心电监护的临床应用.ppt

心电监护的临床应用,学 习 目 的,1. 了解心电监护 2.掌握心电监护仪的操作流程 3.熟练处理各种报警 4.知晓注意事项 5.日常保养与维护,一、了解心电监护,了解心电监护之 临床作用,及时反映病人的瞬间电生理变化 持续监测病人的生命体征及氧饱和度 帮助临床准确发现问题、处理问题，保证病人生命安全,各种急危重症 2. 急性心肌梗死、不稳定心绞痛 3. 各种病因所致心律失常 4. 安置人工心脏起搏器术后、心脏手术后 5.其他麻醉大手术后,了解心电监护之 适应症,了解心电监护之 参数,基本参数： 心电（ECG） 脉搏氧饱和度（SpO2） 无创血压（NIBP） 呼吸（RESP） 脉率（PR） 体温（TEMP）,扩展参数： 有创血压（IBP） 成人心排量（C.O.） 呼吸末二氧化碳（EtCO2） 麻醉气体（AG） 连续心排量/静脉血氧饱和度（CCO/SvO2） 中心静脉血氧饱和度（ PiCCO & ScvO2 ） 无创心排（ICG ） 脑电双频指数（ BIS ） 呼吸力学（ RM ）,了解心电监护之心电监护仪的结构(正面),参数区,心电监护机的背面,心电监护仪的结构(左侧面),（一）外围附件,1、心电导联线采集心电波形、心率和呼吸值。 2、血氧探头采集血氧饱和度和脉搏值； 3、血压袖带进行无创血压的测量； 4、体温传感器采集人体腋下体温值； 5、主机电源线与外接220V电源连接，给主机供电； 6、地线使监护仪接地，确保使用人安全； 7、电极片心电导联线与人体相接的采集器。,心电监护仪的附件,二、心电监护仪的操作流程,准备,操作,评价,评估,心电监护操作步骤,操作步骤,、,4、 根据监护内容，设置相应的监护通道,5、心电监测：暴露胸部，定位、清洁皮肤，连 接导联线、选择比较清晰的导联、调节振幅,6、血压监测：选择合适部位，箭头指向肱动脉处.按START；设定测量间隔时间。,3、连接监护仪电源，打开主机开关,1、核对病人：解释目的,2、安置舒适体位,、,9、调至主屏。巡视监护并记录,7、监测SPO2：安放在合适部位红点照指甲,8、根据病人情况：设定报警限，打开报警系统,操作步骤,10、停止监护：解释整理物品进行终末处理,接到医嘱后,一.核对医嘱,1.双人核对医嘱，了解 监测项目 2.掌握患者病情,内容： 1.核对床号、姓名、年龄、性别、住院号。 3.告知待执行的操作，解释操作的目的和意义，简单介绍操作方式,二.床边核对、解释及评估,二.床边核对、解释及评估,2.评估： a）病情、意识状态、合作程度、体位、皮肤状况、手臂周长、动静脉管道情况、有无外伤骨折、指甲情况、二便等 b）环境光照情况，有无电源，有无电磁波干扰因素，空间是否适合抢救,病人状态：病人类型、皮肤、指甲、运动、情绪,安静，稳定的病人状态,侧翻、起卧、运动的干扰,携病历至床边,1.问好、自我介绍、询问名字（查看手腕带和床尾卡信息） 2.询问当前不适，告知待执行的操作，解释操作的目的和意义，简单介绍操作方式，消除患者的焦虑情绪,安抚语言示例：该操作会给你带来一定的不便，但这个过程没有痛苦的，请你不要紧张，好吗?,二.床边核对、评估及解释,3.评估部位(胸部、四肢和手指） a）胸部皮肤是否干洁，有无伤口、 瘢痕？有无明显胸毛？ b）四肢有无骨折？感觉和运动功能是否正常？各种深浅动静脉通道的情况？测压肢体周径？ c）指甲生长是否正常，有无指甲油，灰指甲，指端是否麻痹,示例：轻捏上臂皮肤或指端，问“有没有感到麻痹”“手脚都能自由活动吧?”,二.床边核对及评估,携病历至床边,4.环境评估：宽敞、安静、光线适宜，有电源装置，无电磁波干扰因素存在。 5.询问是否需要协助二便?告知要回治疗室准备用物，谢谢配合。,电磁波干扰因素评估示例：请问您是否携带手机?手机越接近人体，对监护的干扰就越大，所以手机不要贴身携带，最好离开身体2米以上哦,二.床边核对及评估,携病历至床边,电磁干扰：高压电缆、X射线、超声、电刀。,强干扰源！,1.护士：着装整洁，洗手、戴口罩。 2.