从护理角度谈急性上消化道出血诊治流程专家共识意见落实.ppt

Our company respects everybody is doing a best. Thinks the customer first of all. Loves the customer. Will increase in the customer and thanks. Will become the company which endeavors always. Thanks. Our company respects everybody is doing a best. Thinks the customer first of all. Loves the customer. Will increase in the customer and thanks. Will become the company which endeavors always. Thanks.,从护理角度谈急性上消化道出血诊治流程专家共识意见落实,脾胃科 八病区,目 录,诊治,护理,参照中国医师协会急诊医师分会急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（修订稿2015）,标准流程,导入案例,案例分析,护理落实,概述,定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠, 胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见急症。 分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血 常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张,临床表现,呕 血,失血性 周围循环衰竭,黑便或便血,其他,呕血者一般都伴有黑便,呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用,呕血,上消化道出血的特征性症状,有黑便不一定伴有呕血,黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响,黑便 或便血,上、下消化道出血均可表现为黑便,周围循环衰竭,出血量大、出血速度快时可出现下述症状,头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变,氮质血症：约24-48 h可达高峰,发热：多数患者在24h内出现低热,其他 临床表现,贫血和血常规变化,急 救 流 程,一般资料：患者，男性，84岁，因头晕待查入院。 诊断：肝硬化、脾亢、冠心病。 病史：慢性肝炎、肝硬化10余年，冠心病20余年。 入院时查体：体温36.3脉搏78次/min，呼吸18次min 血压112/60mmHg。面色苍白，神志清楚，语言明确，活 动自如，轻度腹水，家庭和睦，配偶、子女健在，心理活 动正常。,请听案例,实验室检查： 乙肝五项正常CEA10ng/ml，a-FP 8ng/ml， 血清铁2.0umol/L，总铁量69.4ugml/L，铁饱和度3， WBC3.2109/L，N56RBC3.29109L，HGB 60g/L，PLT 68109/L BUN 6.9mmolL，Cr78umolL血糖5.4mmol/L，丙氨酸氨基转移酶17IUL， 总胆红素20.2umol/L，结合胆红素7.0umol/L， 白蛋白39g/L，球蛋白31 gL,凝血酶原时间20s。 发病过程： 患者在住院25天内出现二次呕血，一次便血。每次出血量约1000ml以上 出血总量约3350ml，发生时间为凌晨01：30、04：30及下午14：00。 三次出血后随即出现面色苍白，大汗，四肢冰冷，神清，脉搏细弱， 心率120次min，血压47 7930 40 mmHg。,请听案例,Click To Add Text,诊治流程,紧急评估,二次评估,紧急处置,临床治疗,意识判断ABC Glassgow评分,心肺复苏,紧急评估,紧急评估,回顾案例：患者呕血后出现面色苍白，大汗，四肢冰冷，神清，脉搏细弱，心率120次min，血压47793040 mmHg。 初步判断：1.意识未丧失，无需心肺复苏。 2.意识未丧失，暂时具有将血咯出的能力，无需吸痰。 3.有周围循环衰竭的表现，需立即补液。,案例分析,意识状态评分表（GCS 评分）,Click To Add Text,诊治流程,紧急评估,二次评估,紧急处置,临床治疗,液体复苏,初始药物治疗,常规OMI,紧急处置,基础护理：绝对卧床休息，头偏向一侧，及时清理呕吐物或血便，安慰患者勿紧张 急救护理：高流量吸氧（合并COPD者除外），立即监护，合理设置测血压间隔时间，迅速建立静脉通路（至少三条，一条补液、一条输血、一条用来泵入生长抑素），抽取血标本（血常规、肾功能、凝血功能、血交叉及血型鉴定、输血前筛查，本案例有冠心病病史，可遵医嘱加抽心肌酶谱、肌钙蛋白等血标本） 后续处理：床边备好输液泵、加压输血袋、抢救车；留置尿管，记录尿量,案例分析,紧急处置,用药护理：,案例分析,紧急处置,用药护理：,案例分析,紧急处置,用药护理：,案例分析,紧急处置,补液护理： 补液速度：先快后慢。最初的补液速度至关重要，开始以25-30ml/(kgh)速度输注，（例：60kg患者1小时至少输入1500ml液体，双通道约180滴/分，）严重大出血可更快，当心率开始减慢，便可减至20-25ml(kgh)；心率100次/min，血压回升可再减至10-15ml (kgh)或5-10ml/(kgh)维持；（维持时约100滴/分左右） 补液顺序：先晶后胶。等渗晶体液有乳酸林格液、0.9%氯化钠和5%葡萄糖，首选林格液，但大量输注可引起水肿、低蛋白血症、钠过多等并发症；现7.5%高渗氯化钠小容量液体复苏日益受到重视。