痉挛的临床决策.ppt

,痉挛的临床治疗决策,痉挛,运动障碍 上运动神经元损害的基本表现 其特征是由于牵张反射的兴奋性增高，导致速度依赖性的张力性牵张反射亢进，伴随腱反射亢进。,脊神经 背根,运动神经元,脊神经运动根,来自 肌梭的Ia纤维,发自Golgi腱器的Ib纤维,位于梭外肌纤维上的运动终板,释放抑制性介质 的中间神经元,痉挛症状,阳性症状 肌张力高 腱反射活跃或亢进 出现阵挛 抑制作用减弱所致,阴性症状 缺乏敏捷性 丧失选择性运动控制 耐力降低 由于以中枢神经系统为基础的特殊技能丧失所致,痉挛的益处,在痉挛状态下，肌肉不会发生萎缩 可有效预防深静脉血栓、肢体水肿，骨质疏松 对截瘫患者而言，一定程度的痉挛可维持坐姿、转移、站立甚至行走 预防压疮,治疗决策的影响因素,严重程度,病 程,其他因素,照顾和支持的运用,病变范围,损伤部位,挛 缩,认知障碍,痉挛治疗的常见目标,功能性目标 技术性目标 患者和照顾者的目标,痉挛治疗应达到的目标,应考虑的问题,What must think about?,痉挛引起功能障碍吗？ 痉挛影响夜间睡眠吗？ 疼痛是明显的主诉吗？ 痉挛掩盖了其它并发症吗？ 这个特定病人的痉挛经治疗后有改善的希望吗？,痉挛治疗的好处多于不利影响吗？ 哪种治疗更合适， 药物、物理治疗、矫形器的应用、手术治疗，还是综合治疗？ 病人对治疗的要求现实吗？治疗是否必要，达到什么目标，病人是否咨询过可能的后果。 如何评估治疗效果？,BTXA的选用,首选:局部痉挛的处理 减轻症状 改善外观形象 减轻照顾者生活护理的困难 与其他抗痉挛治疗联合使用 对痉挛所导致的挛缩无效,处理程序,肌痉挛病人 (脊髓损伤、脑外伤、脑瘫、脑血管意外、多发性硬化或神经元变性疾病所致),评估病人 肌痉挛是否明显的影响了功能（步态、日常生活能力、舒适、照顾）或是否导致肌肉骨骼畸形,没有治疗必要,否,是,处理程序,功能性目标 改善步态、个人卫生、日常生活能力、易于照顾、减少痉挛发生的频率、减轻疼痛,技术性目标 促进去神经支配法、降低肌张力、改善关节位置及其活动范围,启动综合性的肌痉挛处理方案（包括以下部分或全部措施） 医疗固定 消除有害刺激 物理治疗和职业治疗 口服药物 注射BTXA 鞘内注射巴氯芬 注射石炭酸 外科治疗 其他,病人和照顾者希望达到的目标 确定病人和照顾者的目标,处理程序,假如痉挛是局部的并且肌肉活动过度得到控制减弱，这有助于达到治疗目标,对活动过度的肌肉考虑使用BTX进行化学去神经作用治疗,是,治疗原则的决策,小组工作方式 康复医师、神经内、外科医师和矫形外科医师、骨科医师、儿科医师、心理学家、物理治疗师，作业治疗师，支具矫形器师等 确定治疗目标 制定合适的治疗措施 常规的物理治疗/作业治疗（包括日常生活活动）,口服药物, 局部注射、鞘内注射药物，矫形外科手术以及心理问题评估与心理辅导，中药、针灸、按摩等治疗,药物治疗原则,治疗方案个体化 不同年龄儿童的用药选择 用药之前消除诱因 治疗原发疾病 短期、长期目标清晰可见 患者及其家属、照顾者能够接受,口服药的选用原则,患者伴有痉挛性疼痛，睡眠减少，癫痫发作和张力异常 所有肌群均可见无选择性的动作，伴有认知障碍的患者 四肢瘫患者,车轮疗法,注: ITB 鞘内巴氯芬注射 SDR 选择性脊髓后根切断术,BTXA治疗原则,在BTXA使用前，应确保注射后可进行恰当的康复治疗 在治疗之前，患者和家属及其照顾者应给予有关正确的信息，应当同意治疗计划,BTXA治疗原则,BTXA使用与否取决于患者的痉挛模式，运动时的痉挛成分，明确治疗目标和达到目标所需的能力；,BTXA治疗原则,BTXA靶肌内注射应当由临床医生来执行 在诊断与处理痉挛上有经验 具有功能解剖学方面的知识 懂得如何控制剂量,BTXA治疗原则,BTXA注射之后要结合锻炼程序，肌肉牵伸和/或夹板应用。,BTXA治疗原则,临床治疗小组应规范地评估治疗效果，在BTXA治疗前后都需要进行一系列的评测,手术治疗原则,手术选择应慎重，尤其对脑瘫患者必须同时考虑手术治疗的即时效应和长期效应,手术治疗原则,根据患儿家庭的期望制定 治疗方案，允许家庭参与 决策过程,考虑家庭支付能力以及 家庭可利用的资源,严重痉挛的患儿在口服抗 痉挛药物失败后可考虑 手术治疗,手术治疗原则,测评外科手术后运动障碍 的改善情况,与生活质量 的评测联合使用,神经和矫形外科手术是痉 挛型脑瘫患儿的补充治疗 方法而不是唯一治疗方法,矫形手术适用于任何年龄的患 者，当痉挛引起解剖结构改变 （脊柱畸形、髋关节半脱位等） 时，都可考虑矫形手术。,手术的最佳选择,脑瘫患者伴单纯偏瘫 联合使用鞘内注射巴氯芬和矫形手术 不用选择性脊髓后根切断术； 痉挛性双侧瘫患者 选择性脊髓后根切除术或鞘内注射巴氯芬 具体情况具体分析 痉挛性四肢瘫患者 认知功能良好，给予鞘内注射巴氯芬 严重认知障碍，仅给予充分的矫形手术,促进护理照顾。,康复治疗原则,考虑对患儿现在以及将来功能活动的影响,让儿童和他们的家庭 成员参与决策过程,所有参与康复治疗的专业人员应首先将资料进行相互交流,注意发掘和吸收己被研究证实有效的特殊的干预方法，将其作为新的治疗手段,随访原则,注射后开始照顾的最佳时间随治疗要求的强度与阶段而定 夹板与BTXA的联合应用因人而异,药物随访的过程中可以调整治疗计划 手术干预后也有必要进行长期的随访,没有任何一种方法被证明比另一种方法产生更好效果,总结,药物干预 辅助物理治疗 局部痉挛 首选BTXA 区域性痉挛 鞘内巴氯芬注射或广泛的