备物：心电监护仪及其配套监测插件(ECG、R、NBP、SpO2）、电极片、软尺、清洁皮肤用物(必要时）如剃刀、肥皂水、纱块等。,三.准备用物,三.准备用物,3.检查仪器性能： a）检查检测插件链接是否正常，插件是否完整 b）打开电源，系统自检（约10min） c）血氧监测测探头感应灯正常 4.输入患者一般资料，选择患者种类（成人/儿童/新生儿）,监测前的准备（合格的传感器：类型、规格。）,润湿丰富的导电糊,光洁的导联线接头,适合病人类型的血氧探头,适合病人类型的血压袖带尺寸（标志线）,监测前的准备,完好的供电系统和良好接地,接地良好,接地不良好,1.携用物至床边，再次核对患者，采取舒适卧位（平卧或半卧位），清洁皮肤（必要时） 2.将监护仪连接电源，将各导线连接患者。次序：ECG导联SpO2探头BP袖带。 3.BP袖带链接好后，立即手动测量一次血压。 4.测压期间，依次调节各项参数,四.连接患者,注意事项： 1. 贴电极片时，预留抢救空间（如避开除颤或作12导联ECG的位置）。 2.电极片避免粘贴在肌层较厚的地方。 3.监护超过24小时，每24小时更换一次电极片及粘贴部位。,四.连接患者,5导联的连接： RA（Right Arm）右上:锁骨下,靠近右肩。 LA（Left Arm）左上:锁骨下,靠近 左肩。 RL（Right Leg）右下:右下腹。 LL（Left Leg）左下:左下腹。 V 胸前:胸壁上(如:胸骨右缘第4肋间)。,RA,LA,V,RL,LL,注意事项： 1. 不要将探头夹在缚有血压袖带的肢体上，以免在测量血压时袖带充气压迫手臂而影响血氧的测量。 2.避免强光直射探头光源，以免干扰探头的红光与红外光3.每2小时更换一次手指。 4.测量SpO2侧肢体输注有色液体时，会影响SpO2的测量,四.连接患者,SpO2探头的连接： 选择食指、中指或无名指，接上SpO2探头，感应灯对着甲床。,血氧探头的位置与连接,探头的位置与方向,新生儿采用专用的探头， 测量脚,BP袖带的连接： 测量臂周，选择合适的测压袖带。,四.连接患者,为何要测量臂围？,1.袖带过窄或过短，均会导致测量血压偏高【1】 2.AHA 推荐 ,袖带气囊的长度应当包绕臂围的 80 %,宽度至少为臂围的 40%(两者的比例为 21)【2】,BP袖带的连接： 2.上臂外展45度，在肘关节上2-3cm处安装BP袖带，记号“”或“”正好位于动脉上，松紧度以能容纳一指为宜。,注意事项： 1. 避免在偏瘫、萎缩的肢体上检测血压。必要时选择下肢的腘动脉处进行监测。 2.避免在建立了各种深浅动静脉通道的肢体测压，如留置针、动静脉瘘等。,四.连接患者,血压袖带的位置与连接,松紧程度以仅能够伸进一个指头为准,动脉符号对准动脉血管,RA,LA,V,RL,LL,呼吸的监测： 呼吸可由RA和LA（I导联）或RA和LL（II导联）两个导联感应。,四.连接患者,对角安放呼吸电极以便获得最佳呼吸波（胸式与腹式）,1.ECG及Resp参数的调节 a）选择最佳导联（“”或“V”） b）调整ECG波幅及波形走速为25mm/s（默认） c）设置呼吸波形走速为6.25mm/s（默认） d）根据病情，设置心率及呼吸报警的上下限,五.调节参数,五.调节参数,ECG相关参数的设置,心率、呼吸频率上下限设置方法： 1.脉搏呼吸正常、稳定者，设置正常范围的上下限即可 2.心率快于正常者，报警上限设置为自身心率增加，下限减去 ，心率慢于正常者，报警上限设置自身心率增加，下限减去【3】 3.呼吸报警一般设置为10-30次/分，不得低于8次/分。【4】,五.调节参数,SpO2相关参数的调节 a）波形走速：25mm/s（默认） b）根据患者病情调节血氧报警的上下限。,SpO2相关参数的调节,五.调节参数,SpO2上下限设置方法： a）型呼吸衰竭患者下限设置。 b）其他患者一般为以上。,BP参数的调节 a）选择自动测量模式，根据病情选择测量时间间隔 b）根据病情调节报警上下限。,五.调节参数,五.调节参数,NIBP上下限设置方法： 1.血压正常、稳定者，设置正常范围的上下限即可。 2.血压高于正常者，报警上限设置为自身血压增加，下限减去 ，血压低于正常者，报警上限设置为自身血压增加，下限减去,1.