7.5%NaCl的配制= 10% NaCl 220ml+0.9%NaCl 180ml，静滴4-5ml/kg。胶体液有新鲜冰冻血浆、白蛋白、右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶。首选羟乙基淀粉。,案例分析,紧急处置,输血护理： 三查十对 一次只能为一位患者采血及输血，首次输血者除行血交叉外输血前还九项检查。 输血顺序，血小板粒细胞冷沉淀红细胞悬液血浆新鲜全血库存血 血小板、冷沉淀以病人能耐受的最大速度输注；红细胞边输注边摇晃，防止针头堵塞导致滴速减慢。 密切观察有无输血反应。 输血袋保留24h。,案例分析,Click To Add Text,诊治流程,紧急评估,二次评估,紧急处置,临床治疗,评估,病因评估,病史 ：详细询问病史有助于对出血病因的初步判断 全面查体 ：重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或 门脉高压体征、直肠指诊 实验室和辅助检查 ：血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、 凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声,该例患者有“肝硬化、脾亢”病史，血细胞分析红细胞、白细胞、血小板减少，低蛋白血症，白/球比例下降，结合B超、出血量可初步诊断为肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张破裂出血。,病情严重程度评估,休克指数心率/收缩压mmHg。指数为0.5多提示无休克；1.01.5提示有休克；2.0为严重休克。再结合血乳酸、碱缺失等检查结果可进一步判断休克严重程度。 本案例收缩压49 79mmHg，HGB 60g/L，休克指数为120/79120/491.5-2.5之间，为重度休克）,活动性出血评估,呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃,经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降,红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高,补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,胃管抽出物有较多新鲜血,1,2,3,4,5,三次评估 出血预后评估,Rockall评分系统,注：积分5分为高危，34分为中危，02分为低危。 本案例内镜暂未行，已经6分，属于高危。,本例15分,Blatchford评分（评分6为高危，6分为低危）,肝硬化肝功能损害Child-Pugh分级,注意：如果是PBC（原发性胆汁性肝硬化）或PSC（原发性硬化性胆管炎）： 总胆红素（umol/L）：1768为1分，68170为2分，170为3分,该案例7分,三次评估-器官功能障碍的评估,1、心血管功能障碍 2、中枢神经功能障碍 3、凝血系统功能障碍 4、肝脏系统功能障碍 5、肾脏系统功能障碍 6、胃肠功能障碍,Click To Add Text,诊治流程,紧急评估,二次评估,紧急处置,临床治疗,药物加内镜下治疗,明确病因后，在生长抑素质子泵抑制剂的基础上，针对病因积极治疗。,药物,气囊压迫,复发率高，吸入性肺炎、气管阻塞等发生率高，目前很少单独应用，仅作为过渡性疗法。,内镜,内镜检查为上消化道出血病因诊断及治疗的关键检查，应尽量在出血后2448h内进行。,内镜下治疗,硬化剂注射治疗 套扎治疗 组织粘合剂注射治疗,局部注射止血 钛夹止血 氩离子激光凝固止血 止血药物喷洒 微波止血,非静脉曲张性出血（包括消化性溃疡、出血性胃炎、血管畸形、 肿瘤出血等）,静脉曲张性出血（包括门脉高压症、肝硬化失代偿引起等）,内镜下治疗护理,术前护理 （1）降低门脉压、止血药物治疗，补充血容量，纠正酸碱和电解质平衡紊乱，维持血压、脉搏、神志等生命体征的稳定。 （2) 加强心理护理，结合成功病例，解除患者手术顾虑。 （3）治疗前查血常规、血型、出凝血时间等。 （4）治疗当天禁食水，置入静脉套管针，保证静脉畅通。 （5）备好心电监护仪，备齐抢救药品、器械、物品。 。,以本案举例,内镜下治疗护理,术后护理 (1)休息与活动。常规卧床休息24h，然后可行适当床上活动，72h后如无明显不适情况可下床活动，循序渐进，逐渐增加活动量，要避免腹部用力及有可能增加腹压的活动，如保持大便通畅，避免咳嗽等。 (2)饮食。术后严格控制饮食，一般禁食2448 h。进食后也要以富含热量、维生素的流质饮食为主，避免粗糙刺激性食物，并少量多餐。 (3)病情观察。严密观察患者生命体征、尿量、大便等变化，观察有无腹痛、恶心、呕吐等情况，详细做好记录。,以本案举例,（4）预防并发症的护理 出血。密切观察患者生命体征的变化，遵医嘱用药，保持静脉通道的通畅，做好急救的准备。 胸骨后疼痛。多为一过性疼痛，发生于术后1一2d，持续1-2周后自行消失，一般不需要特殊处理。症状重者可给予止痛剂。 溃疡及穿孔。饮食以流质、半流质及清淡为主，避免酸、甜、油腻等刺激的食物，进食要细嚼慢咽，并遵医嘱对患者行必要的药物干预。若出现黑便、四肢厥冷、剧烈腹痛等提示穿孔的症状时，立即向医生报告，及时处置。 狭窄。主要见于反复接受注射治疗的患者，系食管壁坏死、反复机化、瘢痕形成所导致的，可行内镜下扩张治疗。,健康指导,（5）健康指导。食管胃底静脉曲张患者的治疗是长期的过程。让患者及家属掌握必要的护理知识，指导患者保持乐观稳定的情绪，学会自我调节，合理安排膳食及生活起居，提高患者的生活质量，并定期行血常规、肝肾功能等检查，以及肝胆超声、胃镜等专门检查，作为进一步治疗的依据。,介入或外科手术治疗,经颈静脉肝内门-