妊娠滋养细胞疾病、子宫内膜异位.ppt

,患者32岁，女，接触性出血2年，查体:贫血貌，子宫颈中度糜烂，肥大，触之出血，宫颈管增粗，子宫体正常大小，附件区未触及包块,应进行哪些检查？ 可能的诊断是什么？,王某，女，48岁，月经 量增多3年，尿频2年， 尽4个月内自觉乏力， 查血常规示HGB83g/L， 妇科检查发现子宫 如孕3个月大小， 形态不规则，质硬,还应进行哪项检查？ 可能的诊断？ 治疗方案？,妊娠滋养细胞疾病,Gestational Trophoblastic Disease,妊娠滋养细胞疾病（GTD）： 葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤 妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）：侵蚀性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤,葡萄胎,病因不清,1.种族/环境： 亚洲、拉丁美洲国家发生率高 2.营养不良：叶酸缺乏、饮食中缺乏维生素A 3.年龄： 大于35岁和40岁，小于20岁高发 4.内分泌失调：卵巢功能衰退、雌激素低； 5.孕卵缺损：精子、卵子异常；,Pathogenesis of Hydatidiform Mole,46,XX 46,XY,69,XXY 69,XYY,镜下： 绒毛体积增大，轮廓规则 滋养细胞增生 间质水肿 间质内胎源性血管消失,完全性葡萄胎,Partial Mole,部分绒毛变为水泡 可见胚胎或胎儿组织 胎儿多死亡,部分性葡萄胎,镜下： 绒毛大小不等，轮廓不规则 部分间质水肿 滋养细胞增生程度轻 间质内可见胎源性血管或有核红细胞，还可见胚胎或胎儿,葡萄胎临床表现,症状： 停经后阴道出血 子宫异常增大、变软 妊娠剧吐 子痫前期征象 卵巢黄素化囊肿 腹痛 甲亢症状：约7%出现轻度甲亢表现,葡萄胎辅助检查,血清hCG测定： * 主要由合体滋养细胞产生,正常妊娠70-80天达高峰， 中位数105 mIU/ml，最高2.1105mIU/ml。 达高峰后很快下降，34周时又略有上升， 至分娩后3周(4-8周)转为正常。 * 葡萄胎者血清hCG值常远高于正常妊娠，且持续不下降 B型超声检查：准确率高，达90%以上 (1)子宫增大； (2)宫腔内充满弥漫分布的闪亮光点，呈“落雪状”、“蜂窝状”； (3)宫腔内无妊娠囊或胎体及胎盘、胎心搏动； (4)部分患者可有一侧或双侧卵巢黄素化囊肿，大小不等， 呈多房性。,葡萄胎处理,葡萄胎清宫：充分扩张宫颈管，开始吸宫后使用缩宫素，防止肺栓塞 12w，可于1W后二次刮宫 清宫前在输液、备血准备下进行,葡萄胎处理,卵巢黄素化囊肿处理 多数清宫后可自然消褪，不需处理 急性扭转可穿刺吸液，囊肿多能自然复位 发生坏死，手术,预防性化疗,指征： (1) 年龄40岁； (2)子宫明显停经月份； (3) hCG105 mIU/ml; (4)葡萄胎以小水泡为主； (5) 滋养细胞高度增生或伴有不典型增生， 特别是第二次刮宫仍可见增生活跃的滋养细胞； (6)葡萄胎清除后：血hCG值不降， 或下降缓慢/持续不 降，或始终处于高值； (7)对难以随诊的患者，也可考虑预防性化疗 化疗方案 5-氟尿嘧啶或更生霉素单药化疗。也可双药化疗。,葡萄胎处理,子宫切除 不为常规处理 不能预防子宫外转移 年龄大、无生育要求,葡萄胎随访,目的：早期发现恶变，早期治疗。随访期2年。 内容： 症状:月经恢复否，有无不规则阴道出血， 有无咳血等。 2.妇科检查: 子宫和卵巢大小， 有无阴道转移结节等。 3.血hCG测定：清宫术后每周测定， 连续3次正常后每月1次， 半年后每半年1次，共2年,葡萄胎随访,4. B超检查:每3-6个月1次 5 . 术后严格避孕1年。以男用避孕套为宜。 * 最好不用宫内节育器。 * 如已发生再次妊娠，密切观察， 可获得圆满结局。,侵蚀性葡萄胎、绒癌,侵蚀性葡萄胎 继发于葡萄胎 葡萄胎组织侵入子宫肌层或其它部位 (肺、阴道, 脑及骨髓转移较少见 ) 绒癌 可继发于葡萄胎、流产、足月妊娠或异位妊娠,侵蚀性葡萄胎 (invasive mole),镜下形态 与葡萄胎相似， （1）有绒毛结构、 （2）滋养细胞增生，出血，坏死。 （3）有转移灶，镜下与原发灶相似 转移灶镜下所见与子宫原发病灶基本相似，但也有时与原发灶不一致，如原发灶为侵葡，而转移灶为绒癌，,滋养细胞肿瘤（ GTN ）解剖学分期 （FIGO，2000）,期 病变局限于子宫 期 病变扩散，但仍局限于生殖器官 （附件、阴道、阔韧带） 期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变 期 所有其他转移,绒毛膜上皮癌 (choriocarcinoma),来源：与妊娠相关 葡萄胎 、流产 足月妊娠+异位妊娠 注意与卵巢原发绒癌鉴别。 镜下病理： （1）无绒毛结构、 （2）滋养细胞增生，出血，坏死。 （3）有转移灶，镜下与原发灶相似,葡萄胎后GTN诊断,血hCG测定，符合任何一项： * 葡萄胎排空后四次测定 HCG 呈平台 （10%），至少维持3周； * 葡萄胎排空后三次测定 HCG 上升 （10%），至少维持2周； * 葡萄胎排空后 HCG 水平持续异常6月； * 组织学诊断。 除外妊娠残留、再次妊娠 。,妊娠滋养细胞肿瘤（GTN） 诊断,不规则阴道出血： * 临床葡萄胎后、流产、足月产、 异位妊娠后不规则阴道出血； * 或短暂闭经后出血 发现转移灶及其相应转移部位症状 * 咳嗽：肺转移 * 脑转移：视力模糊、一过性失明、 失语或头痛,妊娠滋养细胞肿瘤（GTN） 诊断,影像学诊断： X线检查：肺部小结节，棉球状，团块 CT/MRI：可发现肺部、脑、肝等转移灶； 超声检查： 子宫呈弥漫性增高回声，血流低阻； 组织学诊断： 子宫肌层或宫外见到绒毛或滋养细胞为GTN， 有绒毛为侵蚀性葡萄胎，无绒毛为绒癌。,GTN改良FIGO预后评分系统 （低危6分、高危 7分）,评分 0 1 2 4 年龄 8 先前失败化疗 - - 单药 联合化疗,妊娠滋养细胞肿瘤（GTN） 治疗原则,化疗为主, 手术、放疗为辅 是目前唯一经化疗可以治愈的肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤（GTN） 化疗,治疗原则：联合化疗、结合放疗/或手术 低危：单一药物化疗MTX、5Fu、Act-D 高危：EMA-CO、5Fu为主联合化疗 停止化疗指征： 症状体征消失、肺转移灶消失、 HCG/w，连续3次（-）后再巩固2-3疗程,妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）的治疗 手术、放疗,手术（化疗后）： 指证：大病灶、耐药病灶、病灶穿孔者 手术范围：全子宫切除，生育年龄保留卵巢 转移孤立耐药病灶：局部切除 放疗：应用少， 主要应用于肝、脑转移、肺部耐药病灶。 耐药复发者：化疗,胎盘部位滋养细胞肿瘤 (placental site trophoblastic tumor,PSTT),PSTT是宫内妊娠后，起源于胎盘种植部位， 中间型滋养细胞在子宫内膜和(或)宫颈管内膜上的增生性病变； 临床罕见，一般不发生子宫外转移；,临床表现,症状：停经后不规则阴道流血 或月经过多 体征：子宫均匀性或不规则增大 生育年龄多见 可继发于足月产、流产、葡萄胎,胎盘部位滋养细胞肿瘤 (placental site trophoblastic tumor,PSTT) 病理,大体： * 肿瘤可突向宫腔呈息肉状或分叶结节状； * 有些以浸润性生长为主，可深达浆膜层， * 肿瘤浸润大多为局限性。 镜下： * 由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构； * 偶可见核分裂象。,治疗,手术是首选治疗方法 对化疗敏感性不如绒癌,子宫内膜异位症 (Endometriosis),生理情况,具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质) 被覆于子宫腔表面,病理情况,具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质) 出现在子宫肌层 子宫腺肌病 出现在子宫内膜层及肌层以外的部位 子宫内膜异位症,子宫内膜异位症（EMT）,育龄妇女最常见的疾病之一。 临床表现多样。 组织学上良性，但有增生、浸润、转移及复发等恶性行为。可引起广泛、严重粘连。 其生长高度依赖雌激素。,好发因素,生育少 生育晚 绝经后激素替代,病因,尚未完全阐明 主要学说 子宫内膜异位种植学说 淋巴及静脉播散学说 体腔上皮化生学说 诱导学说 遗传学说 免疫调节学说,子宫内膜种植学说,经血逆流输卵管腹腔卵巢和盆腔腹膜 生长和蔓延盆腔T 先天性阴道闭锁或宫颈狭窄 剖宫取胎术后腹壁切口T 分娩后会阴切口出现T,淋巴及静脉播散学说,盆腔淋巴管和淋巴结中发现有子宫内膜组织 盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织 如肺、手或大腿的皮肤和肌肉,体腔上皮化生学说,经血、慢性炎症、持续卵巢激素刺激 体腔上皮分化的组织 子宫内膜样组织 无充分的临床或实验依据,诱导学说,体腔上皮化生学说的延伸。 内源性生化因子诱导 未分化的腹膜细胞 内膜组织,病理,基本病理变化 异位内膜卵巢激素的变化周期性出血 周围纤维组织增生和粘连形成， 病变区出现紫褐色斑点或小泡， 大小不等的紫蓝色实质结节或包块，,病理,卵巢子宫内膜异位症 微小病变型：表浅微小病灶 典型病变型：囊肿型卵巢巧克力囊肿 腹膜子宫内膜异位症 色素沉着型：典型的紫蓝色或褐色异位结节。 无色素沉着型：早期病变，呈红色火焰状、息肉样、白色透明、卵巢周围炎、黄棕色腹膜,病理,宫骶韧带、Douglas陷凹和子宫后壁下段是好发部位 早期: 紫褐色出血点或颗粒状结节 晚期: Douglas陷凹变浅，甚至完全消失,病理,宫颈： 浅表：暗红色或蓝紫色颗粒 易被误诊为宫颈腺囊肿 深部病灶：宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔 。