电子支气管镜.ppt

,电子支气管镜 临床应用 资阳市第一人民医院 潘英,发展历程,硬质支气管镜 1897年德国一所医院耳鼻喉科Killian首先采用改良的食管镜通过喉进入气管、左右主支气管，并成功取出右主支气管异物。 1904年Jackson将硬直支气管镜应用于临床。硬质支气管镜因此诞生并沿用近70年。硬质支气管镜包括镜体（不锈钢管）和杆状透镜。 缺点：可视范围小，被检查者痛苦，目前仅用于耳鼻喉科,发展历程,纤维支气管镜 1966年日本生产出第一台纤维支气管镜（可曲性纤维光束支气管镜）。 镜体包括玻璃纤维导光束、导像束、吸引/活检孔道。 由于其具有可弯曲性，便于学习、操作、可以在局麻下进行，迅速在世界范围普及。,优点： 1、可视野范围大，纤细柔软，可弯曲。 进入全部段支气管； 2、亮度大，视野清晰； 3、操作简单，容易掌握； 4、被检查者痛苦小，易于接受； 5、细胞学和组织学阳性率高。,发展历程,电子支气管镜 第三代支气管镜系统电子支气管镜。 1983年美国发明了电子支气管镜，通过图像传感器、视频处理器在显示器成像，图像更清晰。,发展历程,电子支气管镜是纤维支气管镜的新发展，由一种电子耦合装置取代导像纤维光束。 电子耦合装置(CCD)是一种图像传输器，每个可包含100万象素，它传送的图像质量远优于普通纤维支气管镜。 其价格也相当昂贵。,优点：,(1)管径细（2.8-6.1mm）、可弯曲，一般可插入34级，甚至6级。 (2)照明采光好，视野清晰，可直视病变。 (3)镜下诊断、治疗。 (4)可摄影、录象。 (5)操作简便、安全、病人痛苦少。 已成为呼吸科医师诊治肺部疾病不可缺少的手段,解剖通路,鼻腔咽喉气管(0级) 主支气管(1级) 叶支气管(23级) 段支气管(4级) 口腔 气管插管,适应症,诊断: 不明原因的咯血 尤其是40 岁以上患者，持续1周以上的咯血或痰中带血 支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因 痰中带血时检查易获阳性结果 大咯血时一般不宜进行检查,适应症,不明原因的慢性咳嗽 支气管镜对于诊断支气管结核、气道肿瘤、异物吸入等具有重要价值 对于支气管扩张等慢性炎性疾病的诊断价值受限制 不明原因的局限性哮鸣音 支气管镜有助于查明气道狭窄的部位及性质,适应症,不明原因的声音嘶哑 可能因喉返神经受压引起的声带麻痹 胸片、CT检查异常者 如肺不张、肺内结节或肿块、阻塞性肺炎、肺炎吸收缓慢或同一部位反复发生、肺部弥漫性病变、肺门纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等,适应症,痰中发现癌细胞或可疑癌细胞 临床已诊断肺癌的术前检查，对指导手术范围及估计预后有参考价值 胸部外伤疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断 肺或支气管感染性疾病的病因学诊断 疑有食道气管瘘的确诊,适应症,治疗 取出支气管异物。 清除气道内异常分泌物， 包括痰栓、脓栓、血块等。 支气管镜下止血，如灌洗冰盐水、注入凝血酶、立止血或稀释的肾上腺素等。 经支气管镜对肺癌患者作局部放、化疗。,适应症,引导气管插管，对插管困难者可通过支气管引导进行气管插管。 经支气管镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻或高频电刀治疗。 