大肠癌的诊断预防.ppt

大肠癌 早诊和预防,大肠癌早诊的基本途径,自然人群普查 癌前疾病的随访与监视 遗传性大肠癌综合征的预测与干预,自然人群普查 的作用,五.大肠癌普查中应注意的问题,一.普查可提高大肠癌早诊率 -中国北方地区普查结果-,1988-1989年覆盖自然人群：126 800； 检出大肠癌14例DukesA:2;DukesB:1；DukesC期 2；DukesD期2；拒绝手术或失访者7; DukesA+DukesB: 21.4%; 大肠癌检出率：32.6/105 解放军医学杂志 1990；15（1）；30-32 1990-1991年覆盖自然人群：265 360人 检出大肠癌25例:DukesA: 4; DukesB: 9; DukesC: 6;DukesD:3; 分期不明确：3； DukesA+DukesB: 52%; 大肠癌检出率：24.32/105 中华肿瘤杂志 1993；15（3）：230-232 2001年覆盖自然人群：48 100；检出大肠癌12例:DukesA: 4; DukesB: 7; DukesC: 1 DukesA+DukesB: 91.6%; 大肠癌检出率：60.45/ 105 ；人群患病率36.57/105 中华消化杂志 2002；22（7）：395-397,浙江嘉善县大肠癌普查(1990),30岁自然人群：75 813； 检出大肠癌34例 大肠癌分期： DukesA+DukesB: 71.4%; DukesC+DukesD:28.6% 大肠癌检出率：54.3/105 中华流行病杂志 2000；21（6）：430-433,广州地区普查结果,无症状人群：11 964 筛检方法：粪便隐血试验初筛，结肠镜精查 大肠癌10例(检出率83.6/105) 早期大肠癌：4例（40%） 大肠癌的基础与临床 上海科学技术文献出版社 第一版 1999 上海,一组连续16年大肠癌普查结果,时间-19872002,每年56月普查一次,连续16年 人群-3002名50岁以上自然人群 分组-连续接受普查者为A组(普查组) 3年以上未接受普查者为B组(未普查组) 方法-序贯粪隐血试验初筛,结肠镜精查 发现腺瘤时,肠镜下切除,每年复查肠镜,两组大肠癌分期,组别 大肠癌分期 失访 A、B期 A B C D 所占比例 A组 5 12 1 0 3 94.44% B组 0 2 9 2 4 29.42%,大肠癌患者生存率,组别 生存5年 生存 5年 死于其它 失访 例数 % 例数 % 疾病 A 12 75* 4 25 2 3 B 4 33.3 8 66.7 1 4 *P0.05,三.大肠癌普查对发病率的影响,明尼苏打13年累计发病率比较（2000年资料） 未筛检组：1 每年筛检组：0.8 每两年筛检组：0.83 N Engl J Med 2000;343(22):1603-7,大肠癌检出情况,组别 大肠癌 大肠癌 漏检 大肠癌 大肠癌 检出例数 检出率 例数 漏检率 发生率 A组 21 58.31/105 6 22.22% 74.97/105 B组 17 141.48/105* *P0.05;(切除腺瘤的结果),四.自然人群筛检策略,自然人群的分类,自然人群大自肠肿瘤普查流程,大肠癌家族史的危险性,家 族 背 景 患 癌 危 险 美国一般人群一生 患大肠癌的危险 6% 1个一级亲属患大肠癌 2-3倍 2个一级亲属患大肠癌 3-4倍 有50岁以前患大肠癌 的一级亲属 3-4倍 1个二级或三级亲属 患大肠癌 1.5倍 2个二级亲属患大肠癌 2-3倍 1个一级亲属患大肠腺瘤 2 倍,六.大肠癌筛检方法的 研究进展,普查策略的选择,一般危险人群：粪隐血试验/年；乙状结肠镜/ 5年或全结肠镜/10年 粪隐血试验简便、无创、便宜；但效率差 直接肠镜效/价比最佳,但合并症会增加风险和费用，只用于高危险人群 普查方案的选择：依效/价比、依从性、合并症以及影响检查的其它因素决定；粪隐血试验符合国情 澳大利亚研究：化学法隐血试验,限制饮食将减少13%的依从性，文献推荐粪免疫隐血,粪便标志物的分类,漏出性标志物：血红蛋白、白蛋白等 分泌性标志物 ：糖基黏液蛋白等 脱落性标志物 ：脱落细胞、DNA等,粪隐血试验的研究动向 (免疫粪隐血试验与肠镜检查的对照),近段结肠癌 远段结肠癌 P 敏感性 1cm腺瘤 11.2 24.5 0.0007 高度异增 34.6 32.3 0.0003 癌 56.5 69.6 0.26 Dukes A 