,病理,输卵管： 浆膜层见到紫褐色斑点或小结节 输卵管粘连，甚至扭曲 管腔多通畅。,镜下检查,异位灶组织内： 子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质、纤维素及出血。 临床症状典型，组织病理特征少 少量内膜间质细胞即可确诊 发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据也可诊断,(-DHooghe TM, Hill III JA. Endometriosis. In: Berek JS ed. Berek & Novaks Gynecology, 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Willianms & Wilkins, 2007: 1150.),卵巢子宫内膜异位症：微小病变型,(-DHooghe TM, Hill III JA. Endometriosis. In: Berek JS ed. Berek & Novaks Gynecology, 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Willianms & Wilkins, 2007: 1149.),(-DHooghe TM, Hill III JA. Endometriosis. In: Berek JS ed. Berek & Novaks Gynecology, 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Willianms & Wilkins, 2007: 1149.),临床表现,1、痛经和持续下腹痛 继发性痛经、渐进性加重是子宫内膜异位症的典型症状 多位于下腹部及腰骶部 经期第一日最重 程度与病灶大小不一定成正比,临床表现,2、月经失调 经量增多、经期延长或经前点滴出血 与卵巢无排卵、黄体功能不足 合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关,临床表现,3、不孕 盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱 黄体期功能不足 排卵障碍 自身免疫反应,临床表现,4、性交痛 多见于直肠子宫陷凹有病灶或子宫后倾固定的患者，且以月经来潮前更为明显。 5、其他特殊症状 腹痛、腹泻或便秘 尿痛和尿频 突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠 胀、,临床表现,体征 （SIGN） 子宫多后倾固定 痛性结节 多位于直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位 囊性偏实不活动包块 紫蓝色斑点、小结节或包块,诊断,育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史 触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块 B型超声检查 CA125值测定 抗子宫内膜抗体阳性（为异位症标志抗体） 腹腔镜检查 是诊断子宫内膜异位症的最佳方法,鉴别诊断,卵巢恶性肿瘤： 一般情况差，发展迅速 腹痛、腹胀为持续性 腹水 B超显示包块以实性或混合性居多 盆腔炎性包块： 急性盆腔感染和反复感染发作史 疼痛不仅限于经期 子宫腺肌病,预防,防止经血逆流 避免手术操作所引起的子宫内膜异位 药物避孕,治疗,治疗原则 期待疗法 症状轻微者 药物治疗 有生育要求的轻度患者 年轻无继续生育要求的重度患者 无卵巢囊肿形成 手术治疗 有生育要求病变较重者保守手术 无生育要求患者半保守手术或根治性手术,治疗,一、期待疗法 适用于病变轻微、无症状或症状轻微患者 每数月随访一次 对症治疗 腹腔镜检查下行输卵管美蓝液通液试验,药物治疗,短效避孕药 (假孕疗法) 直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩 类似妊娠的人工闭经 高效孕激素 抑制垂体促性腺激素的释放 高孕激素性闭经 内膜蜕膜化,药物治疗,假绝经疗法 达那唑(danazo1) 有肝功能损害者不宜服用 抑制FSH/LH 卵巢性激素分泌减少，增加雌孕激素代谢 直接与子宫内膜雌孕激素受体结合 孕三烯酮(gestrinone) 抗孕激素、中度抗雌激素、抗性腺 抑制FSH/LH 雌激素水平下降,药物治疗,药物性卵巢切除 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) 抑制垂体促性腺激素分泌 卵巢激素水平下降 闭经,治疗,手术治疗 保留生育功能手术 年轻、有生育要求、药物治疗无效 保留卵巢功能手术 年龄在45岁以下，且无生育要求的重症患者 根治性手术 于年龄在45岁以上，近绝经期的重症患者,治疗,药物与手术联合治疗 先用药物治疗3-6个月，使内膜异位灶缩小、软化，