 血清学检查：多种自身抗体,现 状,患者多 误诊误治多 专科医生少 发展快,易误诊的风湿病,系统性红斑狼疮 血小板减少 血细胞减少 溶贫 蛋白尿 抽搐，癫痫，昏迷 黄疸，腹痛，腹泻 皮疹，指（趾）血管炎 肺间质变 发热、乏力（关节痛）,血液，急诊 肾内 神内，急诊 消化，传染 皮肤 呼吸 ？,易误诊的风湿病,概述,多系统损害 自身免疫性疾病 抗核抗体,系统性红斑狼疮(SLE),发生率：0.7% (中国)；0.2%(US)；非洲美国人较白人高3倍 女:男 10:1 年龄：15-45岁 (70% female SLE) 遗传因素： HLA-A1, B8, DR3 - C4A null genes Fc受体多态性 第1号染色体 SLE母亲的后代7% (1:15) 环境因素 ： 同卵双生子患病率30% 紫外线:使DNA胸腺嘧啶二聚体 药物：普鲁卡因酰胺、肼苯达嗪、苯妥因钠、硫氧嘧啶和他巴唑等 感染:病毒、细菌,雌激素？,循环免疫复合物的形成 补体的活化,免疫耐受性下降或消失 中枢或外周免疫异常,凋亡失调,凋亡细胞及其成分清除下降,易感基因,免疫调节因子,环境因素,SLE:免疫异常,多系统损害,病理改变,炎症反应 血管异常 肾脏改变,LBT,SLE的特征性病理改变：洋葱皮样改变(脾中央动脉),免疫复合物沉着,2003年国际肾脏病学会(ISN/RPS) 狼疮肾炎病理分型,保持了1974年标准的简洁性； 在III型、IV型间引入定量、定性指标，使定 义标准化； 强调结合临床选择治疗方案； 判断预后； 统一实验研究对象的分类 。,I型：轻微系膜性狼疮肾炎(Minimal mesangial LN) 正常肾小球 (LM) 系膜区IC沉积 (IF) II型：系膜增殖性狼疮肾炎(Mesangial proliferative LN) 弥漫性系膜细胞增殖、基质增宽(LM)，IC沉积(IF) 少量孤立性表皮细胞、内皮细胞下IC沉积(IF+EM) III型：局灶性狼疮肾炎(Focal lupus nephritis) 50%肾小球受累(局灶/节段/球性病变)，内皮下局灶性IC沉积 根据急性、慢性可进一步分成以下亚型 III型(A)： 局灶增殖性GN III型(A/C)：局灶增殖合并硬化性GN III型(C)： 局灶硬化性GN，肾小球疤痕形成,IV型：弥漫性狼疮肾炎(Diffuse lupus nephritis) 50%肾小球受累(局灶、阶段或球性病变)。有典型的内皮下局灶性IC沉积、白金耳，很少有增殖； 根据急性/慢性、节段性/球性进一步分以下亚型： IV-S(A)： 弥漫性节段增殖性LN IV-G(A)： 弥漫性球性增殖性LN IV-S(A/C)：弥漫性节段增殖性并硬化性LN IV-G(A/C)：弥漫性球性增殖性并硬化性LN IV-S(C)： 弥漫性节段性硬化性LN IV-G(C)： 弥漫性球性硬化性LN,V型：膜性狼疮肾炎(Membranous Lupus Nephritis) 弥漫型肾小球病变； 节段性/球性； 表皮下IC沉积； 基底膜增厚； 伴或不伴系膜增生； 可有硬化； 可伴III、IV型存在，为活动性病变。 VI型：硬化型(Advanced sclerotic Lupus Nephritis) 90以上的肾小球球性硬化 伴小管萎缩核间质纤维化,苏木素小体,膜型LN,狼疮肾炎病理,狼疮肾炎活动的病理指标,活动性指数(024分) 细胞增生，尤其是内皮细胞 多形核白细胞浸润 核碎裂/纤维素样坏死 # 细胞性新月体 # 透明性栓塞 小管间质炎症,慢性指数(012分) 肾小球病变 肾小球硬化 纤维性新月体 肾小管间质病变 小管萎缩 间质纤维化,* 每项按0、1、2、3（无、轻、中、重）记分“#”记分乘以2，活动性 12 是进展为肾功能衰竭的危险因素。轻度或中度增加代表治疗后疾病可逆 转。慢性指数 4 多数患者进入末期尿毒症。,1II,III,3III,4IV-G/A,5IV-S(A),6,IV-G-(A/C),IV-G-(A/C),临床表现,全身：发热、体重下降、乏力 皮肤：皮疹、盘状红斑、 蝶型红斑、光过敏、 脱发、雷诺氏现象,浆膜炎 肌肉骨骼 肾70 心血管30，心包炎、心肌炎 肺：胸腔积液、侵润影、肺动脉高压 神经系统,肺,SLE,精神病，发病率12-71%（国外），国内6-43%。