经支气管镜球囊扩张和（或）置入支架治疗气道狭窄。,禁忌证,1、活动性大咯血。 有可能加剧咯血，严重时可致窒息死亡；此外,在活动性大咯血时,支气管树内大部或全部区域均可见鲜红血液，而难以确定出血位。 2、严重心、肺功能障碍。 3、严重心律失常，未控制的高血压,禁忌证,4、全身情况极度衰竭。 5、不能纠正的出血倾向，血小板低于6万。 6、严重的上腔静脉阻塞综合征，因支气管 镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。 7、新近发生心肌梗死，或有不稳定心绞痛。 8、颅高压 9、哮喘急性发作期 10、精神失常,禁忌证,11、疑有主动脉瘤。 12、气管部分狭窄，估计支气管镜不易通过, 且可导致严重的通气受阻 13、尿毒症，活检时可能发生严重的出血。 14、严重的肺动脉高压，活检时可能发生严重的出血。,术前准备,术前检查： 详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺体检。了解有无鼻息肉、鼻中隔偏曲及化脓性病灶。 拍胸片正和(或)侧位片，必要时拍CT片,以确定病变部位。 对拟行活检检查者，作出凝血时间和血小板计数等检查。,术前准备,对疑有肺功能不全者可行肺功能、血气分析检查 乙型肝炎表面抗原和核心抗原的检查。 对高血压或体检有心律失常者应作心电图检查。,术前准备,患者准备： 向患者详细说明检查的目的、意义、大致过程、常规并发症和配合检查的方法等，同时应了解患者的药物过敏史，征得家属与患者的同意。 术前禁食6 h。,术前准备,根据需要在术前30 min 可用少许镇静剂和胆碱能受体阻断剂，如鲁米那60口服和阿托品0.5肌注；咳嗽较剧烈者可用镇咳剂。 有些患者(如老年、轻度缺氧) 可在鼻导管给氧下进行检查。 取下义齿,术后护理,禁水禁食2小时，以防误吸入气管。 术后半小时减少说话，使声带得到充分的休息。若有声嘶或咽喉部疼痛，可给予雾化吸入。 鼓励患者轻咳出痰液及血液，及时留取痰液标本送检。 密切观察患者是否有发热、胸痛、气促及观察呼吸道出血情况。 口服抗生素3天，预防呼吸道感染。,并发症,并发症的发生率约为0.3%，较严重的并发症的发生率约为0.1%，死亡率约为0.01%。 麻醉药物过敏或过量 临床表现：胸闷、气促、心悸、面色苍白、喉水肿、血压下降、心律失常、眩晕、麻木、抽搐、肌肉震颤、喉及支气管痉挛等 处理：吸氧、保持气道通畅、补液、抗过敏、抗休克、抗心律失常、气管插管、气管切开、人工心肺复苏等,并发症,出血 是支气管镜活检最常见的并发症，也是最常见的死亡原因。 少量出血：肾上腺素（1：10000）、冰盐水、立止血等局部止血 大量出血：吸氧、补液、监测生命体征、全身用止血药、气管插管、急诊手术,并发症,低氧 80%患者检查过程中动脉血氧分压平均下降10-20mmHg，原有缺氧者应在给氧下进行。 喉头水肿与喉支气管痉挛 多见于哮喘患者及插管不顺利、麻醉不充分等。大多在拔出气管镜后可缓解；严重者应给予吸氧、糖皮质激素、茶碱、沙丁胺醇；必要时气管插管或切开。,并发症,误吸 见于进食时间不够、过度肥胖、产科患者、胃排空延迟患者等。与咽喉部刺激引起呕吐反射有关。 心血管系统并发症 心律失常、血压升高等。也有发生心跳骤停者，多见于原有严重的器质性心脏病，或麻醉不充分、强行气管插入时，应立即拔出纤支镜，就地施行人工心肺复苏术。