洗手，观察并记录当前所测参数 2.向患者宣教及交代注意事项 a）告知当前监测结果，消除患者焦虑情绪 b）告知血压监测的频率，以及正在测压时的注意事项。 c）告知翻身或进行其他活动时，尽量避免牵拉各种导线；如有松脱，告知护士 d）出现肢体麻木，皮肤瘙痒，以及其他的不适症状，马上告知护士 e）避免强光直射SpO2探头，以免影响该值的检测 f）嘱家属及患者尽量避免在病房使用各种电子产品，以免产生地磁波干扰而影响各值测量。如需使用，建议离开患者2米的距离【5】 g）告知监护仪上各参数已经设置好，切勿自行触摸监护仪界面。 3.再次询问卧位是否舒服，是否需要其他帮助，感谢配合 4.推车回病房，处理医疗废物,六.记录和宣教,1.双人核对医嘱，携治疗车至床旁（准备纱块或纸巾） 2.核对患者，询问患者有无不适，告知可停用心电监护。 3.洗手，记录当前生命体征。 4.关掉监护仪开关，切断电源，撤掉患者身上各种监护导线及电极 5.清洁皮肤，予舒适卧位 6.整理床单位 7.洗手 8.再次宣教，感谢配合，携用物离开病房,七.撤机,八.操作后处理,1.按医疗废物管理条例处理各种一次性用物 2.监护仪及其配件的清洁消毒 a)监护仪及连接导线可用清水擦拭晾干, 若有分泌物污染, 可先用含氯消毒液擦拭, 再用清水擦拭晾干。 b)血压袖带应拆卸下来,用含氯消毒液浸泡15 20 min , 再用清水冲洗晾干备用, 故每台监护仪应配有两套血压袖带为宜。【6】,九、效果评价,导联连接正确，波形清晰，无干扰波 操作规范、熟练、动作轻稳，能及时发现病情变化 沟通有效，能体现人文关怀,【1】陈继升,吴延庆,程晓曙,等.臂围与血压计袖带匹配对血压准确测量的重要性J.中华高血压杂志,2009,17(9):806-810. 【2】严东珍, 王苏容,周 煜.不同规格袖带对血压测量值的影响J. 护理研究, 2010 , 24(7):1719-1721. 【3】顾月群，杨 敏，殷雅琴.心电监护仪报警设置的调查与对策J护理与康复.2014,13(4):326327 【4】施娟娟，王 芳.监护仪报警参数设置错误的原因及对策J医院管理论坛.2014,3(4)：20-21. 【5】张鲁英, 姜冠华.手机等无线设备对医用电子仪器的干扰及对 策 J .国外医学护理学分册, 2004 , 23(1)9-10 . 【6】宫雪梅，谢小华. 护士在心电监护仪使用中存在的问题及对策J.护士进修杂志，2009，,2（1）：8586.,参考文献,三、熟练处理各项故障和报警,处理故障和报警的原则,1、及时赶到患者身边 2、立刻检查患者情况 3、马上识别报警原因 4、冷静果断进行处理 5、必要时及时报告医生 6、报警复位，安慰患者,通常所见故障,（1）导线未连接好（防止导线中间断裂、老化、打折）。 （2）电源不足（注意蓄电池充电）。 （3）导电糊干涸,（24h更换电极）。 （4）预置范围不恰当，应根据病情预置范围。,一、受到干扰的ECG,通常故障典型表现及分析,基线不稳,肌电干扰,交流干扰,电极的连接是否可靠 （与皮肤、导联线） 病人运动,病人状态是否紧张,是否可靠接地 电极的导电糊 环境干扰,二、心率次数与实际不符 -心率记数加倍 P波或T波较高 起搏器脉冲信号过高 -心率次数减少 电极位置不当 呼吸幅度过大 基线不稳 电刀 等干扰,三、呼吸测不准,监测时常遇见呼吸波形振幅过低，计数不准 解决方法： 水平安放RA和LA，对角安放RA和LL 连线避开肝区、心室脉动，血流产生伪差,呼吸不准或呼吸率为零故障分析,正常呼吸波,肥胖病人或电极位置不对,非呼吸运动,四、SpO2测不准,肢体温度过低 末梢循环不良 灌注不良 休克 血管收缩药物 袖带测压 贫血 静脉置管 周围光线 指甲油和人造指甲 非功能性血红蛋白 染色剂 运动干扰,传感器不要把放在有动脉导管 、静脉注射管或进行血压测量 的血压袖套的肢体,探头的位置与方向不对,强光环境或有指甲油,血氧测不出或报探头脱落,运动干扰,五、血压测不出,1）未选择合适配置 2）未使用正规袖带或系统检测到袖带漏气 3）病人移动、发抖、躁动 4）极限的心率 6）压力迅速变化 5）脉压差太低 7）休克 8）心律失常 9）心肺机、肥胖,血压测不出,袖带的松紧程度不对,导气管通畅不能缠结,袖带的位置与方向不对,袖带被身体压住了,如何正确应用SpO2监测,不要将SpO2传感器放在缚有血压袖带或动、静脉置管的肢体上。 