2016年11月中心ICU病例报告.ppt

病例报告,姓 名: 周混良 性 别：男 年 龄：42岁 职 业：农 籍 贯：湖南湘潭 院期: 2016-11-01 住院号:329553 病区：中心ICU 床号：03床,Content,主 诉,发现黑便2天伴间断呕血1天。,Content,现病史,患者诉2天前无明显诱因发现解黑便，量中等，质地较稀，之后反复多次解黑便，伴呕血，为鲜红色血，每次量约5-10ml，2-3次,神疲乏力，不进饮食，无发热，无腹痛腹胀，无咳嗽咳痰，无头晕头痛等不适为求进一步诊治来我院急诊就诊，查：血常规：WBC:10.57*109/L、HGB:45g/L 、PLT：145*109/L ；大便常规：黑软便，隐血实验阳性。肾功能：BUN 64.1mmol/L,CERA:1584umol/L，UA 475umol/L;电解质：K7.84mmol/L,NA 152.3mmol/L,余正常；心肌酶：LDH132U/L,余正常，急诊予以护胃等对症支持处理。急诊以“呕血黑便查因”收住入院。现症见：神清，精神较差，贫血貌，头晕乏力，无心悸气促，无胸闷胸痛，无腹痛，纳寐差，小便量少，约数十毫升，大便未解。,Content,既往史、个人史、家族史等,既往史: 既往有慢性肾炎病史3年并规律血液透析（2次/周），有高血压病史3年，自诉服用降压药（具体不详），血压控制在140/90mmHg左右。否认肝炎，结核等传染病病史，否认冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认外伤史、输血史，预防接种史不详，否认食物、药物过敏史。 个人史： 出生于湖南湘潭，久居本地，无疫区、疫情疫水接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无吸烟、饮酒等其他嗜好。 家族史：否认家族中遗传病及传染病病史。 婚育史: 25岁结婚，育有1儿1女，配偶健在。,Content,体格检查,体温：37，脉搏：98次/分，呼吸：18次/分，血压：180/84mmHg 发育正常 ，营养良好，贫血面容，表情淡漠，自动体位，神志清楚，精神状态较差，语音清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无蜘蛛痣，无肝掌。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，无压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无明显异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无煽动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部黏膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音节未见异常，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部柔软、无压痛、反跳痛。肾区无叩击痛。肠鸣音未见异常，4次/分，肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，正常反射正常，病理反射未引出。,Content,入院诊断,中医诊断： 便血症 气不摄血 西医诊断： 1、便血呕血查因： 上消化道出血？ 失血性休克 2、慢性肾炎 慢性肾功能不全 CKD5期 肾性高血压 肾性贫血,Content,入院后检查,（11-1）血常规：WBC:5.76*109/L、HGB:36g/L 、HCT:11.9%、PLT：114*109/L ; CRP:2.08mg/L;PCT:1.46ng/ML;肾功能：BUN 62.5mmol/L,CERA:1640umol/L，UA 601umol/L;电解质：K5.79mmol/L,NA 147.6mmol/L,余正常。肝功能：ALT 6.1U/L,AST 4.9U/L余正常。LAC:正常；血氨：正常；输血前八项：正常；D-二聚体：正常；N-木端脑钠肽：9632Pg/ml;凝血功能：TT 38.1 s ,余正常； （11-2）血常规：WBC:5.63*109/L、HGB:50g/L 、HCT:16.5%、PLT：99*109/L ; 肾功能：BUN 31.4mmol/L,CERA:530umol/L，UA 155umol/L;电解质：K4.48mmol/L,NA 134.8mmol/L,余正常； （11-3）血常规：WBC:9.47*109/L、HGB:47g/L 、HCT:15.2%、PLT：93*109/L ; CRP:27.73mg/L;PCT:1.45ng/ML;肾功能：BUN 62.5mmol/L,CERA:1640umol/L，UA 601umol/L;电解质：K5.79mmol/L,NA 147.6mmol/L,余正常。