炎症肠病.ppt

What is IBD?,有相似的家族聚集和遗传背景，都根据临 床、内镜组织病理学而诊断。 Crohn 病（Crohns disease,CD） 溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis,UC） 其他 显微镜下结肠炎 （ microscopic colitis） 回肠末端炎,CD and UC compared,CD 病变累及全消化道 跳跃性（节段性） 炎症浸润肠壁全层 血便少见 肠瘘多见,UC 局限在结-直肠 连续性 局限黏膜及黏膜下层 便血 肠瘘少见,How common is IBD?,发病情况 CD: 110/10万/yrs UC: 518/10万/yrs，国内报告累计病例已超过2万例 流行病学 USA: up to 1 million UK: 34万 (CD); 910万 (UC).,Localisation of IBD,55%,22%,9%,国内报告n=150,UC：局限于直肠30% 远端结-直肠40% 全结肠 30%,Risk factors,性别 年龄 种族 城市居住人群 口服避孕药 遗传因素 吸烟,趋势,20th century: IBD发病率迅速上升 环境因素？ 诊断方法改进 见于大多数工业化国家 21st century: 发病上升 东欧，前苏联，南美，远东 儿童,Aetiology,Cause(s) of IBD remain unknown Infectious agent(s)? Immune reaction? Dietary factors? Psychology? Genetic?,病 因,遗传因素 多基因遗传 免疫反应 1 抗原引发物？（细菌/病毒/食物抗原） 2 体液免疫（UC:IgG1,3;CD:IgG2 ) 3 细胞免疫 细胞因子、黏附分子和炎症介质 TNF-、IL 氧反应代谢产物和一氧化氮 神经肽和身心因素,病因假设,IBD 可能是几种因素相互作用的结果： 免疫，遗传易感性和环境因素触发。,Pathogenesis of CDSands 2000,预后,近年明显改善 死亡率略高于普通人群 多数病人需要手术治疗 各种小肠肿瘤的危险性增高,临床表现,CD 腹痛，发热，体重减轻，腹泻，贫血，便血，局部压痛，腹部“包块”感，肛周疾病 症状取决于病变的部位 回盲部 右下腹痛，绞痛，进 食后腹痛， 梗阻； 小肠 大量水泻，内瘘； 结肠 直肠出血，肛周痛， 肛旁脓肿，肛瘘。,UC 腹泻，伴/不伴血便 腹痛，里急后重 发热，疲乏，消瘦 有时老年患者仅有便秘,UC症状分级,肠外表现,CD 关节痛 结肠CD多见，小肠CD不常见 皮肤、眼部 比UC少见 尿路 草酸钙结石，小肠膀胱瘘,UC 关节 多见，关节痛、关节炎、强直性脊柱炎（HLA-B27+） 皮肤 结节性红斑、化脓性坏疽 眼 葡萄膜炎 肝胆 极少， 微型硬化性胆管炎 口腔 溃疡常见（注意鉴别Behcet病）,并发症 CD,肠瘘 狭窄、吸收障碍营养不良/生长发育迟缓 肛门直肠受累 皮肤溃疡 肾结石 慢性失血贫血 大血管炎深静脉栓塞 关节炎,并发症 UC,肠内 营养不良 狭窄 穿孔 急性中毒性巨结肠 出血,肠外 骨病 葡萄膜炎 肾结石 深静脉栓塞 肝脏损害（脂肪肝、肝、胆管炎症）,Extraintestinal manifestation,结节性红斑,无痛性皮疹,脓皮病、坏疽,肛周瘘,Cancer risk associated with IBD,CD 结-直肠: 增加420倍 小肠: increased risk UC 结肠 : 起病30年后30%发生结肠癌。 病程（10年以上） 诊断时年龄（014yr1539yr) 病变范围 PSC,Impact on quality of life,Irvine et al 1994,*Group 1, Group 2: two independent samples of patients with IBD.,病理,CD 炎症浸润全层，透壁性 肠壁增厚、僵硬 线形深溃疡而周边黏膜正常 裂隙样溃疡其基底部深入肌层、浆膜层形成裂沟，小穿孔形成瘘管 无溃疡的黏膜呈铺路石状 肉芽肿。,UC 黏膜水肿、充血、糜烂 浅表小溃疡、黏膜剥脱 黏膜皱襞平坦、成堆假性息肉 炎细胞浸润、隐窝脓肿 灶性出血 重症溃疡可深入肌层。,Gross pathology of CD,Microscopic view of CD,Colitis in CD,Gross pathology of UC,Gross pathology of UC,Microscopic view of UC,诊断,CD 临床表现 内镜并活检 全结肠镜检查不如直肠镜和纤维乙状结肠镜安全 肠管狭窄、瘘管，小肠灌钡更清楚 X线检查 根据临床表现确定作钡剂小肠造影或钡剂灌肠，必要时可结合进行。多发性、节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉形成及鹅卵石样改变等。 B超、CT 肠壁增厚（10mm)、腹腔或盆腔脓肿等；引导穿刺。