,并发症,发热 与机体应激、组织损伤、感染等有关。可酌情应用抗生素。 其他 气胸、纵隔气肿 低血糖,支气管镜临床应用,支气管镜在诊断中的应用,常用方法： （1）直视下钳夹、刷检 （2）支气管分泌物抽吸及BAL (经支气管镜肺泡灌洗) （3）经支气管针吸活检术 （4）经支气管-肺活检,肺 癌 (Lung Cancer),支气管镜下表现,直接征象 管内生长-肿块型-菜花样，结节或息肉状，乳头状、斑块状，坏死等。 管壁生长-浸润型-粘膜充血水肿明显，肥厚，粘膜凹凸不平，可有灰白色分泌物覆盖，支气管狭窄或阻塞，触之极易出血 管内管壁生长-肿块浸润型,支气管镜下表现,间接征象 管外生长-外压性狭窄 其他-隆突或嵴部增宽 血性分泌物 声带麻痹,意 义,中央型9095、周围型6080通过支气管镜检可确诊 支气管镜检查较快地确定病灶和细胞类型，是明确手术切除部位(包括切除范围)；制定放疗、化疗方案，以及判断预后、疗效等不可缺少的检查方法，是肺癌诊断最有价值的检查手段之一。,隆突肿瘤,右上肺鳞癌,气管狭窄,肺小细胞癌,支气管结核 bronchial tuberculosis,简介,是发生于气管、支气管粘膜及粘膜下的结核病 尸检发现肺结核者合并有气管、支气管结 核者达40-80% 国内统计523例肺切除标本，发现纤维空洞和肺结核球引发支气管结核发病率分别为63.2%和45.5%。,感染途径,直接植入: 最常见, 空洞或下肺病灶内结核菌通过引流支气管时植入粘膜 支气管旁淋巴结侵犯:干酪坏死淋巴结穿破临近支气管壁使其受累 直接侵犯:肺内病变中结核杆菌直接侵犯 临近支气管 淋巴血行感染:结核杆菌由支气管周围淋巴管、血管侵入支气管,支气管镜下表现,直接征象 浸润型 粘膜充血水肿明显，有肥厚感，软骨环不甚清晰，分泌物多。 溃疡型 溃疡凹入粘膜内，周围充血明显。软骨环不清晰或有破坏。溃疡底有肉芽组织，可有灰白色分泌物覆盖，干酪样斑块、凹凸不平，“苦瓜皮样”。 肉芽型 肉芽组织（有时呈息肉样）突入管腔，凹凸不平，触之极易出血，开口狭窄，有脓性分泌物。,支气管镜下表现,间接征象 瘢痕型 支气管管腔失去正常结构并为放射状瘢痕组织所代替、挛缩、管腔狭窄或闭塞等。表面呈灰白色，坚硬、无光泽、无弹性。,意 义,活检:阳性率 100，结核性肉芽肿、干酪样坏死。 刷检:阳性率 75，刷检物涂片抗酸染色或病理学 BAL(经支气管镜肺泡灌洗) :阳性率涂片为1750、结核培养80 (未经抗痨治疗的活动性结核不宜行BAL ，以免结核扩散) 直接抽吸支气管分泌物:阳性率涂片为2037, 结核培养4455 。 支气管镜检是诊断支气管结核最可靠的方法。,气管、支气管结核,气管结核,支气管结核,咯 血,(1)确定出血部位：86可确定。活动性出血者， 93可确定。 (2)明确原因： A.肺癌 B.结核 C.支扩 D.支气管结石 E.肺切除术后：癌复发，支气管瘘等 F.外伤：气管，支气管断裂，损伤,弥漫性肺疾病 (Interstitial lung disease),常见病：肺间质纤维化、结节病、粟粒型肺结核、肺泡癌、肺泡蛋白沉着症，肺泡微结石症，变态反应性肺泡炎等 意 义： (1)肺活检：确诊率7379。 (2)BAL (经支气管镜肺泡灌洗) ：细胞学、T淋巴亚群、酶学、生化学、免疫学和分子生物学，电镜检查等病因，发病机制辅助诊断。,1特发性间质性纤维化： 中性粒细胞或与嗜酸细胞同时增高，纤维连接蛋白含量高出正常人20倍，IgG，特异性自身抗体(+)。 