肾上腺皮质激素类药.ppt

1950 年生理学医学诺贝尔奖得主一,P. S. 亨奇博士,菲利浦寿瓦尔德亨奇(Philip Showatlter Hench) 1896 年生于美 国。匹兹堡大学医学院毕业。经过进修，在梅奥研究所工作，任新设的风湿病研究中心主任。1948 年，他将肯德尔分离出来的可的松用于患者，取得显著疗效，为肾上腺皮质激素用于治疗提供了依据。1950 年获诺贝尔生理学医学奖。1965 年逝世。,亨奇在美国担任梅奥风湿性关节炎研究中心主任的时候，观察到一种现象：某风湿病患者在黄疸病期间，关节炎症状明显消失，但黄疸病治好，关节炎又犯了。另外，他还注意到，妇女在妊娠期间，关节炎症状也会有所减轻。他认为，一定有某种未知的物质使得症状暂时消失或减轻。为了求得答案，他仔细探索了与妊娠、黄疸有关的物质，但没有成功。这时，同在该研究中心工作的生化部负责人肯德尔博士从肾上腺皮质中分离出一些化合物E，该化合物的出现，增强了亨奇寻求未知物质的信心，于是，他马上申请进行该物质的临床试验。,“如果你是位医生，你对病人的临床症状观察得非常仔细，并且尽可能多地了解症状以外的背景情况，那么，你有可能获诺贝尔奖。”,1950 年生理学医学诺贝尔奖得主二,E. C. 肯德尔博士,爱德华卡尔文肯德尔(Edward Calvin Kendall) 1886 年生于美国。 在哥伦比亚大学获哲学博士学位后，进入帕克戴维斯制药公司工作，从事甲状腺素的研究。自1914 年起，直到退休，他一直在梅奥医院工作。因其在肾上腺皮质激素的分离、合成方面的业绩，1950 年获诺贝尔生理学医学奖。1972 年逝世。,1930 年，一位名叫哈托曼的人患了阿狄森病。他全身皮肤呈黑褐色，体质极差，若不采取必要的措施，必将衰竭死亡。后来，医生用牛犊的肾上腺皮质提取液才挽救了这位患者的生命。人们给这种提取液中的有效成分取名为皮质激素。肯德尔看到这篇报道后，马上着手进行分离提纯皮质激素的试验。为了保证提取原料的来源，他与从前工作过的帕克戴维斯制药公司签订了合同，把该公司用于提取肾上腺素的副肾中的皮质部分留给肯德尔实验室使用。后来又陆续与其他制药公司签订了同样的合同。就这样，肯德尔实验室几乎成了皮质激素制造厂。他们一共用了近3 万公斤的副肾。,“如果你在学问上缺少竞争力，但在某种机遇下进入了医药公司，并充分发挥了自已的开发能力，那么，你有可能获诺贝尔奖。”,1950 年生理学医学诺贝尔奖得主三,T赖希施泰因博士,塔迪尔斯赖希施泰因 (Tadeus Reichstein) 1897 年生于波兰，1914年移居瑞士。在苏黎士理工学院学化学，靠勤工俭学获得博士学位。后转到巴塞尔大学工作。因从皮质激素中分离出近30 种类固醇化合物，而且化学合成了这些物质，1950 年获诺贝尔生理学医学奖。,“如果你有冷静的头脑和非凡的技能，那么，即使是半途出家，你也极有可能获诺贝尔奖。”,垂体、下丘脑、内分泌器官,肾上腺分为两部分：外周部分为皮质，占大部分（80%-90%）；中心部分为髓质，占小部分。,肾上腺皮质： 球状带：盐皮质激素（醛固酮） (Mineralocorticoids, MC) 束状带：糖皮质激素（可的松） (Glucocorticoids, GC) 网状带：性激素 (sex hormones),肾上腺皮质激素是肾上腺皮质所分泌的激素的总称。,肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。,肾上腺髓质激素分泌增多时，在动物可看到类似于格斗和逃跑状态时的生理效应，如心脏搏率和收缩力增强、心输出量增多、血压升高、血液由皮肤和胃肠道向骨骼肌转移等，其他效应有竖毛、支气管扩张、瞳孔放大和胃肠道弛缓以及肝糖原被动员和血糖水平升高等。所以也把肾上腺素叫做“应急激素”。,肾上腺素的主要功能是作用于心肌，使心跳加快、加强；去甲肾上腺素的主要作用是使小动脉平滑肌收缩，从而使血压升高。,糖皮质激素的分泌受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴的调节。 