,WHO推荐的CD诊断要点,在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎及白塞（Behcet）病等疾病的基础上，按下列标准诊断CD。 1 疑诊：具有WHO诊断要点（1）、（2）、（3）； 2. 确诊：再加上（4）、（5）、（6）项中之任何一项；有（4）项者，只要加上（1）、（2）、（3）3项中之任何两项。,UC诊断标准中华医学会消化病学分会. 2000成都,临床表现：持续或反复的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。 结肠镜检查：从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：1.粘膜血管纹理模糊、紊乱，充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；2.病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；3.慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜等。 钡剂灌肠检查：1.粘膜粗乱和(或)颗粒样改变；2.肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；3.肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。,粘膜病理学检查：有活动期和缓解期的不同表现。 活动期：1.固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；2.隐窝有急性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；3.隐窝上皮增生，杯状细胞减少；4.可见粘膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。 缓解期：1.中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；2.隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；3.腺上皮与粘膜肌层间隙增大；4.潘氏细胞化生。,认真排除各种“有因可查”的结肠炎,在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性 结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上， 可按下列标准诊断UC。 1.临床表现、结肠镜检查3项中之任何一项和(或)粘膜活检支持，可诊断本病。 2.根据临床表现和钡剂灌肠检查3项中之任何一项，可诊断本病。 3.临床表现不典型但有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者，也可拟诊本病，并观察发作情况。 4.临床上有典型症状或既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑诊”随访。 5.初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，可随访36个月，观察发作情况。,鉴别诊断,憩室炎 结肠憩室存在 感染性肠炎 微生物学证据 放射性肠炎 放射性治疗 缺血性肠炎 活检证实,Diagnostic tests for IBD,Endoscopy/biopsy Radiology Clinical evaluation and blood tests Leucocyte scintigraphy CT MRI,Comparison of diagnostic tests,Endoscopy (ileocolonoscopy) 早期诊断 作为术前评估、测定病变范围 术后随访 检测治疗效果 Small bowel radiology 小肠病变首选 对末段回肠检查效果欠佳,Comparison of diagnostic tests,CT scan and MRI 检测并发症 脓肿引流 检测肛周CD Radiolabelled leucocyte scintigraphy 急性、活动性、重度，不能行结肠镜时 但不能发现狭窄或其他形态学改变,Crohns disease of the jejunum,Crohns disease of the ileum,Ulcerative colitis (advanced),Toxic dilatation complicating ulcerative colitis.,Surgery for CD,慢性、反复发作性 肠瘘、梗阻为常见手术原因 局部切除(回盲部) 狭窄成形术 结肠切除及回直肠吻合 回肠造口 旁路术 手术不能根治，术后仍需5-ASA治疗,Surgery for UC,手术可治愈 5年内 5% ，10年内11%接受手术治疗 有时需要急诊手术 结肠切除加回肠造口术或Kock pouch,Surgery for UC,Conventional