高危胸痛早期预警.ppt

高危胸痛早期预警,主要教学内容,1,急诊胸痛诊治思路,胸痛病因 胸痛分类分层,1,一 概论,胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群 急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的520，在三级医院里更是占了2030 随着社会的现代化和人口的老龄化，在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势,一 概论,急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别 多数情况下可能预示有严重的不良预后 急性冠脉综合征 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 等高危疾病,一 概论,越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性 诊断越早，治疗越及时，预后越好 国外有一个回顾性研究发现 在最后确诊为急性冠脉综合征的15608名急性 胸痛病人中，有2992人在急诊科被诊断为非心源性 胸痛 另一个研究则显示 将近3在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病 人回家后在30天内发生了恶性心脏事件,一 概论,如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费 对急性胸痛病人 给予快速鉴别诊断 同时对其危险性给予 准确的评估 并作出及时、正确的 处置 是目前急诊医生面临的巨大挑战之一,病例1,1以上腹痛和剑突下疼痛为主，同时胸骨下段后 部常有胸闷不适或伴有恶心、呕吐 常见于下壁心肌梗死 例1， 男，58岁，体形肥胖。既往有胃病史，否认有冠 心病史。饮酒后发生上腹部剧痛伴恶心、呕吐，大汗， 脉搏细弱，腹肌软，无明显压痛。 急查心电图(ECG)，提示急性下壁心肌梗死,急性下壁心肌梗死,病例2,2,不典型的疼痛还有右胸、下颌、颈部、牙齿疼痛; 罕见头部、下肢、大腿、甚至脚趾疼痛，而无相应的局部体征 伴胸闷、气短、大汗，也应考虑急性心肌梗死 例2， 女，50岁，既往有冠心病史，夜间突发 持续性左下颌疼痛，伴心前区不适，牙局部未见 红肿等异常表现，牙咬合扣击痛阴性 急查ECG提示为广泛前壁AMI,急性前壁、高侧壁心肌梗死,病例3,3以休克为突出起病症状，没有外伤史及特殊药物、食物接触史，没有内、外出血迹象，应考虑AMI可能 例3， 男，60岁，既往有糖尿病史，以大汗，头晕，肢体湿冷，面色苍白，脉搏细弱 血压604mmHg，(1mmHg=0.1kPa)，血糖7.mmol/l，未见失血和明显脱水现象 急查ECG提示前壁AMI,第一度房室传导阻滞 陈旧性前壁心肌梗死,AMI的可能性,4高龄、糖尿病患者等发生AMI时 症状往往缺如或隐匿 当突发心衰、休克、脑循环障碍、 上腹部隐痛等症状时，均应想到发生 AMI的可能,病例4,患者男性, 33 岁, 胸背部疼痛28 小时。 患者2006- 1- 14 在工作中( 文案工作) 突发胸背部剧痛, 疼痛自下而上发展, 撕裂样性质。随即感觉头晕倒地当时意识清楚, 并出现恶心、胸闷、发热、呕吐,自测体温37.5 , 呕吐物为胃内容物。立即到我院急诊求治 既往史: 5 年前体检发现血压升高, 最高达170/90 mm Hg。未正规诊治。 家族史: 母亲有高血压病史,体查,T 37.2 , 血压154/91 mm Hg ( 测双上肢血压无明显差异) , 脉氧饱和度100%, 呼吸20 次/分, 脉搏90 次/分, 神志清楚, 心肺听诊无异常, 未触及腹部搏动性包块, 未闻及血管杂音 急查心电图示: V36 ST 压低约0.1 mV、T 波倒置, aVL 导联T 波倒置, 电轴正常; 床边胸片提示心肺膈未见异常 肌钙蛋白、肌红蛋白未见异常, 血淀粉酶、血脂肪酶无异常, 凝血功能正常; D- 二聚体1 058 g/l( 正常值0300 g/l) 初步诊断: 考虑肺栓塞可能大, 但不能排除主动脉夹层可能,主动脉夹层诊断明确,胸部CT提示主动脉夹层, DeBakey I 型, 右头臂动脉及锁骨下动脉受累 腹部MRI 提示夹层撕裂非常严重, 内膜裂口距左冠状动脉约1.2 cm 与右冠状动脉约同一水平, 内膜裂口呈碎片状, 估计有多个裂口, 腹主动脉夹层撕裂至左髂外动脉近段, 左髂总动脉, 肠系膜下动脉, 左肾动脉 