高脂血症的诊断与治疗军医系本科讲课.ppt

陈 凌 上海市长海医院心内科 2019-03-20,高脂血症的诊断与治疗,血 脂: 血浆中性脂肪与类脂 中性脂肪：甘油三酯和胆固醇 类 脂：磷脂、糖脂、类固醇、固醇,一、基本概念,1. 胆固醇、胆固醇酯 2.甘油三酯 3.磷脂 4.载脂蛋白,脂蛋白的组成,脂蛋白的形态结构,电泳法：-脂蛋白、前-脂蛋白、 -脂蛋白、乳糜微粒 离心法：乳糜微粒、极低密度脂蛋白、 中间密度脂蛋白、低密度脂 蛋白、高密度脂蛋白,血浆脂蛋白分类,脂蛋白 电 泳 FC CE TG 磷脂 蛋白质 CM 原 位 2 3 88 5 2 VLDL 前- 7 12 54 18 9 IDL 9 33 22 19 17 LDL 9 41 6 22 22 LP(a) 前- 9 36 3 18 34 HDL2 6 18 4 28 44 HDL3 3 14 3 25 55,人血浆脂蛋白的理化特性,脂蛋白代谢 、外源性代谢途径 CM的合成与转变 、内源性代谢途径 VLDL的合成与转变 IDL代谢 LDL代谢 、HDL代谢-胆固醇逆转运,、外源性代谢途径,、内源性代谢途径,LDL的代谢,HDL代谢-胆固醇逆转运,二、脂质异常与动脉粥样硬化,1.动脉粥样斑块中的胆固醇来自LDL; 2.LDL增高是一个强效、连贯并呈 梯度和前瞻性的冠心病危险因素; 3.降低LDL可以预防冠心病; 4.低HDL是一个强效、连贯、呈梯 度和前瞻性的冠心病危险因素; 5.VLDL和残体颗粒的作用尚未肯定。,动脉粥样硬化自然发展过程,低密度脂蛋白氧化致动脉粥样化,动脉粥样硬化的复合病变,动脉粥样硬化斑块的解剖结构,粥样硬化动脉组织病理切片,冠状动脉中破裂斑块,三、 高脂血症 (Hyperlipidemia),1.异常脂蛋白血症 (Dyslipoproteinemia) 2.血脂异常(Dyslipidemia),血清TC 5.20mmol/L(200mg/dL) 合适范围 5.23-5.69mmol/L(201-219mg/dL) 边缘升高 5.72mmol/L(220mg/dL) 升 高 血清LDL-C 3.12mmol/L(120mg/dL) 合适范围 3.15-3.61mmol/L(121-139mg/dL) 边缘升高 3.64mmol/L(140mg/dL) 升 高 血清HDL-C 1.04mmol/L(40mg/dL) 合适范围 0.91mmol/L(35mg/dL) 减 低 血清TG 1.70mmol/L(150mg/dL) 合适范围 1.70mmol/L(150mg/dL) 升 高 （胆固醇1mmol/L=38.66mg/dl）(甘油三酯1mmol/L=88.5mg/dl),高脂血症分类,高脂蛋白血症WHO分型,分 型 血浆于4过夜后外观 TC TG CM VLDL LDL 附 注 奶油上层，下层清 胰腺炎 a 透明 冠心病 b 透明 冠心病 奶油上层，下层混浊 冠心病 混浊 冠心病 奶油上层，下层混浊 胰腺炎 注: 升高; 降低; 正常,血脂异常的临床分型,家族性高胆固醇血症:LDL受体损,家族性高胆固醇血症诊断,1.胆固醇和/或甘油三酯水平升高； 2.HDL可能偏低； 3.以Apo B-100过度生成为特征； 4.冠心病危险性增加。,家族性混合型高脂血症(FCH)特征,分清原发与继发高脂蛋白血症； 根据血脂水平及危险因素/动脉粥样硬化 疾病对病人进行分层； 根据分层决定开始治疗的方法； 根据分层决定治疗的血脂目标值； 长期观察随访治疗效果。,四、调脂治疗(Modification of dyslipoproteinemia),1.