ileostomy (Brooke),Continent ileostomy (Kock pouch),Ileoanal anastomosis with reservoir,Nutritional support,年轻病人尤为重要 肠内营养 肠外营养（TPN），长期应用并发症,Medical therapy,布地奈德 (Entocort) 5-ASA 制剂 糖皮质激素 免疫抑制剂 免疫调节剂 其他,5-ASA agents,广泛用于活动和静止期CD / UC 各种剂型 UC疗效中等； CD 疗效较欠佳,Chemical structure of some 5-ASA agents,糖皮质激素,传统糖皮质激素，高效的抗炎作用 长程治疗的严重副作用危险和/或药物依赖 仍广泛用于活动性 IBD,Conventional glucocorticoids: side-effects,体重增加 满月脸 痤疮 多毛症 肾上腺皮质机能减退 骨质疏松/坏死 糖耐量低减 高血压 肌病 精神障碍 药物依赖,Budesonide: a new locally acting glucocorticoid,Budesonide,对轻-中度CD疗效优于 5-ASA 与传统糖皮质激素疗效相仿,但耐受性更佳 对轻-中度CD 耐受性与5-ASA相仿 延长CD复发时间 长期应用耐受性好,Immunosuppressants,Examples include azathioprine/6-MP 甲氨喋呤methotrexate (CD) 环孢素 cyclosporin (UC) 可用于严重病例的治疗 起效慢，严重副作用 不做一线用药,Immunomodulators,Infliximab (anti-TNF- 单克隆抗体) 获准用于 CD 短期治疗，IV,对重症CD和肠瘘特别有效 Other therapies： CDP571 (anti-TNF-单克隆抗体) 4 integrin （抗细胞表面受体单克隆抗体） thalidomide CNI-1493 （广谱抗炎作用） IFN interferons,Immunomodulators: side-effects,infliximab 副作用 感染 抗体形成antichimeric antibodies 注射反应 肌痛 发热 皮疹 颜面水肿 多关节痛,Other IBD therapies,益生元（Probiotics ） 抗生素对UC无效；甲硝唑，环丙沙星对CD作用小，对预防术后再发和肛周CD可能有用 烟碱Transdermal nicotine 肝素 肠道营养 鱼油,The future of IBD therapy,个体化 提高诊断/检出率 更多应用局部活性的糖皮质激素 更多应用免疫调节剂 更多应用益生菌 其他,亚太地区炎性肠病的处理原则 2004年7月8日-10日，APDWIBD国际研讨会 亚太地区IBD工作组（Asian Pacific Working Party）海南,三亚,治疗规范 治疗目标是诱导和维持临床症状和黏膜炎症的缓解，改善生活质量。 在治疗前，需要按照诊断、解剖部位、病变范围、活动性、炎症程度，以及肠道外表现和并发症对患者进行评估，以制定更好的治疗决策。,诱导和维持缓解的推荐方案：根据活动性、范围和严重程度采取阶梯式的治疗原则。,1 诱导缓解 25cm内的轻度远端UC：5-氨基水杨酸（5-ASA）灌肠 超过25cm到达脾曲的UC：口服5-ASA5-ASA灌肠 超过脾曲到达盲肠的中度UC（广泛性）：口服适当剂量5-ASA5-ASA 糖皮质激素（GCS）灌肠（根据直肠症状决定）；若治疗 周后无缓解，开始GCS治疗。 适当剂量的水杨酸偶氮磺胺吡啶；氨基水杨酸盐；巴柳氮；奥沙拉嗪。 重度广泛UC：首选口服GCS，如口服无效改静脉使用；如存在全身症 状，静脉使用GCS；如GCS治疗失败可考虑用环孢素，年后50的 病人最终需要接受结肠切除手术；病人合并感染时或出现临床中毒症状可 使用抗生素，直到血培养阴性。, 维持缓解 除了轻度或自限性病变在首次治疗后就完全缓解的病人，所有病人都要接受维持治疗；在诱导缓解个月内复发的病人也要接受维持治疗。 无论采用何种方法诱导缓解，建议使用与诱导缓解相同的口服5-ASA剂量，不建议减量。 建议长期使用5-ASA维持治疗，应告诉病人需要服用年。 不推荐使用GCS维持治疗。, 3 维持治疗失败 定义为年复发次以上。 优化5-ASA剂量。 如果用最佳5-ASA剂量仍不能维持缓解，加用免疫抑制剂：6-巯基嘌 呤(6-MP）0.751.5mg/kg/d；硫唑嘌呤（AZA）1.52.5mg/kg/d。 如果复发严重，使用与最初诱导缓解同样的方案。, 慢性活动性复发病变 选用最佳剂量的5-ASA和免疫抑制剂。应告诉病人需长期(35 年）进行药物治疗。 如果5-ASA和免疫抑制剂治疗失败，可考虑结肠切除或用生物 制剂。 不推荐使用GCS。 发生异型增生或癌时，是结肠切除的指征。,关于诱导和维持CD缓解的推荐方案：根据活动性、部位和严重程度采取阶梯式的治疗原则。,1 诱导缓解 命令戒烟。 轻度病变 小肠：5-ASA、布地奈德或抗生素（甲硝唑或环丙沙星）；