42.9 55.2 0.56 Dukes B 50 83.3 0.26 Dukes C/D 55.6 92.9 0.03 特异性 晚期腺瘤 94.5 95 癌 94.4 94.5 Gastroenterol 2005;129:422-28,序贯粪隐血筛检方案,化学粪隐血试验 + 免疫粪隐血试验 + 结肠镜检查,粪隐血试验的改进序贯法,方案 敏感性 特异性 诊断符合率 预示阳性 预示阴性 % % % % % CFOBT 95.92* 75.54+ 80.85 58.02 98.13 IFOBT 95.92* 89.21+ 90.96 75.81 98.41 SFOBT 93.88 * 94.24+ + 94.15 85.19 97.76 *P0.05 +P0.05 + +SFOBT与IFOBT比，P0.05 中华医学杂志2005；85:697-700,三种隐血筛检结直肠癌的效/价比*,FOBT 癌 正常 隐血 肠镜 肠镜和 元/例 提高检出效率后 结肠 例数 例数 隐血(元) 所需经费(例) 化 3+ 47 34 969 159 48329.85 1028.29 学 2+ 38 16 646 94 28619.9 753.16 法 1+ 29 12 323 70 21209.95 731.38 免 3+ 47 15 969 148 46338 985.91 疫 2+ 43 5 646 100 31292 727.72 法 1+ 35 1 323 67 20746 592.74 序 3+ 46 8 969/969 128 40967.35 890.59 906.35 贯 2+ 37 2 646/646 80 25711.9 694.92 755.17 法 1+ 28 1 323/323 56 17655.95 630.57,大肠脱落细胞,正常大肠粘膜上皮脱落1-5x1010/24小时 收集方案 腹泻法 普通粪便法 检测方法 普通光镜法 图像分析方法 DNA指数分析法 K-ras基因 红外吸收谱法,li: 晚期成团癌细胞,li: 早期癌细胞,粪便中的淋巴瘤细胞,粪便DNA的临床筛检价值,DNA突变的检测：APC,K-ras,P53,BAT-26 Syngal的报告：61名大肠癌患者，DNA 突变率64%；A、B期57%，C、D期-71% 1个标志物阳性-46%，2个阳性-40%，3个-14% 近段和远段结肠癌敏感性相同 Am J Gastroenterol 2002;97:s109,粪便DNA试验的无症状者验证,方法：81个中心；5486名无症状者 每人接受3天粪隐血，1次粪DNA，肠镜 粪DNA列阵：P53;K-ras;APC共21个突变位点 结果： DNA列阵 粪隐血 敏感性 特异性 敏感性 特异性 癌 52.0% 94.4% 13.0% 95.2% 高危险腺瘤 18.2% 10.8% N Engl J Med 2004;351:2704-14,粪便DNA的临床诊断价值,患者：116例结直肠癌；83名健康人 粪便DNA:APC,K-ras,P53,BAT-26 结果：癌：敏感性及特异性71%和88% Gastroenterol 2005;129:1918-27,粪便DNA的临床诊断价值,分 期 腺瘤 部 位 进展 高度 低度 近端 远端 异增 异增 例数 68 18 20 29 1 12 11 39 52 多个 43 7 14 21 1 4 2 15 34 DNA 敏感性% 63 39 70 72 100 33 18 38 65 癌 大 小 腺 瘤 大 小 5 不详 5 例数 20 32 13 3 7 13 3 多个 10 21 10 2 1 3 2 DNA 敏感性% 50 66 77 67 14 23 67 Cancer 2006;106:277-83,APC、K-ras、P53 粪便检测结果 正常 11 例 中-重度异型增生 5 例 可疑癌 4 例 癌 26 例 合计 46 例 我们的结果：敏感性为 76.09%（35/46）,.遗传预测与干预性治疗,一.大 肠 癌 的 构 成,JPS ?%,二.遗传性大肠癌的预测,HNPCC: MMR基因 FAP: APC基因 P-J综合征： LKB1基因 JPS综合征： SMAD4;PTEN;BMPRIA基因,三.遗传学预测的原则,1.什麽人可进行遗传学预测? 有明确的癌家族史 实验结果有明确的解释 ( FAP,HNPCC,PJS,JPS) 实验结果对诊断和处置有帮助 2. 