肝功能：ALB:31.1g/L,ALT 8.7U/L,AST 16U/L余正常。肥大实验+结核抗体：阴性；ESR:9mm/L；凝血功能正常；血培养：无细菌真菌、无厌氧菌生长；N-木端脑钠肽：11426Pg/ml。,Content,入院后检查,床旁胸片：双肺未见明显主质性病变；心影增大，请结合临床； 腹部B超：肝实质光点稍粗，胆囊壁稍毛糙，双肾体积稍小，实质弥漫性病变，血流减少，请结合临床， 心脏彩超：1、右房增大，三尖瓣轻度返流，2、主动脉弹性减退；3、左心功能正常；4、卵圆孔未闭？建议复查。,Content,治疗经过,1、输血补液： 2、抗感染： 3、规律血液透析： 4、护胃： 5、补充营养：,Content,目前诊断,中医诊断： 便血症 气不摄血 西医诊断： 1、便血呕血查因： 上消化道出血？ 失血性休克 2、慢性肾炎 慢性肾功能不全 CKD5期 肾性高血压 肾性贫血,Content,查房目的,1、明确患者黑便呕血原因？ 2、请示下一步诊疗。,Content,后续治疗,患者于2016年11月3日症状明显好转，转普通病房继续治疗，11月9日电子胃镜显示：胃底粘膜充血，可见片状红斑、胃窦粘膜充血水肿、近幽门口可见点状、片状糜烂，十二指肠球部粘膜充血水肿。诊断：1、慢性浅表-糜烂性胃炎 2、十二指肠球炎3、贲门松弛？经治疗后胃镜下未见明显出血灶。,Content,消化道出血,消化道出血是一常见的临床问题。据基于人口的资料统计，每年消化道出血住院患者约为50150/10万人，约占所有住院患者的1%2%。消化道出血的发生率有随年龄增长而上升的趋势，老年消化道出血住院患者可达1000/10万人以上。尽管下消化道出血的死亡率近几十年来有逐渐下降的趋势，但上消化道出血的粗死亡率（crude mortality rate）仍然维持在约5%10%的高位。上消化道出血的诊断和治疗近几十年来已取得很大的进展，死亡率无显著下降的主要原因是老年/高龄患者在上消化道出血患者中的占比增加，死亡者的上消化道出血往往是其他严重疾病（如脑血管意外、心肌梗死、呼吸衰竭、肾功能不全、肝硬化等）的并发症或伴发表现。,Content,消化道出血临床表现,Content,呕血疾病,一、消化系统疾病 食管疾病 如反流性食管炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂等。 胃及十二指肠疾病 常见消化性溃疡，其次糜烂性出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤等 二、上消化道邻近器官或组织疾病 如胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌、急慢性胰腺炎等 三、全身性疾病 1、血液疾病 血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、弥散性血管内凝血等其他凝血机制障碍 2、感染性疾病 流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热败血症等 3、结缔组织病 系统性红斑狼疮、皮肌炎等 4、其他 尿毒症、肺源性心脏病等,Content,便血疾病,一、下消化系统疾病 1、小肠疾病 肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎、Crohn病、小肠肿瘤等 2、结肠疾病 急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病等 3、直肠肛管疾病 直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、痔、肛裂等 4、血管疾病 如血管瘤、毛细血管扩张、血管畸形、缺血性肠炎等 二、上消化道疾病 视出血量不同与出血速度不同，可表现为便血或黑便 三、全身性疾病 血小板减少性紫癜、白血病、血友病、维生素C及K缺乏症、肝脏疾病、尿毒症、流行性出血热等,Content,消化道出血处理原则,消化道大出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位。病情平稳者除一般治疗措施外，应尽可能明确病因，针对病因进行治疗，以获得更好的疗效。,Content,活动性出血的判