一级预防：无心脑血管病变的 高脂血症患者的调脂治疗 2.二级预防：有心脑血管病变的 高脂血症患者的调脂治疗,调脂治疗分层,血清TC 5.20mmol/L(200mg/dL) 合适范围 5.23-5.69mmol/L(201-219mg/dL 边缘升高 5.72mmol/L(220mg/dL) 升高 血清LDL-C 3.12mmol/L(120mg/dL) 合适范围 3.15-3.61mmol/L(121-139mg/dL) 边缘升高 3.64mmol/L(140mg/dL) 升高 血清HDL-C 1.04mmol/L(40mg/dL) 合适范围 0.91mmol/L(35mg/dL) 减低 血清TG 1.70mmol/L(150mg/dL) 合适范围 1.70mmol/L(150mg/dL) 升高,中国血脂异常防治建议(2019),饮食疗法开始标准 开始药物治疗标准 治疗目标 动脉粥样硬化(-) TC5.72mmol/L TC6.24mmol/L TC5.72mmol/L LDL-C3.64mmol/L LDL-C4.16mmol/L LDL-C3.64mmol/L 其它危险因子(-) 动脉粥样硬化(-) TC5.2mmol/L TC5.72mmol/L TC5.2mmol/L LDL-C3.12mmol/L LDL-C3.64mmol/L LDL-C3.12mmol/L 其它危险因子(+) 动脉粥样硬化(+) TC4.68mmol/L TC5.2mmol/L TC4.68mmol/L LDL-C 2.6mmol/L LDL-C 3.12mmol/L LDL-C2.6mmol/L 其它危险因子(+),中国血脂异常防治建议(2019),高脂血症的防治措施 药物治疗措施： 一级预防： 适用于不能进行饮食及非调脂药治疗或疗效不满意的对象，以TC与LDL-C水平为判断基础。 无冠心病危险因子者 TC6.24mmol/L(240mg/dl)， LDL-C4.16mmol/L(160mg/dl) 有冠心病危险因子者 TC5.72mmol/L(200mg/dl)， LDL-C3.64mmol/L(140mg/dl) 二级预防： TC5.20mmol/L(200mg/dl) LDL-C3.12mmol/L(120mg/dl),中国血脂异常防治建议(2019),血清TC 200mg/dL 合适范围 200-239mg/dL 边缘升高 240mg/dL 升高 血清LDL-C 100mg/dL 合适范围 100-129mg/dL 近合适范围 130-159mg/dL 边缘升高 160-189mg/dL 升高 190mg/dL 极高 血清HDL-C 60mg/dL 高 40mg/dL 减低 血清TG 150mg/dL 合适范围 150-159mg/dL 边缘升高 200-499mg/dL 高 500mg/dL 极高,附：美国胆固醇教育计划ATP-III,附：美国胆固醇教育计划ATP-III,1.改变饮食结构； 2.改变生活方式； 3.药物调脂治疗； 4.其它(外科手术、血浆净化),高脂血症的治疗措施,饮食治疗 保持合适体重 适当体力活动,治疗性改变生活方式,治疗目标； 药物降脂作用机制； 药物的其他作用(降脂外作用与毒副作用)； 联合治疗。,血脂异常的药物治疗,树脂（胆酸螯合物）考来烯胺 地维烯胺 烟酸 烟酸(Niacin) 阿西莫司(Acipimox) 贝特类（纤维酸衍生物）吉非罗齐、非诺 贝特(力平脂) 他汀类（HMG-CoA 还原酶抑制剂） 洛伐他汀 氟伐他汀 普伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀 西立伐他汀 其它类及中草药:潘特生、鱼油、首乌,常用的降脂药物,胆酸螯合物阻断胆酸肠肝循环/LDL受体增高,树脂（胆酸螯合物）的作用机制,.