心脏彩超提示: 主动脉关闭不全( 中- 重度) 、二尖瓣关闭不全、心包少量积液,急诊病人,入院病人,Goodacre S, Cross E, Arnold J, Angelini K, Capewell S, Nicholl J.The health care burden of acute chest pain. Heart 2005; 91: 22930.,在胸痛病人中ACS所占比例最高,二, 胸痛病因,心源性：ACS，稳定型心绞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脱垂，急性心包炎,肺源性：肺栓塞，COPD，自发性气胸，肺部炎症性病变，肿瘤，外伤性气胸，支气管扩张,胸廓：外伤骨折，肋骨软骨炎，肋间神经痛（带状疱疹）,胸膜腔：胸膜炎，胸膜间皮瘤,血管源性：胸主动脉夹层，主动脉缩窄,纵膈源性：淋巴瘤等,消化系统源性：反流性食管炎，膈下脓肿等,需注意的胸痛病因,膈下脏器的疾病 膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。这些脏器的病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊 一个老年男性病例，表现为阵发性的剧烈右胸痛，尤以夜间明显，最后确诊为胃十二指肠多发溃疡，经过抑酸治疗后胸痛未在发作 结肠脾曲过长时，有些情况下也可以引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征,需注意的胸痛病因,功能性胸痛 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例 常见的有 心神经官能症 过度通气综合征等,三, 胸痛分类,病因分类,缺血性胸痛 非缺血性胸痛,胸痛,危险程度分类,致死性 非致死性,四, 胸痛的诊断处理流程,胸痛病史初步印象,胸痛问诊16项： 部位，范围，发生时间，前驱症状，发病方式，胸痛性质，胸痛程度，持续时间，有无放射痛，发作诱因，缓解方式，加剧因素，演变方式，伴随情况，既往病史和类似发作史,表皮痛，肌肉痛，骨骼痛,内脏痛,心源性,非心源性,缺血性 AMI/ACS,非缺血性 心肌病,心包炎等,肺动脉栓塞,主动脉夹层等,急性胸痛诊断思路,病史、体格检查、辅助检查（EKG、胸片、酶学等） 区分胸痛系心源性或非心源性 判断危险度,胸痛的特点,疼痛的部位， 疼痛的性质, 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史,胸痛的部位,心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧 食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛,胸痛的性质,肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛 肌痛则常呈酸痛 骨痛呈酸痛或锥痛 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感 心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感 或窒息感 主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛,影响胸痛的因素,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧,胸痛的伴随症状,胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；食管裂孔疝立位 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,体格检查,排除 ： 1、非心源性胸痛； 2、非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病) 3、心外原因(气胸),心电图,静息ECG：诊断ACS关键 1、 如何做ECG 发作/症状时做静息ECG 症状消失时再做ECG 与过去ECG作对照 从中筛选或排除心包炎、肺栓塞、心肌病等,心电图,2、 如何分析ECG： ST移位/T波改变是ACS最可靠ECG标志，2个或2个以上ST1mm(胸导2mm)提示CA闭塞致透壁性缺血； 持续ST MI进展标志 短暂ST：变异性AP特征 ECG正常，但症状可疑不能排除ACS, (5%)T波改变：胸前导联“冠状T”：LAD严重狭窄,心肌损伤的生物学标志,1、 心肌肌钙蛋白T/I(CTnT/cTnI)： 肌钙蛋白有三种 CTnT-心肌 CTnI-心肌 CTnC-骨骼肌 2、 CK、CK-MB (峰值正常值上限2倍为异常) 3、 纤维蛋白原/D-=聚体， C-RP(正常10ng/L) (非特异性炎症活动的敏感指标),表5 急性心肌梗塞的血清心肌标记物检测时间表,。