一例乳腺癌骨转移患者的护理查房.ppt

一例乳腺癌骨转移患者的护理查房,肿瘤科 2019.06.20,内容,1.相关知识 2.护理查房,一、相关知识,乳腺癌骨转移和骨相关疾病 临床诊疗专家共识,背 景,随着治疗方法和技术的进步，乳腺癌患者的中位生存时间延长的同时骨转移患者增加，乳腺癌骨转移已经越来越为临床医生所关注。 对乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识(2010版）进行更新。 本专家共识的目的是希望运用循证医学的方法，基于目前研究的进展和相关研究数据为临床医生的诊疗提供切实的帮助。,1,2,3,4,5,2015.1月正式发表！,概 述,在晚期乳腺癌中，骨转移的发生率为65%75%，而首发为骨转移者占27%50%。 临床研究时SREs定义为： 骨痛加剧或出现新的骨痛 病理性骨折（椎体骨折、非椎体骨折） 椎体压缩或变形、脊髓压迫 骨放疗后症状（因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫） 高钙血症,乳腺癌骨转移诊断要点,骨放射性核素扫描（ECT）是最常用的骨转移初筛方法 X线、CT可以明确有无骨质破坏 MRI有助于并了解骨转移对周围组织的影响尤其是脊柱稳性 PET/CT的价值有待进一步研究 骨活检是诊断乳腺癌骨转移的金标准 临床上各种诊断方法应该合理应用，必要时应通过骨活检取得病理断。,乳腺癌骨转移临床特点,乳腺癌骨转移多见为多发性溶骨性病变， 伴有疼痛的骨转移严重影响患者生活质量， 但骨转移本身一般不直接威胁患者生命； 有效的治疗手段多，不合并内脏转移的患者生存期相对较长,乳腺癌骨转移治疗方案骨转移治疗方案疗方案,乳腺癌骨转移治疗原则,乳腺癌骨转移作为复发转移疾病应以全身治疗为主，按照分类治疗原则选择化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗。包括双膦酸盐在内的骨改良药物已经成为基本治疗，可以预防和治疗SREs 放射治疗和包括双膦酸盐和针对分子分型的抗肿瘤治疗药物联合，可以有效提高治疗有效性,更新1.内科,内科治疗中新增药物选择 基于靶向药物证据的完善，共识中新增了对Her-2过表达的患者应考虑含曲妥珠单抗和拉帕替尼等抗Her-2药物的治疗方案 内分泌治疗中新增了药物氟维司群的应用,更新2.放疗,放疗在骨转移综合治疗中的作用,骨转移患者放射治疗的目标是在肿瘤患者的生存时间内，预防或减轻因骨转移病灶带来的症状或功能障碍。 骨放疗方案的建议由3种改为5种（40Gy /20F /4w, 30Gy /10F /2w, 20Gy /4 F /2w、23Gy/4 F /3w、8Gy / F），且增加立体定向放射治疗等特殊的高度适形放射治疗技术。 放射治疗和包括双膦酸盐和针对分子分型的抗肿瘤治疗药物联合，可以有效提高治疗有效性。,更新3.外科,手术治疗方案制定更加个体化 应对骨转移患者密切随访观察, 早期发现骨转移灶, 对具有潜在病理骨折的长骨 是否需要手术作出恰当的判断, 争取在骨折前、截瘫前进行有效的外科治疗, 切实提高患者的生活质量。 增加制定外科治疗方案考虑的10大因素: 1. 放化疗和激素治疗敏感程度预测、起效时间; 2. 肿瘤类型及分期化疗; 3. 病理骨折风险、脊髓受压或受压风险; 4.脊柱不稳定、顽固性疼痛; 5. 预计病人可以存活3 个月以上;6局部有良好的手术条件( 软组织及骨) ; 7.全身状况能耐受手术及麻醉(Karnofsky 或Burchenal评分) ; 8.孤立的骨转移病灶/ 有无内脏转移; 9. 转移灶及出现转移灶时间; 10.术前更好的生活质量。,更新4.