胃食管反流.ppt

,北京儿童医院 呼吸二科 刘金荣 赵顺英,吸入性肺、气道损害,病例1,患儿，男，8岁7月 主诉：轻咳、进行性呼吸急促、发作性胸骨后不适1月 现病史：病程中无发热，病程后期可咳出白痰。多次查血常规及CRP正常，外院胸片报告提示肺炎、给予头孢类抗生素及美罗培南等治疗，病情无好转,病例1,既往史：食欲欠佳，消瘦，但无恶心及呕吐等消化道表现，体力同正常同龄儿 生活环境：无特殊 家族史：其母可疑胃病史 体格检查：23kg，呼吸急促，轻度三凹征,病例,入院初患儿病情,完善肺活检前准备 第3天出现发作，发作时双手捂住前胸，痛苦表情，面色白，不能说话，最终咳嗽，咳出白色泡沫痰而缓解，每次发作持续510 分钟，每13天发作1次，发作渐频繁，发作和进食无明显关系（测血糖正常） 第3天加用罗氏芬，并给予保心肌,入院后辅助检查,肝肾功、肌酶、肌电图：正常。 痰涂片：革兰阳性球菌，培养阴性。 痰卡氏肺囊虫PCR（2次）阴性 弓形虫IgM、IgG阴性。 自身抗体、ANCA：阴性。 胃液病理检查未见含铁血黄素细胞 尿筛查未见异常 血尿毒物筛查：阴性。,入院后辅助检查,肺功能（术前2次）：无法做 现症感染条带、幽门螺杆菌IgG抗体、13C:阴性;腹部B超、消化道B超、上消化道造影：正常 Holter：室早3次，房早2次，可见ST II III avF ，V2 -V6抬高；心脏彩超、冠状动脉、增强肺CT行血管重建正常。 甲功五项、甲状腺B超：正常,入院后治疗,第4天给予体位治疗，并加用奥美拉唑，第8天未再发作，第10天行支气管镜肺活检，并给予甲强龙抗炎 24小时食道 pH监测（奥美拉唑应用 6 天时，此时已无发作）：提示病理性GER 支气管镜肺活检病理：符合BOOP，EBER阴性 胃镜：食道粘膜呈粗颗粒状，胃底及12指肠降部糜烂、溃疡,病例1,治疗1月后CT,吸入综合征（Aspiration syndrome）,经口咽：食物、口咽分泌物 可单一、同时 GER：胃内容物反流吸入 溺水及其他外源性异物、瘘等 喉部和下呼吸道 多种肺部综合征 特发性肺纤维化、哮喘、慢性咳嗽与GER相互关系,GER与GERD,胃食管反流 (gastroesophageal reflux,GER）：指食管下端括约肌弛缓或处于松弛状态等功能障碍胃内容物反流到食管，甚至口咽部。可分为生理性和病理性反流。 胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD):指胃、十二指肠液反流入食管引起烧心、反酸、胸骨后灼痛等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气管等食管以外的组织器官损害。,吸入综合征高危因素,高龄 深睡及意识水平 吞咽困难（食管狭窄、神经系统疾病） 气管插管 留置胃管（包括洗胃） 胃食管返流 胃排空延迟 消化道等结构异常（食道裂孔疝、食道狭窄、水平横胃、胃扭转、肠系膜上动脉压迫综合征）,肠系膜上动脉压迫综合征,superior mesentery artery syndrome，SMAS。腹主动脉、肠系膜上动脉之间夹角变小，一般20(正常人腹主动脉与肠系膜上动脉之间夹角为4060) 肠系膜上动脉压迫十二指肠的水平部所引起的十二指肠部分或完全梗阻 多发于瘦长体型人,肠系膜上动脉压迫综合征,笔杆征,吸入综合征的发病机制,直接作用： 胃酸、胃蛋白酶等气管支气管、肺实质的化学性损伤（变性、出血坏死、粘膜塌陷）导致炎症反应可急性间质肺炎、间质增厚、肉芽肿形成 表面活性物质的毁坏继发性肺膨胀不全 胃酸细菌生长，但损害肺屏障 继发细菌性肺炎 损伤后修复：支气管上皮细胞再生、成纤维细胞增殖（动物实验，酸吸入23周后，肺实质出现瘢痕化） 间接作用： 