促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）由下丘脑正中隆起部位的神经细胞分泌，由垂体门静脉进入垂体前叶，促进促肾上腺皮质激素（ACTH）的合成和分泌，进而调节皮质醇的合成和分泌。,肾上腺皮质激素的调节,正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜12时血浓度最低，凌晨渐升高，上午8-10时最高，此节律性变化受ACTH影响。,化学结构,基本结构为甾核 C3酮基,C20羰基,C4-5双键 是保持生理功能所必需,糖皮质激素：C17-OH，C11=O或-OH 盐皮质激素：C17无-OH C11无=O或有O与C18 相连,经过结构改造，合成的糖皮质激素的结构特点：,C1-2引入双键(泼尼松，泼尼松龙)以及C6引入-CH3(甲基泼尼松)则抗炎作用增强，水盐代谢作用减弱；C9引入-F，C16引入-CH3 (地塞米松)或-OH (曲安西龙)则抗炎作用更强，水盐代谢作用更弱。,构效关系,一、体内过程,1. 吸收：P.O、注射均有效,2. 分布：90%与血浆蛋白结合,3. 代谢：肝,80%与皮质激素结合球蛋白(CBG)结合 10%与白蛋白结合,可的松 氢化可的松 泼尼松 泼尼松龙,肝,起效,4.排泄：肾,第一节 糖皮质激素类药,二、药理作用机制,糖皮质激素抗炎作用的基本机制是基因效应。糖皮质激素（GC）与靶细胞胞浆内的糖皮质激素受体（GR cytosolic glucocorticoids receptors）相结合后影响了参与炎症的一些基因转录而产生抗炎效应。,mRNA (-),GC,GR,GC-GR,AP-1,细胞因子 合成,炎症,-GRE,hsp90,活化,+GRE,mRNA (+),脂皮素1(+),PLA2(-),炎症,三、药理作用,1. 抗炎作用 2. 免疫抑制与抗过敏作用 3. 抗休克作用 4.抗毒素作用 5.对物质代谢的影响 6. 允许作用,三、药理作用,6. 对血液与造血系统的影响 7. 对中枢神经系统的影响 8. 对骨骼和骨骼肌的影响 9. 消化系统 10. 退热,1. 抗炎作用,抗炎特点： 强，非特异性。 对炎症各期均有作用。早期：改善红、肿、热、痛症状；后期：抑制毛细血管、成纤维细胞增生防止粘连、疤痕。 降低机体的防御功能。,抗炎机理： （1）对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响 抑制蛋白脂皮质素抑制磷脂酶A2前列腺素、白三烯 抑制NO合酶和COX-2NO、PGE2 诱导血管紧张素转化酶缓激肽 （2）抑制炎症细胞因子和黏附分子 （3）诱导炎症细胞凋亡,前列腺素的代谢,甾体激素类药物,非甾体类抗炎药,抑制病理性免疫疾病 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理； 抑制淋巴细胞DNA、RNA及蛋白质的生物合成，加速淋巴细胞的破坏和解体血中淋巴细胞减少； 诱导淋巴细胞凋亡； 干扰淋巴细胞在抗原作用下的分裂和增殖； 干扰补体参与的免疫反应所致的炎症反应。 治疗量抑制细胞免疫； 大剂量抑制体液免疫。,2. 免疫抑制与抗过敏作用,3. 抗休克作用 4 抗毒素作用,抗炎、抗毒、免疫抑制的结合效果。,扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩。 降低血管对某些缩血管物质的敏感性，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态。 稳定溶酶体膜，阻止蛋白水解酶释放。 缓和机体对各种内毒素的反应，减轻细胞损伤。,机制：,5 对物质代谢的影响,在生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响正常物质代谢过程，是维持其自身稳定的重要物质； 超生理剂量时，影响物质的代谢，还可产生抗炎、免疫抑制等药理作用。 