骨改良药物,更名“骨改良药物”,术语改变：“双膦酸盐类药物”更名为“骨改良药物” 为便于后续添加新型药物（如破骨细胞抑制剂等）的研究数据，将“双膦酸盐类药物”改为“骨改良药物”,更新5.地诺单抗,推荐了一种新的骨改良药物地诺单抗,NCCN（2011版）指南提出：如存在骨转移、预期寿命3个月且肾功能正常，在化疗或内分泌治疗的同时，应加用地诺单抗、双膦酸盐（均同时补充钙和维生素D）。 推荐可考虑地诺单抗120mg，q4w，皮下注射，用于预防骨转移所致骨相关事件。,更新6.骨改良药物使用,强调早期、规律、长期使用骨改良药物,双膦酸盐用于转移性乳腺癌已有用药2年以上的安全性数据，对于乳腺癌骨转移患者推荐使用2年，3-4周给药一次，但是临床实践中应该鼓励在安全有效的情况下持续应用。 而针对乳腺癌患者预防由于CTIBL导致的骨丢失则推荐使用5年，每年给药二次。 双膦酸盐有时可能成为骨转移患者在停用化疗后唯一保留的全身用药，维持治疗期间可适当延长用药间期。,更新7.伊班膦酸的负荷剂量,推荐伊班膦酸的负荷剂量,推荐严重疼痛的转移性骨痛患者使用伊班膦酸负荷剂量，起效快、不良反应轻。 负荷剂量：6mg/d，连续3d静注，以后每34周常规使用6mg/次。,显著快速缓解骨痛,7 天内患者疼痛分值显著降低 14天观察期内止痛持续有效,止痛药物使用减少，未出现肾脏毒性 药物耐受性良好。,二线伊班膦酸负荷剂量快速缓解患者疼痛,一线治疗失败,既往一线应用 帕米膦酸、唑来膦酸等疼痛无明显缓解或加重,二线治疗,换用伊班膦酸负荷剂量,疗效好,快速起效 缓解率70.6%,更新8.钙、维生素D剂量调整,长期使用双膦酸盐联合治疗时，应注意每日同时补充: 钙（剂量由500mg/d调整为12001500mg/d） 和维生素D（D3 400800 IU）。,乳腺癌骨转移的护理,心理护理 骨相关事件护理 用药护理 皮肤护理 饮食护理,心理护理,乳腺癌骨转移患者在经受癌症、乳房切除、化疗等多重痛苦后再发生骨转移，引起持续性疼痛、 病理性骨折等功能障碍，常表现出恐惧、紧张、焦虑 和绝望等情绪，有的患者甚至会丧失治疗信心和生活的勇气,不良的心理状态会影响疾病的转归及 预后，甚至缩短生存期。,心理护理,对于长期卧床病人 耐心、精心做好护理工作;通过主动的沟通和讲解消除患者的消极情绪。 家人和朋友的陪护可以起到积极的作用，有利于消除患者的不良情绪，积极配合治疗。 病友的榜样作用必不可少，可以请同样骨转移患者来给予鼓励，通过治疗过程中的体会来增强 患者的信心。,骨相关事件护理-疼痛的护理,按WHO三阶梯癌痛治疗方案，即口服给药、按时给药、按阶梯给药及用药剂量个体化。 在治疗期间保持病房安静、 整洁和舒适，促进病友之间良好的人际关系，避免各种不良环境刺激。 疼痛发作时鼓励患者说出自己的感受,调整舒适的体位，分散注意力。 充分调动家属在疼痛控制中的作用，多陪伴和安抚患 者，减少患者的孤独感和恐惧感。,骨相关事件护理-病理性骨折的护理,乳腺癌以溶骨性转移为主，它以骨组织的破坏吸收为特点，是由破骨细胞直接作用的结果。 转移部位：脊柱、胸部骨(最多)-骨盆-四肢-颅骨(最少)。,骨相关事件护理-病理性骨折的护理,脊椎、腰椎骨转移：应该睡硬板床，自己变换体位时应当缓慢轻巧，必要翻身时可由他人协助，鼓励患者适当床边活动，根据病情和骨转移部位分别给予颈托和腰托，尽量减少长久坐姿和站立。 下肢骨转移：要避免剧烈运动和负重，减少活动量，注意避免强烈震动冲撞，加强防跌倒宣教。保持病室整齐，无障碍物，光线充足,地面干燥防滑。,骨相关事件护理-高钙血症,高钙血症是指血钙过高的现象，属于钙代谢紊乱。 血钙浓度为2.2-2.75mmol/L 血钙浓度2.75mmol/L-高血钙 血清钙 4.5mmol/L-高钙危象,高钙血症临床表现:头痛、呕吐、意识障碍、肌无力、高血压等，严重时会危及生命安全。恶性肿瘤骨转移患者应严密监测血钙磷变化,注意观察患者的精神状态及意识状态变化,判断患者的记忆力、注意力、思维能力是否正常。