2. 结节病： 淋巴细胞30%(正常410)， CD4/CD8 3.5 (正常1.8)，ACE、溶菌酶、T淋巴细胞。 CD4/CD84.0，DR的AM 活动期 中性粒细胞3.5纤维化的标志 ACE：与肺弥散功能 呈正相关，与体内肉芽肿多少有 一定关系判断预后 和恶化指标。,3变态反应性肺泡炎： 淋巴细胞60%,肥大细胞1%诊断指标； CD4+/CD8/CD57+/CD6表型淋巴细胞高度提示EAA。 IgG、IgM、IgA，优于胸部X线 肺功能试验(激发试验) 4肺泡蛋白沉着症：PAS染色阳性 5肺泡微结石症：微结石检出,下呼吸道肺感染 Under respiratory tract infection Pneumonia,具体方法与临床意义,抽吸支气管分泌物细菌学检查 带塞导管保护性毛刷(PSB)收集标本细 菌定量培养。可避免上呼吸道寄生菌污染。 敏感性和特异性为73，98。,具体方法与临床意义,BALF (支气管肺泡灌洗液) 细菌定量培养。 菌群数 105CFU/ml 视为致病菌，敏感性和特异性为60，7080。 保护性支气管肺泡灌洗(PBAL) 细菌定量培养 菌群数 104cfu/ml为致病菌，敏感性和特异性为92，97。,其 他,气道内异物,炭末沉着症,支气管淀粉样变,左全肺不张,血管异常？肿瘤？,术后支气管残端息肉,气道烧灼伤,支气管镜 在治疗中的应用,第一 引导气管插管 临床上各种原因导致呼吸衰竭患者，抢救的关键在于快速建立人工气道，保持呼吸道通畅，建立人工机械呼吸，喉镜插管，损伤大，对抗性强，病人难以耐受，另外易致心跳呼吸骤停，采用支气管镜引导气管插管。,优点： 支气管镜曲度大，易弯曲，直视下进行，损伤小，速度快，35分钟可完成； 可迅速清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止分泌物堵塞气道； 可确定气管插入的深度，防止单侧通气； 病人耐受性好。,引导气管插管,具体的方法是： 昏迷患者直接插管，神志清晰者，咽喉部喷入1地卡因或2利多卡因麻醉，减少刺激和对抗。 选择插管成人为7.5-8.0mm，经口插入。送入气管，隆突上2-4cm处，气囊充气固定，同时尽快清除分泌物，退出气管镜，进行人工机械通气。,引导气管插管,第二 钳取气管和支气管内异物 支气管镜钳取气管、支气管内异物是最好方法，病人易耐受并可到达左右支气管及其分枝。 方法同支气管镜检，经口进入为好，寻找异物清理异物周围分泌物及肉芽肿收缩气管粘膜、止血选择合适异物钳钳出。,多种气道异物,圆珠笔帽,鼠齿型异物钳 Olympus FG-26C,钳取： 硬币之类扁平物及柔软异物等。,篮型异物钳 Olympus FG-16L,钳取： 易滑圆形异物。,橡皮头型异物钳 Olympus FG-20P,钳取： 尖锐物品，针等。,鳄口型异物钳 Olympus FG-6L,钳取： 更大的异物。,W字型异物钳 Olympus FG-25C,钳取： 扁平状异物。,第三 镜下对咯血的处理 以往咯血患者为镜检的禁忌证，但现观点认为应积极镜检和镜下止血 有利于诊断 直视下寻找出血部位、出血原因 有助于治疗 镜下直接采取措施，局部给药或局部气囊压迫止血，常可收到较好的效果。,具体方法 局部注入04冰盐水5ml，反复灌入，连续数次 局部注入1:2000肾上腺素12ml，或去甲肾上腺素24mg加生理盐水5