,急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌 心脏标记物升高量与心肌坏死程度成正比,French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106.,不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理 2007年ACC/AHA 指南,早期危险分层推荐 Class I 对于所有表现为胸部不适的怀疑ACS患者均应进行心脏标志物检测 心脏特异性肌钙蛋白是最佳的标志物 症状出现6小时内心脏标志物检测阴性的患者，应在812小时内复测心脏标志物,肌钙蛋白可以与早期心脏损伤指标 （如肌红蛋白）联合检测 应综合判断肌钙蛋白2小时变化情况和肌红蛋白2小时变化情况 可同时检测肌红蛋白与肌钙蛋白基线水平和90分钟变化趋势,不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理 2007年ACC/AHA 指南,早期危险分层推荐 Class IIa 心脏标志物至少应连续检测23次，间隔68小时，以评估梗死范围和坏死程度 Class IIb,患者症状出现6h内,参考范围:,超声心动图,床旁超声心动图在急诊胸痛中评价危重患者有无法估量的重要价值。在急诊胸痛中主要用于诊断威胁患者生命的情况：主动脉夹层，心脏填塞等 急诊超声是致命性非缺血性胸痛诊断的必要手段,可见胸主动脉断层面上产生间隔物强回声影。,可见胸主动脉断层面上产生间隔物强回声影。,肺动脉栓塞致肺动脉高压表现,一例急诊胸痛伴低血氧，低血压病人心脏四腔面图,右室明显扩大，右室运动减低,室间隔向左心室偏移,肺动脉栓塞致肺动脉高压表现,心包积液，心脏压塞,心包积液，心脏压塞,胸部线,胸部线片可在床旁快速进行，对急诊胸痛病人应常规进行检查 对气胸，胸腔积液，心包积液均有很高的特异性 对胸主动脉夹层等致命性胸痛病人也能早期发现间接征象。,几例胸痛病例X线表现,气胸,男性，58岁病人。行锁骨下深静脉穿刺后突发胸痛床旁胸片示右上肺野无肺纹理影像，右肺压缩。,胸腔积液,男性病人，78岁，因胸痛伴气促就诊，胸片示左胸腔大量积液,46,47,48,49,增强CT ,MR,常见的高危胸痛,高危心源性疼痛： 急性冠脉综合征 高危非心源性疼痛： 主动脉夹层、 肺栓塞、 张力性气胸,急性冠脉综合征,冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成 引起冠状动脉 不完全或完全闭塞 使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征,急性冠脉综合征的分类,非ST段抬高 不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高 ST段抬高型心肌梗死,临床表现,1、典型缺血性心脏疼痛： 静息性心绞痛(20min) 新近发生严重心绞痛；(发病时间2个月以内) 恶化性心绞痛； 2、不典型： 静息性疼痛 上腹痛 初发的消化不良； 胸部刺痛(22%) 逐渐加重呼吸困难 胸部触痛(7%),主动脉夹层,本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史 发病凶险，若未及时治疗，48小时死亡率可高达80%,分型,症状,突发的撕裂样疼痛（前胸、颈部、两肩胛骨之间、腰背部甚至腹股沟。一旦假腔形成并稳定，锐痛可转为持续的钝痛。疼痛突然加重提示破裂征象） 休克症状（出汗、四肢皮肤湿冷、晕厥） 神经系统症状（偏瘫、失语） 少尿或无尿 下肢缺血,体征,四肢脉搏强弱不等，血压相差较大 心前区听诊往往无特殊发现，部分病人因主动脉瓣受累关闭不全，可闻及舒张期杂音 如并发休克、神经系统并发症或累及肠系膜动脉、股动脉等可出现相应体征,辅助检查,超声（TTE、TEE）：可发现主动脉内漂浮物或夹层，动脉直径增粗，并可探及主动脉瓣返流情况。 CTA：通过增强可发现夹层的部位和长度 MRI：可扫描到夹层的部位和长度，需时较长 血管造影：因属于创伤性检查对夹层病人有较大的威胁，常常不被使用,诊断与鉴别诊断,A型 or B型？ 