,骨相关事件护理-高钙血症,骨相关事件护理-高钙血症,遵医嘱予0.9%氯化钠溶液2000-3000ml静脉快速滴人，迅速补充血容量，产生渗透性利尿作用，促使肾排钙。 根据病情调节输液速度,观察有无肺水肿及心衰症状的发生。 在补充血容量的基础上,保持尿量在100ml/h以上。给予速尿20-40 mg2次/d静脉注射。 地塞米松5-10 mg1次/d静脉注射,抑制肠道及肾小管重吸收钙，有利于降低血钙,促进尿钙排泄。,用药护理-双膦酸盐,唑来磷酸滴注速度不能少于15 min,有效地保护血管减少静脉炎的发生。 此药不能与含钙离子的药物一起输入，避免形成沉淀。 与氨基苷同时使用,两者都降低血钙浓度，所以必须严密检测血钙浓度。为减少药物对肾脏的毒性反应，指导患者多饮水,记录24 h出入量及尿量。,皮肤护理,血钙过高时,钙盐容易沉积于皮肤上从而造成皮肤瘙痒。嘱患者忌抓挠、穿棉质的贴身衣服以减少对皮肤的刺激作用。 由于骨转移往往活动受到限制，身体受压部位及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处容易发生压疮，要特别加强对皮肤的保护。指导患者进行适当翻身、伸展四肢等活动。,饮食护理,美国癌症学会( ACS)主要推荐的是遵从富含水果、蔬菜、粗粮和豆制品的饮食。 需要禁忌胎盘及其制品和未知成分的保健品,化疗期间尽量选择适合患者口味且营养丰富的食物,多食高蛋白、高维生素、易消化和高钙食物,多饮水,避免油炸和刺激性食物。,【适 用 症】本品适用于伴有或不伴有骨转移的恶性肿瘤引起的 高钙血症；用于治疗恶性肿瘤溶骨性骨转移引起的骨痛。,伊班膦酸钠注射液,【规 格】（1）1ml:1mg；（2）2ml:2mg,用量用法-高钙血症,接受本品治疗前必须给患者用0.9氯化钠注射液充分水化 对严重高钙血症(白蛋白校正后的血清钙浓度3mmol/L或12mg/dI)患者， 单次4mg的剂量是足够的。 对中度高钙血症(白蛋白校正后的血清钙浓度3mmol/L或12mg/dI)，单次2mg有效。 注意：经白蛋白校正过的血清钙浓度(mmol/L)=血清钙浓度(mmol/L) 0.02白蛋白浓度(g/ L)+0.8 本品应通过静脉滴注给药，用药时将药物加入0.9氯化钠注射液500ml或5葡萄糖溶液500ml中静脉滴注不少于2小时。,用量用法-骨痛治疗,本品4mg稀释于不含钙离子的0.9氯化钠注射液或5葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，滴注时间不少于4小时。,注意事项,1 为避免配伍禁忌，本品只允许与等渗氯化钠或5葡萄糖溶液混合，不能与含 钙溶液混合静脉输注。 2 特别说明经动脉给药治疗治疗高钙血症，如不小心经动脉或静脉外途径给药可以引起组织损伤，因此，必须保证本品经静脉给药。,不良反应：常见,代谢和营养障碍：低钙血症,肌肉骨骼和结缔组织疾病：骨痛 肌肉痛（不常见）,全身疾病和给药部位反应：发热 流感样疾病寒战（不常见）,不良反应-非常罕见,免疫系统疾病：超敏反应 皮肤和皮下组织疾病：血管神经性水肿 呼吸系统-胸腔和纵膈疾病：支气管痉挛,禁忌,对本品药物成分过敏和有严重肾脏疾病（如肾功能不全，血肌酐5mg/d L，或442mol/L）者禁用。 对其它双磷酸盐化合物过敏者，使用本品应谨慎 妊娠和哺乳期妇女不应接受本品治疗 本品不能用于儿童,注意事项,1 建议在伊班膦酸钠治疗期间密切监测其肾功能，血清钙、磷和镁离子 浓度。 2 有严重肝脏疾病（肝功能不全）时不应按上述推荐剂量给药。 3 有心衰危险性的病人应避免过度水化。 4 在开始伊班膦酸钠治疗转移性骨病之前，应当有效地治疗低钙血症以及其它骨骼和矿物质代谢异常。 