酸食管介导迷走神经气道高反应,吸入综合征的临床表现,呼吸系统表现：咳嗽、喘息、呼吸困难等 经口咽吸入、GER的表现：呛奶、拒奶、吸吮无力；呕吐、腹痛、胃部不适、进食差、咽部不适、咀嚼样动作、反酸、胸骨后疼痛等； 原发病：注意有无消化道畸形、皮肌炎、先天性肌肉病等基础疾病,吸入性综合征辅助检查,经口咽吸入： 纤维内镜(咽喉镜）评价吞咽功能-诊断吞咽困难和吸入(流涎或口腔分泌物的聚集-吞咽困难或食管能动障碍)-部分可提示声带麻痹、声门关闭不全 消化道造影 可提示直接吸入到气管或反流 唾液核素检测,吸入性综合征辅助检查,有关GER相关检测： 消化道造影 可提示直接吸入到气管或反流 消化道B超 食道PH监测-常被认为GER金标准 气道分泌物胃蛋白酶的检测（特异标志）-机械通气儿童中研究 咽喉部和食道的气道阻力-监测液体气体反流， 脂质出现在肺泡巨噬细胞-脂质吸入性肺炎（非特异） 胃镜检测 幽门螺旋杆菌相关检测,吸入性综合征辅助检查,核素显像 唾液吸入显像 胃食管反流显像,吸入综合征呼吸道分泌物病原,可合并金黄色葡萄球菌、链球菌感染 后期可合并肺炎克雷伯杆菌、白色念珠菌等感染 关于厌氧菌感染（但也有报道厌氧菌在吸入性肺炎比例极低，如无坏死性肺炎或肺脓肿，可不常规使用抗厌氧菌治疗） 三代头孢菌素治疗，可兼顾抗厌氧菌治疗,GER，支气管灌洗液可见肺含铁血黄素细胞,吸入综合征的肺部影像学,11y，BOOP 肠系膜上动脉压迫综合征、HP感染 抗反流+激素治疗，此患儿夜间咳嗽重、咽部不适,11y，BOOP 肠系膜上动脉压迫综合征、HP感染 抗反流+激素治疗，此患儿夜间咳嗽重、咽部不适,SMAS。电子胃镜：下段食道炎（粘膜充血、灶状红斑，触碰易出血）、胃窦炎、十二指肠炎。1周后肺功能明显好转，2个月后体重增加3kg，3岁时单纯激素治疗效果不好。曾因进食差，多处就诊。,11月，吸允无力，纳奶速度慢，反复住院，抗生素治疗。血尿筛查：肉碱缺乏症、蛋氨酸缺乏症 。上消化道造影提示水平横胃；24小时食道病理性GER（重度）,重度GER，高通量基因提示神经肌肉病,病例,多次仔细追问病史，患儿腰椎骨折卧床后出现恶心、反酸，有咀嚼样动作,病例住院第9d胸片,吸入性气道损害,再加个近期那个？ 再看看有无新的文献,影像学特点小结,两肺多发广泛病灶，可见条索 GER者往往是双肺背侧胸膜下病变为主 弥漫磨玻璃样改变 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）等间质病变 可有支气管壁增厚、支气管扩张情况,吸入性肺炎一般治疗,预防为主 1.经口咽吸入 2.GER 一般治疗：避免茶碱和咖啡因、尼古丁、酒精、辛辣食物，过重儿减肥 喂养：小量多次，厚奶，餐后后勿过度活动 插管病人空肠喂养胃管引起反流的几率 体位：半卧位，俯卧位？直立位及左侧位； 但肠系膜上动脉压迫综合征（餐后侧卧位或俯卧位30分钟以上）；水平横胃（右侧半卧位）,吸入性肺炎药物治疗,1.酸抑制剂 组胺2受体抑制剂如雷尼替丁 质子泵抑制剂奥美拉唑、南索拉唑 2.胃肠动力药 西沙比利（美国市场无，且不再儿童使用） 乙琥红霉素(I 3 mg/kg.d) 吗丁啉（多潘立酮） 3.保护胃黏膜 4.减少分泌：东莨菪硷（贴皮剂）唾液量 5.抗炎：激素有争议（主要对于机化、BO、BOOP等间质） 6.抗生素治疗：抗生素、抗真菌药,吸入性肺炎有创治疗,1.支气管镜 2.外科干预（用于导致威胁生命事件、发育迟缓的较重的GER，药物治疗失败时） （1）减少唾液分泌（腮腺管和/或下颌腺管结扎） （2）Nissen胃底折术效果好 潜在并发症（腹胀、倾倒综合征、GER再发） （3）针对性： 食道裂孔疝 肠系膜上动脉压迫综合征（一般不需要手术，体重增长后可纠正）,预后,抗GER治疗者大部分预后较好； 但病程长及有神经系统