心包积液？ 主动脉瓣关闭不全？ LVEF？ 内膜破口/剥离范围？ 血胸？ 尿量？ 脉搏？ 神经系统病理体征？ 鉴别诊断：急性心梗 vs 夹层 急性肺栓塞 vs 夹层,1.有以下表现患者应考虑有无急性主动脉夹层（AoD)： 胸痛、背痛、腹痛 晕厥 灌注不足（CNS、肠系膜、心肌、肢体缺血） 2.床边危险评估 高危情况：马凡综合征、结缔组织病、家庭大动脉疾病史、已知的主动脉瓣疾病、近期大动脉手术、已知的胸主动脉瘤。 高危疼痛特点：（胸、背、腹部）疼痛呈撕裂样、刀割样、刺穿样。 高危检查表现：灌注不足（脉搏短绌、不同肢端所测舒张压不同、局灶性神经功能缺损与疼痛同时发生）、新出现的主动脉杂音（与疼痛同时发生）、高血压或休克状态。 低危：无高危特征； 中危：上述任一高危特征表现； 高危：两个或以上高危特征表现。,Hiratzka, L.F., et al.,2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with Thoracic Aortic Disease. Circulation, 2010. 121(13): p. e266-369.,唐明,刘启明,周胜华等. 急性主动脉夹层早期诊断的评分模式初探 J. 中华心血管病杂志, 2010, 38 (5) .,5分 可作为筛查依据,肺 栓 塞,肺栓塞（pulmonary embolism,PE) 是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等,肺栓塞（PE）的临床症状,典型肺梗死三联症状 （呼吸困难、胸痛及咯血）仅占所有肺栓塞患者的1/3 常见症状顺序依次为：呼吸困难，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦虑，晕厥等,特别强调,“不能解释”的呼吸困难：仔细询问病史，明确呼吸困难的诱因、加重、缓解方式及对治疗的反应。误诊为心功能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时，应进一步行血气分析及其他各项检查。 胸痛：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛。 晕厥：大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥，晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一。 一些肺栓塞以晕厥为首发症状，常被误诊为心源性及血管源性晕厥 个别病例甚至误诊为癫痫。如果能排除其它因素引起的晕厥，应该警惕是否存在肺栓塞。 咯血,2.改良Geneva量表评分,由于GRACE评分临床计算复杂,有些变量取得需要一定的时间,因此对胸痛中心的病人评估不如TIMI适用度高。,ACS年轻化，症状不典型的就诊病人增多，因此TIMIB评分(见2007ACC/AHA UA/NSTEMI 诊疗指南)使用率增高。,临床解释： 肺栓塞可能性，低度03分，中度410分，高度11分,3.Wells量表评分,临床解释： 肺栓塞的危险度6分为高度,六 急性胸痛的处理,1 一般处理 对所有胸痛高危患者应提供持续心电，血压和血氧饱和度监测，及时发现心律失常进行处理。 2 开放静脉通路 高危胸痛患者不管是否需要静脉用药，开放静脉通道是需要的，以免延迟患者出现病情变化后的抢救进行。,急危重症胸痛的常规处理：,3 供氧 AMI患者血氧饱和度小于90%时，应给吸氧治疗（ACC/AHA指南1类推荐）。起初即使无并发症，也应给予吸氧。在左心衰，肺水肿等情况下可使用机械通气。 4 镇静、止痛（需排除急腹症引起的胸痛，如食管裂孔疝破裂等）。 吗啡：2至4 mg静脉注射，必要时5至15分钟重复2至8mg。（ACC/AHA指南1类推荐）,致命性胸痛的处理,1.UA/NSTEMI 抗心肌缺血治疗： 硝酸甘油、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙结抗剂、血管紧张素酶抑制剂（ACEI) 抗血小板和抗凝治疗：极其重要的地位及不可替代的作用！ 抗板药：阿司匹林、氯吡格雷、 血小板GPb/a受体阻滞剂 抗凝药：普通肝素、低分子肝素、华法林、水蛭素 溶栓治疗：对没有ST抬高的AMI或新发生的LBBB的患者进行静脉溶栓不会改善临床预后，反而增加了MI的危险。,必要时PCI术 尽管已经强化抗心肌缺血治疗，