5 在治疗期间，这些患者应尽可能避免进行有创齿科手术。,二、护理查房,一例乳腺癌骨转移患者的护理查房,基本信息,患者韦爱华，女，53岁，学历：高中。病案号201923043,患者因“左乳癌术后五年余”于2019-06-07收住入院。,入院查体,患者精神可，发育正常，营养可，体温：36.5C，脉搏：76次/分，呼吸：17次/分，血压：100/70mmHg；体重50kg，身高157cm。左侧胸廓见一长约15cm手术疤痕，愈合佳；右侧腰部可见陈旧性手术疤痕。Bradren评分21分，自理能力评分100分，疼痛评分0分、Morse评分（06-07评分0分，06-08评分30分）0分，Padua评分3分。,四史,现病史 于2014年05月无明显诱因发现左乳内上方有一肿块，约鸽蛋大小，无乳头及皮肤凹陷、无皮肤橘皮样改变及乳头溢血、溢液。 2014-05-12在我院外科行左乳癌改良根治术，术后病理示：侵润性小叶癌，肿块直径约2cm，原切口未见癌残留，腋窝淋巴结（1/9）枚转移。,四史,免疫组化示：肿瘤细胞ER（80%，中等），PR（-），HER2（0），Ki-67(+,25%) 术后予紫杉醇+环磷酰胺+阿霉素化疗六周期，后口服三苯氧胺内分泌治疗三年。2017年05月12日在盐城市一院行ECT示：多发骨代谢异常，考虑骨转移可能性大。,四史,2017-05-11在盐城市一院行PET/CT示：全身多发骨转移，右肺小结节，右肺陈旧性病变，肝脏多发囊肿，子宫肌瘤。2017-05-23复旦大学附属肿瘤一院病理科会诊：左乳浸润性癌，结合形态和免疫表型，倾向浸润性导管癌级，脉管内见癌栓。,四史,2017-05-27予氟维斯群治疗，于2017-06-07予左侧髋关节放疗10次，并予唑来膦酸抑制骨溶解治疗。于2018-07-03查MRI检查示：肝脏多发转移（较2018-03月增大），另见肝肾囊肿，附见多个椎体、肋骨和双侧髂骨异常强化，转移可能。,四史,于2018-07-11、08-01、08-22、09-12、10-03、10-24、11-14、12-05化疗8程，具体为：多西他赛113.25mg+卡培他滨1.5g bid*14d。于2018-12-25予卡培他滨1.5g bid*14d联合阿帕替尼0.25g qd治疗一周期。,四史,于2019-01-17开始更换方案拟予白蛋白紫杉醇200mgd1、d8+吉西他滨1.4gd1、8化疗一周期，由于患者化疗中出现严重骨髓抑制，改用白蛋白紫杉醇200mgd1、100mgd10+吉西他滨1.4gd1、1.2d11化疗一周期，于2019-02-12、03-11、04-08、05-08化疗四程，具体为：白蛋白紫杉醇200mgd1、100mg d8+吉西他滨1.4gd2、1.2d9。,四史,过去史：“右肾上腺皮质瘤切除术“手术史 过敏史：“左氧氟沙星“过敏史。 遗传史：父母体健,五方面,饮食方面：食纳下降 二便方面：小便可，大便1次/天 睡眠方面：入睡困难，夜间睡眠4-5小时 健康意识：良好，无不良嗜好 自理情况:生活完全自理,六心理,精神状态：良好 对疾病的认识：对疾病知识了解 心理状态：轻度焦虑，SAS评分55分 性格与交往能力：性格开朗，善于与人交流 家庭关系：夫妻和睦，子女孝顺 经济状况：有医保，家庭经济可,治疗经过,06-08 遵医嘱予韦迪护胃；帕诺司琼止吐，白蛋白紫杉醇静脉化疗。 06-09 予吉西他滨静脉化疗，主诉恶心，呕吐一次，为胃内容物，遵 医嘱予安定10mg肌肉注射后恶心缓解，未再呕吐。 06-10 予瑞白100ug皮下注射预防治疗。 06-15 血常规示白细胞偏低，予瑞白100ug皮下注射。 06-16 蛋白紫杉醇静脉化疗。 06-17 吉西他滨静脉化疗。