遗传学试验结果的解释 先证者结果 家族成员结果 家族成员结果的解释 发现有意义突变# 发现相同突变 阳性 发现有意义突变 未发现相同突变 阴性 未发现突变 不做试验 不能评价 意义不明确的变异* 不做试验 不能评价 #突变影响编码基因产物 *突变不引起编码蛋白功能变化,.癌前疾病的监视与随访,大肠癌癌前状态： 大肠癌术后 大肠腺瘤 溃疡性结肠炎,一.大肠癌手术后随访,术前：非梗阻性大肠癌一次肠镜 梗阻性大肠癌钡灌肠/模拟肠镜 术后：3-6个月肠镜一次（清除同步癌） 术后肠镜正常1；3；5年复查 有息肉按息肉随访 有家族史/遗传性大肠癌综合征缩短随访时间 低位直肠癌每3-6个月随访一次 Gastroenterol 2006;130:1865-1871,二.腺瘤癌变,1cm腺瘤：每年1%癌变；20年累计为24% Gastroenterol 1987;93:1009 1cm腺瘤: 5年内不会癌变；扁平凹陷型病变 癌变速度大大快于息肉型病变 Int J Cancer 1986;38:173,三.腺瘤随访,低危险腺瘤：1或2个3个；1cm；绒毛状；高度异 型增生连续3 年镜检 增生性息肉：10年一次肠镜 Gastroenterol 2006;130:1872-1885,四.溃疡性结肠炎(UC)恶变,116篇报告的荟萃分析： UC恶变率为3.7%，我们资料为 0.87%(2/327) UC恶变的危险因素： 长期不愈10年为2%；20年为8%；30年为18% 病变范围直肠为1.7；左半为2.8；全肠炎为14.8% 有CRC家族史高于无家族史的一倍 伴原发性硬化性胆管炎20年累计癌发生率为33% Gastroenterol 2006;130:1634-1648,五.UC恶变的分子事件,散发性腺癌: APC K-ras DCC P53 正常 早期 MSI 中间 晚期 黏膜 腺瘤 腺瘤 腺瘤 癌 UC恶变: P53 MSI DCC K-ras APC 无异增 不确定异增 低度异增 高度异增 癌,六.UC伴异型增生(一),自然发展史：无异增不确定异增低度异增高度异增癌 但有例外：如 I L L N IL LL N C Dukes C2 NI I I L N N- Dukes C2 C Dukes B2 C Dukes C1 L L Dukes B1 -Dukes A H Dukes A _ 低度 12 24 36 48 60 72月 异型 N无异增; I不确定; L低度; H高度; C癌 Gastroenterol 2006;130:1634-1648,UC伴异型增生(二),UC活检发现 高度异型:42%有同步癌 低度异型:16%有同步癌 10个前瞻研究:从低度异型发展为高度异型增 生/癌的5年累计率54% Gastroenterol 2006;130:1634-1648,七.异型增生的监视方案,扁平 息肉样 扁平 可能阳性 可能阴性 或 3-6个月 6-12个月 结肠切除 重复内镜 重复内镜 切除息肉 6个月内 1-2年 其它部位 重复内镜 重复内镜 有/无异增 有无异增 有 无 有 无 Gastroenterol 2006;130:1634-1648,高度,低度,不确定,无,八.溃结的肠镜监视注意事项,扁平的炎性黏膜:每10cm,直、乙结肠每5cm活检4块 每套标本分放 取材可疑或隆起样病变 也要在可疑病变基底的扁平黏膜取活检 监视肠镜前应用药抑制活动性炎症 用细径肠镜检查有狭窄的Crohn病结肠镜 因狭窄肠镜不能通过的Crohn病，应用细胞刷检或钡灌 Gastroenterol 2006;130:1634-1648,九.降低溃结发生CRC的危险,每年肠镜随访：降低45-67%的危险 应用5-ASA：降低53-75%的危险 应用叶酸和去氧胆酸有一定程度降低 Gastroenterol 2006;130:1634-1648,十.大肠癌癌前病变的干预性治疗,1.无效干预： 维生素C，饮食干预，全麦加胡萝卜素，全麦及维生素C、E，熊去氧胆酸 有效干预： 钙剂，硒，NSAIDs,十一.非甾体抗炎药物(NSAIDs)对肿瘤性病变治疗的历史,1983年William Waddell报告了NSAIDs治疗FAP 三个前瞻性随机对照试验： Sandler证明阿司匹林可减少10%结肠腺瘤的发生 Baron发现小计量阿司匹林比大计量预防腺瘤复发更有效 Benamouzig提示160mg和300mg预防腺瘤复发均有效,十二.NSAIDs的不良反