精神病样反应幻觉、妄想、被控制感，精神分裂症 器质性脑病意识、定向力、记忆力障碍，计算不能。 情感障碍燥狂、抑郁、癔症、强迫症、焦虑症、神经衰弱,癫痫 脑血管病 颅内压增高 颅神经麻痹 周围神经病肌萎缩、无力 脊髓炎 头痛 各种、容易漏诊,消化系统：恶心、呕吐、食欲不振、腹水、肝功能异常、消化道出血、急腹症 血液系统：贫血、血小板降低、淋巴结肿 APS：动脉静脉血栓形成、习惯性流产 SS：30合并ss 眼,化验检查,一般 自身抗体： ANA 抗dsDNA 抗ENA抗体,ANA,ANA：指抗细胞核成分（DNA，RNA，蛋白质和酶）的抗体。ANA存在一个谱 ANA新概念：抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗体的总称 某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富,ANA检测的意义,有助于疾病的诊断、观察疾病活动度和治疗反应 抗Sm是SLE标记抗体、特异性99，敏感性25 抗ScL-70 是SD的标记抗体， 抗Jo-1是PM/DM的标记抗体 SSA、SSB:SLE+SS、SCLE RNP：SLE雷诺现象,抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验 补体：C3、C4 狼疮带试验 肾脏病理活检,ANA由来,中性粒细胞,DNP(DNA-Histone) + 抗DNP + 补体,均质体,LE细胞,LE细胞：并非SLE特有，PM、SD、RA、SS等结缔组织病，药物 过敏，慢活肝等亦可阳性。抗DNP取代LE细胞的检测,+,荧光显微镜下ANA的染色型别,均质型：与抗组蛋白和抗DNA有关 斑点型：与抗ENA有关 周边型：与抗dsDNA有关 核仁型：4-6sRNA 着丝点型：在SD及CREST中出现,ANA是诊断弥漫性结缔组织病的重要依据。各种抗原在其分子量、结构、功能上有所不同。抗原同DNA的转录、拼接、复制、翻译等作用有关。研究ANA有利于对结缔组织病发病机理的了解 ANA滴度不一定与疾病活动性相平行，正常人、尤其老年人可有低滴度ANA。感染性疾病、肿瘤也可阳性,诊断,SLE的诊断标准 1 颊部红斑 2盘状红斑 3 光过敏 4口腔溃疡 5关节炎 6槳膜炎 7肾脏病变 8神经系统: 抽搐、精神异常 9血液系统 10免疫系统：LEcell、anti-dsDNA、anti-SM 11抗核抗体,SLEDAI评分表,抽搐 8 精神症状 8 器质性脑病症状 8 视力下降 8 颅神经受累 8 狼疮头痛 8 脑血管意外 8 关节炎 4 肌炎 4 管型尿 4 血尿 4,蛋白尿 4 脓尿 4 新出皮疹 2 脱发 2 粘膜溃疡 2 胸膜炎 2 心包炎 2 低补体血症 2 抗DNA抗体升高 2 发热 1 血小板减少 1 白细胞减少 1,10分或10分以上则为病情活动,治疗,了解病情的严重程度，关节炎、口腔溃疡、皮疹、胸膜炎属于轻的临床表现；弥漫性肾炎、累及中枢神经系统、溶血性贫血、血小板减少性紫癜是疾病的严重的表现 。 个体化 随访 长期缓解者可以停药 抗体与治疗 Anti-RNP、Anti-Sm、Anti-SSA、 AntiSSB，是诊断的标志，并非疗效的标志 Anti-dsDNA警惕活动,治疗原则,激素 重症病人可予强的松1mg/d/kg，有时可用到100mg/d， 必要时激素冲击疗法，即将500 1000mg甲基强的松龙加入100 200ml生理盐水中，于一小时内静脉滴注，连续三日为一疗程。 非甾体类消炎药：消炎痛，芬比得，双氯芬酸 奈普酮 抗疟药 氯喹 每日服500mg, 羟基氯喹 每天服600mg800mg,治疗原则,免疫抑制剂 雷公藤多甙剂量为1020mg，每日二次 硫唑嘌呤2mg/kg 环磷酰胺为1-2mg/kg，每日二次，也 可