B内酰胺类抗生素的合理使用.ppt

内酰胺类抗生素的合理应用,临床药学室 赵桂宏,常用抗菌药物 Antibacterials, 内酰胺类：a.青霉素 b.头孢菌素 c.头霉素 d.碳青霉烯类 e.单环类 f.酶抑制剂 喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖甙类 糖肽类,磺胺类 四环素类 氯霉素类 抗真菌类 抗厌氧菌类 其他类,内酰胺类抗生素的共同特性 临床最为常用的一类抗菌药,结构上均具有内酰胺环,内酰胺抗生素的分类,头孢呋辛,头孢西丁,拉氧头孢,内酰胺类抗生素的共同特性 临床最为常用的一类抗菌药,杀菌剂 多数品种半衰期1小时左右，需每日多次给药，时间依赖性 临床应用指征广，可用于各类细菌感染 多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药 相同特性品种间存在交叉耐药,青霉素类,青霉素类的抗菌谱,不产酶G 产酶葡 肠球 大肠、流感、 绿脓、 沙、痢、奇 沙雷菌 青G + 耐酶青 + + 氨青 + + + 哌拉 + + + +,抗假单胞菌青霉素,品种：哌拉西林、替卡西林、磺苄西林、阿洛西林、美洛西林 对铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，对肠球菌作用低于氨苄西林 临床适应症： 铜绿假单胞菌和各种敏感革兰阴性杆菌所致的败血症、呼吸道感染、尿路感染、腹腔感染、妇科感染、皮肤软组织感染、骨、关节感染。 中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染 严重感染常与氨基糖苷类抗生素合用,头孢菌素类,第一代： 头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢羟氨苄（口服）、头孢硫脒,第二代： 头孢呋辛、头孢替安、 头孢克洛（口服）、头孢丙烯（口服）,第三代： 头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟、 头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟（后三者口服）,第四代： 头孢吡肟、头孢克罗,头孢菌素特点,具有青霉素类优良属性 广谱，覆盖常见致病菌 耐酶、耐酸 过敏少、轻 缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差,各代头孢菌素特性比较,第三代头孢类代表药物,肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其他 噻肟 + + 耐 肾 肝内代谢 哌酮 + + 不耐 肝胆 出血倾向 曲松 + + + 耐 肝胆 半衰期长， 入CSF多 他定 + + 耐 肾 免疫缺陷 者感染,广谱，四代，对绿脓有效 对广谱b-内酰胺酶稳定 对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用 T1/2b 2h，蛋白结合率5% 每日24g，分2次 主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染,头孢吡肟 cefepime、头孢匹罗 cefpirome,其他b-内酰胺类,1、头霉素：二代头孢抗厌氧菌 （头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦） 2、氧头孢烯类：三代头孢抗厌氧菌 （拉氧头孢 ，氟氧头孢） 3、单环类：（氨曲南）：肠杆菌科 4、-内酰胺酶抑制剂： 5、碳青霉烯类（亚胺培南/西司他丁-泰能 ）； （帕尼培南/倍他米隆-克倍宁）； （美罗培南-美平、美特、倍能 ）,头霉素和氧头孢烯类抗生素,头霉素类,品种：头孢西丁 头孢美唑 头孢米诺,抗菌特点：对超广谱内酰胺酶稳定 对厌氧菌有效,适应症：敏感菌所致呼吸道、尿路等感染 需氧菌与厌氧菌混合感染（如腹腔感染） 腹腔或盆腔手术的预防用药,氧头孢烯类,拉氧头孢 抗菌谱广，对铜绿假单胞菌及脆弱拟杆菌具抗菌活性，对革兰阳性菌的活性差 能透过血脑屏障，可用于细菌性脑膜炎 每日12g,分两次静滴，严重感染每日4g,氨曲南,对G-有强大抗菌作用，对G+、厌氧菌作用弱 对铜绿假单胞菌的抗菌活性与头孢他啶相似，对部分细菌产生的内酰胺酶高度稳定 与氨基糖苷类药联用对多数肠杆菌属和铜绿假单胞菌有协同抗菌作用 与头孢拉定、万古霉素、甲硝唑呈配伍禁忌 