,实验室检查,06-07血常规：血红蛋白 96.0 g/l 心肌酶谱:肌酸激酶同工酶MB 28.70 U/L 血凝五项:活化部分凝血活酶时间 24.90 秒 癌胚抗原:癌胚抗原 7.74 ug/L CYFRA-21-1NSE:神经元特异性烯醇化酶 21.96 ng/mL 糖类抗原测定-153:糖类抗原测定-153 34.11 U/mL,实验室检查,06-13血常规：血红蛋白 80.0 g/l 红细胞 3.57 1012/L 白细胞 3.2 109 中性粒细胞百分比 76.10 % 肝功能:总蛋白 61.60 g/L 前白蛋白 157.90 mg/L 06-14血常规：血红蛋白 82.0 g/l 红细胞 3.64 1012/L 中性粒细胞百分比 80.70 %,护理诊断,1、活动无耐力：与贫血、化疗后乏力有关 2、睡眠形态紊乱：与入睡困难有关 3、焦虑：与癌症预后有关 4、营养失调：低于机体需要量 与化疗反应致食欲 下降、摄入量不足有关。,护理诊断,5、自我形象紊乱：与脱发有关 6、损伤的可能：与化疗药物使用后乏力有关 7、有感染的危险：与白细胞下降、 中性粒细胞百分 比高有关 8、潜在并发症：病理性骨折-与骨转移有关 9、潜在并发症：肝肾功能损伤、 骨髓抑制、 恶心呕吐等-与 化疗后的毒副反应有关,护理措施,一、活动无耐力：与贫血、化疗后乏力有关,1、创造良好的休息环境，每天开窗通风，保持病室空气新鲜。 2、保持床单元清洁平整，为患者提供良好的住院环境， 保证患者得到充分的休息。 3、指导病人运用深呼吸、转移注意力等放松技术，减少呕吐的发生。病人呕吐时应帮助病人坐起或侧位，头偏向一侧，以免误吸，吐毕给予漱口，更换污染衣服被褥，开窗通风以去除异味。,1、保持病室内及周围环境的安静，避免大声喧哗， 关闭门窗，拉 上床帘，尽量使用床头灯。 2、协助病人睡前泡脚，听轻柔音乐等，以促进睡眠。 3、有计划的合理安排护理活动和治疗，尽量减少对病人的睡眠干扰。 4、若有不适，应尽量解除，给予对症处理，必要时给予药物治疗。,二、睡眠形态紊乱：与入睡困难有关,三、焦虑：与癌症预后有关,1、患者的生活状态改变、疾病所带来的经济负担、治疗的反应等 直接影响病人，产生焦虑恐惧心理。 2、我们应主动关心病人，加强心理辅导，通过倾听技巧和肢体抚 触增强患者对护士的信任，允许病人诉说心中的苦恼，帮助病 人树立战胜疾病的信心，以良好的疾病面对疾病和治疗。,1、再次向患者及家属宣传增加营养和健康的关系，安排品种多样化饮食。 2、根据病人的饮食习惯，给予高蛋白、高热量、高维生素、富含铁的易消 化食物，动植物蛋白应合理搭配，以温热食物为主。 3、创造清洁、舒适、愉快的进餐环境，以调整患者的心情，促进食欲。,四、营养失调：低于机体需要量 与化疗反应致食欲下降、摄入量不足 有关,四、营养失调：低于机体需要量 与化疗反应致食欲下降、摄入量不足有关,4、尽量少吃多餐，多吃易消化饮食，多食新鲜蔬菜水果，勿吃刺激性大 的食物，可增加食品调味品，食品多样化。 5、合理安排补液顺序，预防性应用止吐剂。 6、多饮水，每日尿量在2000ml以上。 7、定时测量体重，遵医嘱监测电解质、血红蛋白、血清蛋白等营养指标。,1、做好患者的心理护理，从精神上给予患者支持。告知患者脱发是 暂时的，不要过分担心。 2、建议佩戴假发或帽子以改善形象，增强治疗的信心。 3、保持床单元的清洁，及时清理脱发，保持患者的舒适。 4、必要时建议患者剃光头，但要注意保暖，避免受凉。,五、自我形象紊乱：予脱发有关,1、入院时发放跌倒/坠床风险告知书，患者或家属签字。 2、保持地面干燥，合适衣裤，活动时穿防滑鞋。 3、卧床休息时，予床栏使用，下床前将床栏放下，切勿翻越。 4、下床前做好起床三部曲：即平躺30秒、坐起30秒、站立30秒。 5、如出现头晕、乏力时，需卧床休息。家属需24小时陪护。,六、损伤的可能：予化疗药物使用后乏力、贫血有关,1、保持室内空气新鲜，每日开窗通风两次，每次3