应至少每2小时检查一次末梢循环和至少每4小时变换一次传感器放置位置。（新生儿、灌注障碍、皮肤敏感） 临床上所能接受的SpO2 的精确度为SaO2 3%或5%，当SpO2下降到93%或95%以下时应及时通知医生采取措施。 MRI期间感应电流可能会造成烧伤。 必须杜绝只看数值不看波形的现象。,警 告,选择合适配置（成人、儿童、婴幼儿） 不在有置管肢体上测压 长期测压经常观察远端 凝血机制障碍、严重血栓临床评价决定 镰状细胞疾病或预期会发生损害不可测量 袖带与心脏相差1cm=0.75mmhg 如果对测量结果的准确性有所怀疑，请先用其他方法检查病人的生命体征，然后再检查监护仪的功能是否完好。,四、使用中的注意事项,（一）、心电监护时的注意事项： 1. 取出心电导联线，将导联线的插头凸面对准主机前面板上的“心电” 插孔的凹槽，插入即可。 2心电导联线带有5个电极头的另一端与被测人体进行连接，正确连接的步骤： a75%的乙醇进行测量部位表面清洁，目的清除人体皮肤上的角质层和汗渍，防止电极片接触不良。 b将心电导联线的电极头与5个电极片上电极扣扣好。 c乙醇挥发干净后，将5个电极片贴到清洁后的具体位置上使其接触可靠，不致脱落。 d将导联线上的衣襟夹夹在病床固定好。并叮嘱病人和医护人员不要扯拉电极线和导联线。 3、有地线者请务必连接好地线，这将对波形的正常显示起到非常重要的作用。,（二）、血氧监护时的注意事项： 1血氧探头的插头和主机面板“血氧”插孔一定要插接到位。否则有可能造成无法采集血氧信息，不能显示血氧值及脉搏值。 2要求病人指甲不能过长，不能有任何染色物、污垢或是灰指甲。如果血氧监测很长一段时间后，病人手指会感到不适，应更换另一个手指进行监护。 3病人和医护人员也不应碰撞及拉扯探头和导线，以防损坏而影响使用。 4血氧探头放置位置应与测血压手臂分开，因为在测血压时，阻断血流，而此时测不出血氧，且屏幕显示“血氧探头脱落”字样。 5. 持续使用指夹式血氧传感器会产生不适或压痛感，特别是对有微循环障碍的患者。最好同一手指连续安放传感器不超过两小时,（三）、血压监护时的注意事项： 血压袖带与病人的连接，对成人、儿童和新生儿是有区别的，必须使用不同规格的袖带，这里以成人为例。 1袖带展开后应缠绕在病人肘关节上12cm处，松紧程度应以能够插入12指为宜。过松可能会导致测压偏高；过紧可能会导致测压偏低，同时会使病人不舒适，影响病人手臂血压恢复。袖带的导管应放在肱动脉处，且导管应在中指的延长线上。 2手臂应和人的心脏保持平齐，血压袖带充气时应嘱病人不要讲话或乱动。 3测压时，手臂上袖带的位置应和心脏保持平齐，病人不要讲话或动弹。 4测压手臂不宜同时用来测量体温，会影响体温数值的准确。 5不应打点滴或有恶性创伤，否则会造成血液回流或伤口出血。 6一般而言，第一次测压值只做为参考。 7.对小儿血压测量时，禁用成人模式，否则会因充气压过高造成损害，严重时可引起肢体坏死！ 8.有严重出血倾向者使用监护仪血压监护，可能造成局部出血；镰状细胞病者慎用！,（四）、体温监护时的注意事项：,1.体温探头正常情况是夹紧于病人腋下，若是昏迷危重者，则可用胶布将探头粘贴牢实。夹的过松，会使测得数值偏低。 2.因为体温传感器通过金属表面的热传导实现体表温度测量，所以一定要使探头的金属面与皮肤接触良好，且在五分钟之后可得到稳定的体表温度 3. 肛温探头应用时病人颇感不适；非必须时可用水银体温计。肛温插入深度：成人3-5cm，婴儿1.25cm,幼儿2.5cm,（五）、外接电源的注意事项： 1配电盒质地应优良可靠，插接应牢靠。以免会出现插头接触不良，使主机不能正常工作，甚至造成主机电源损坏。 2供电线路要求：交流电220V10%(不能把38