考来烯胺 用量:16-24 g日，分次服用。 目标:LDL-C15- 30 , HDL-C3 -5, TG不变或 适应症:家族性高胆固醇血症，家族性混合性高脂血症 副反应:便秘，胃肠道不适，肠道吸收药物减少 禁忌症:过高 .地维烯胺 用量:6-12g日，分次服用。 适应症、副反应、禁忌症:同考来烯胺,树脂（胆酸螯合物）的用法,烟 酸 主要机制:抑制cAMP形成甘油三酯酶活 脂肪脂解血中NEFA肝脏合 成VLDLIDL与LDL 次要机制:在CoA作用下与甘氨酸合成烟尿酸 阻碍肝细胞利用CoA合成胆固醇,烟酸降脂作用机制,烟酸 用量:1-2g/次, 3次日 目标:LDL-C5-25, HDL-C 15-35,TG 20-50% 适应症:除 I 型外的所有高脂血症 禁忌证:慢性肝病,痛风, 糖尿病,高尿酸血症,溃疡病 副反应:潮红,瘙痒,皮肤干燥,十二指肠溃疡,胃肠道不 适, 黑棘皮病,空腹血糖升高,ALT/AST升高 阿莫西司(乐脂平) 用量:0.25g/次, 3次日 适应症、禁忌证、副反应:同烟酸,烟酸的用法,贝特类的作用机制,贝特类的降脂作用机制,剂量:吉非罗齐 0.6g/次,2次/日；非诺贝特(短效) 0.1g/次，3次/日；非诺贝特(长效-力平脂)0.2g/日 目标:LDL-C 520或 ，HDL-C1020, TG2050 适应症:家族性高甘油三酯血症或混合性高脂血症 (III型或 IV型) 禁忌证:严重肾病或肝病 副反应:胃肠道不适，肌痛，胆石症，CK升高,贝特类药的用法,他汀类 无药 HMG CoA还原酶抑制剂,他汀类药的降脂作用机制,剂量:氟伐他汀 20mg/日；普伐他汀 10mg/日；阿托伐他汀 10mg/日；辛伐他汀 20mg/日；西立伐他汀 0.3mg日 适应症:家族性高胆固醇血症或混合性高胆固醇血症 禁忌证:严重肾病或肝病 副反应:胃肠道不适，肌痛， ALT/AST升高,他汀类药的用法,血脂异常治疗方案(1),血脂异常单剂药物治疗 高胆固醇血症(LDL-C) 1.树脂；2.他汀类；3.烟酸 混合型高脂血症(LDL-C，TG，HDL-C) 1.贝特类；2.烟酸；3.他汀类 高甘油三酯血症(VLDL乳糜微粒) 1.贝特类；2.烟酸,血脂异常的联合治疗 严重高胆固醇血症(LDL-C) 1.树脂+他汀类；2.树脂+烟酸；3.他汀类+烟酸 混合型高脂血症(LDL-C，TG，HDL-C) 1.树脂+贝特类；2.树脂+烟酸；3.他汀类+贝特类或 烟酸 严重的高甘油三酯血症(VLDL乳糜微粒) 贝特类+烟酸,血脂异常治疗方案(2),治疗性生活方式改变（减轻体重，体力活动， 戒 烟，限制饮酒）； 上述治疗不满意时用药物治疗； 选用他汀类，或树脂类，治疗不满意时可用该二 类药物联合治疗 。,高胆固醇血症：治疗方案,治疗性生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟， 限制饮酒） 上述治疗不满意时用药物治疗 如以TG增高为主，选用贝特类或烟酸 如以LDL-C或TC增高为主，选用他汀类 LDL-C/TC和TG均显著增高者可用联合治疗,混合性高脂血症：治疗方案,治疗性生活方式改变（减轻体重，体力活 动，戒烟,限制饮酒)； 上述治疗不满意时用药物治疗； 选用贝特类，或烟酸。,高甘油三酯血症：治疗方案,治疗性生活方式改变(减轻体重,体力活动,戒 烟,限制饮酒)； 上述治疗不满意时，选用贝特类或烟酸药物 或该二类药