5.1 糖代谢 5.2 蛋白质代谢 5.3 脂肪代谢 5.4 对水盐代谢的影响,5.1 糖代谢：增加肝糖原、肌糖原含量，并升高血糖。 机制： 1)促进糖原异生 2)减慢葡萄糖分解为CO2 3)减少机体组织对葡萄糖的摄取和利用 4)允许作用 增强胰高血糖素的血糖升高作用,生理效应,5.2 蛋白质代谢: 促进蛋白质分解； 抑制蛋白质合成； 导致 “负氮平衡”,5.3 脂肪代谢:,促进脂肪分解， 抑制合成， 使血胆固醇含量增高。,5.4 水盐代谢：,弱的盐皮质激素样作用: 潴钠排钾 利尿 引起低血钙,糖皮质激素对有些组织细胞虽无直接活性，但可给其他激素发挥作用创造有利条件。,6. 允许作用（permissive action）,例如糖皮质激素可增加儿茶酚胺的收缩血管作用和胰高血糖素的升高血糖作用等。,7. 对血液与造血系统的影响,刺激骨髓造血： 1)红细胞、血红蛋白含量增加 2)大剂量GCs使血小板含量增加 3)中性粒细胞含量增加，但降低其功能 4)大剂量外源性GCs使淋巴细胞含量减少,8. 对中枢神经系统的影响,减少-GABA浓度，增加中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠等。偶可诱发精神失常。,9. 对骨骼和骨骼肌的影响,长期大量应用可致骨质疏松。,10. 其他,消化系统： 胃酸、胃蛋白酶分泌增加； 胃粘膜粘液分泌减少，上皮细胞转换率减低，胃粘膜自我保护与修复能力减弱。 利：提高食欲，促进消化 弊：诱发、加重溃疡，溃疡出血、穿孔,致热源与发热,糖皮质激素,糖皮质激素,替代疗法：,艾迪生病,五、临床应用,垂体功能减退、肾上腺次全术后、肾上腺皮质功能不全(艾迪生病)。,2. 严重感染,（1）严重急性感染 如中毒性菌痢、爆发性流行性脑膜炎、败血症。 注意 ： 必须合用足量有效的抗菌药； 一般病毒感染不用。,（2）防止某些炎症的后遗症 结脑、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、烧伤等，早期应糖激素用可防止粘连和疤痕形成。各种非特异性眼炎等。,系统性红斑狼疮,3. 自身免疫性疾病、器官移植排斥反应和过敏性疾病,（1）自身免疫性疾病 风湿热、风湿性或类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，自身免疫性贫血，肾病综合征。只缓解症状。,（2）器官移植排斥反应 （3）过敏性疾病 荨麻疹、血管神经性水肿、支气管哮喘、过敏性休克。 4. 休克： 早、短、大量突击应用。感染性休克，必须与足量有效抗菌药合用。,5. 血液病： 儿童急淋、 再障、粒C症、pt症，过敏性紫癜。但易复。发。,6.局部应用 接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、 牛皮癣等。,药物性皮炎,非典横行时，为了给病人退烧，减轻疾病对肺的损伤，曾大剂量地使用激素。,激素是一把利刃。许多疾病都会用激素来治疗或救急。像系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、硬皮病、过敏性紫癜、肾病综合征、哮喘等甚至有时为了退烧，也会用到激素。而且有的病在治疗中要长期使用激素，像肾病综合征，激素要用1年到1年半。,北京出现了不少非典痊愈后骨坏死的病人，这种骨坏死多表现为股骨头坏死，也有人出现踝关节、膝关节、肩关节坏死。,2011年8月31日晚，刘欢重返阔别两年的讲台，继续为学生讲授西方音乐史，2009年刘欢因患股骨头缺血性坏死，暂停授课接受治疗。,造成股骨头坏死的原因主要有激素、酒精、外伤这三类。,六、不良反应,1. 长期大量应用时： (1) 医源性肾上腺皮质功能亢进症 (库欣综合征) 处理: 对症处理，采用低盐、低糖、高蛋白饮食，适量补钾。 (2) 诱发或加重感染 (3) 诱发或加重溃疡,库欣综合征,(4) 心血管系统： 高血压或动脉粥样硬化。 (5) 骨质疏松、肌萎缩、伤口愈合缓、