一般剂量：一次12g,每812小时一次 革兰阴性杆菌性脑膜炎：一次2g，每6小时一次,碳青霉烯类 Carbpenem,广谱：对多数G-杆菌活性强（包括肠杆菌科，假单孢菌等） 对厌氧菌有效 对G+球菌有效 对MRSA、非典型病原体 、结核菌及部分非发酵菌无效 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他培南,碳青霉烯类的抗菌作用特点,特广谱： G、 G、需氧与厌氧菌 多重耐药菌与产酶菌所致严重的G菌感染、 混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染 中枢毒性反应：剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者 易发 对嗜麦芽窄食假单胞菌、屎肠球菌和黄杆菌无效； 对病毒、真菌、支原体等无效！,含酶抑制剂的复方制剂,酶抑制剂可保护-内酰胺类抗生素免受酶的水解，从而恢复其产酶耐药的抗菌活性。是“带保镖”的-内酰胺。含-内酰胺含酶抑制剂的复方可以分为两种类型。,一、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦对产酶耐药的葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌；以及脆弱类杆菌等厌氧菌具有良好的抗菌作用，对部分肠杆菌科细菌具有抗菌活性，对铜绿假单胞菌、不动杆菌无抗菌活性。,二、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦主要用于产酶耐药的肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌（MSSA）、脆弱类杆菌等厌氧菌引起的严重感染。前者尚可用于不动杆菌感染。,医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎,hospitalacquired pneumonia，HAP 指患者入院时不存在，也不处于潜伏期而入院48 h后发生的肺炎。 ventilator-associated pneumonia，VAP 是患者经气管插管4872 h后发生的肺炎。 内科学第七版2008年,院内感染特征,1、耐药菌感染为主；条件致病菌为主 2、伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免役缺陷、老年等 3、大多与医疗有关：手术、ICU、抗生素经验性治疗在前，药敏结果滞后；细菌阳性检出率低； 4、机体免疫功能不同程度的下降或缺陷； 5、常用抗生素疗效差，原用有效的抗生素失败； 6、治疗困难、死亡率高！ 常见菌：葡萄球菌、肠球菌、 肠杆菌科细菌、非发酵菌、真菌,医院内肺炎病原与感染发生时间关系,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,经验性治疗与针对性治疗原则,（一）经验性治疗 痰涂片、 革兰氏染色，确定G+、G哪种是优势菌 本病区、本单位、本地区病原情况 （二）针对性治疗 各种气道分泌物、血、胸腔积液病原学培养及药敏。,1、G+球菌感染： 青少年、院外感染、 无慢性基础疾病和反复住院史， 未曾应用大量多种抗生素， 原发性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、 白细胞总数和分类明显升高者 2、G-杆菌感染： 老年人院内感染，一般情况差， 有慢性基础疾病和反复住院治疗史， 曾反复使用多种抗生素、 胃肠道感染、胆道感染、尿路感染、 继发性肺炎、 白细胞总数轻度增高或正常者。,G+球菌感染 可能性大。,G杆菌感染 可能性大。,经验性治疗与针对性治疗原则,G+球菌感染： 青霉素类、 大环内酯类、I、II代头孢、 克林霉素、林可霉素、 万古霉素、替考拉宁 G-杆菌感染： 广谱青霉素、代头孢、 喹诺酮类、 氨基苷类、 碳青酶烯类,经验性治疗与针对性治疗原则,耐药肠杆菌科细菌的治疗药物,一、超广谱-内酰胺酶（ESBLs） 1、由克雷伯菌属、大肠埃希菌和奇异变形杆菌等肠杆菌科细菌产生 2、临床对-内酰胺类药物（包括青霉素类、头孢菌素类和氨曲南）耐药 3、对碳青霉烯类最敏感，对头霉烯类和酶抑制剂复方制剂较敏感。,产ESBLs菌株感染的治疗,三四代头孢菌素：耐药 头霉素类：仅用于一般感染 内酰胺抗生素与内酰胺酶解制剂的复合制剂：产ESBL细菌对不同酶抑制剂的敏感性不同 碳青霉烯类抗生素：亚胺培南、美罗培