脑卒中的早期康复讲解.ppt

脑卒中 早期康复,主要内容,脑卒中是常见病、多发病,以发病率高、死亡率高、致残率高为特点,是第一位的致残因素.中国脑卒中发病率大约为2,我国每年新发卒中患者约为150万,我国现存脑卒中患者约为600万700万,其中7080%的卒中病人因为残疾不能独立生活。临床研究表明，脑卒中患者的功能恢复情况与康复介入时间有关，急性期如果忽视正确的体位和适当的运动，将会发生关节挛缩、肌肉萎缩、压疮等，给患者带来整体方面的功能障碍。康复治疗是否及时是判断脑卒中患者预后的重要指标之一，现代康复理论和实践证明，早期进行康复治疗可减轻功能上的残疾,降低病死率，提高日常生活能力和生活质量,节约社会资源。,流行病学,1.纳入标准： 同时具备下列者： （1）符合脑卒中西医诊断标准及中风病中医诊断疗效评定标准； （2）发病2周以内。 （3）病情稳定48小时后； （4）中医辩证为中经络者 注：病情稳定参照排除标准；,病例选择标准,2.排除标准： 具备下列之一者： （1）生命体征不稳：存在意识障碍、呼吸、循环衰竭；恶性心律失常；恶性高血压未控制等； （2）存在明显脑水肿者； （3）进展性卒中：进展性脑梗死未稳定，再出血或继发出血病情未稳定者 （4）出现消化道出血、皮肤感染、骨折等禁忌操作者 （5）合并严重肝肾功能受损、血液系统疾病及凝血功能障碍者、恶液质、活动性肺结核及癌肿患者 （6）因精神障碍不能配合治疗者； （7）与具体治疗项目禁忌症冲突者 （8）家属及患者拒绝或不接受治疗项目者；,病例选择标准,治疗方法选择,Signe Brunnstrom（瑞典的物理治疗师）认为，脑损伤后中枢神经失去了对正常运动的控制能力，重新出现了在发育初期才具有的运动模式。 运动功能的恢复是运动模式的变化,即通过联合反应共同运动之后才会出现分离运动。异常的运动模式是恢复的必然阶段。 在脑损伤后的恢复过程中的任何时期均使用可利用的运动模式来诱发运动的反应，刺激患者康复和主动参与治疗的欲望。,理论基础,第一阶段：弛缓期，处于软瘫阶段，没有任何运动。 第二阶段：联合反应期，开始恢复，出现痉挛，并出现联合反应。 第三阶段：共同运动初期，共同运动出现，痉挛程度增加，然后痉挛达到高峰。 第四阶段：共同运动期，共同运动完善，开始出现分离运动。 第五阶段：分离运动初期，共同运动减退，随意运动增加。 第六阶段：协调性运动，患者不再以异常的运动模式进行活动，可以比较随意的做分离性运动。,Brunnstrom分期特点,常见病态模式,1.联合反应:联合反应是脑损伤患者在某些环境下出现的一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现，患者身体某一部分用力时，可以诱发患侧其他部位的肌肉收缩。这是脊髓水平的异常的运动反应模式，出现在瘫痪恢复的早期。它伴随着痉挛的出现而出现，是肌张力改变的一种姿势反应。（第二阶段出现） 特点：上肢内收、外展、伸展、屈曲运动承对称性表现，下肢内收、外展为对称性，而屈伸为相反的表现。 联合反应属于原始反射，一般患者不仅不宜使用，而且应该及时地予以抑制。对高龄患者或长期处于弛缓阶段的患者可以考虑使用，但应在诱发出随意运动后尽量早地予以抑制，不得强化。,常见病态模式,2.共同运动：是脑损伤常见的一种肢体异常活动表现,患者活动患侧肢体某一个关节时，不能做单关节运动，临近的关节甚至整个肢体都出现一种不可控制的共同活动，并形成特有的活动模式，曾被译为联带运动或共同运动（第三阶段出现）。协同运动在上肢和下肢，均可表现为屈曲模式或伸展模式。,常见病态模式,3.姿势反射：是由于体位改变、姿势调整而引起的四肢的屈肌、伸肌张力按一定模式发生改变。为脑干、脊髓控制的原始反射。当脑部损伤后，高级中枢与低级中枢之间的相互调节，制约功能受到破坏，损伤平面以下反射活动失去了控制，姿势反射被释放。评价原始的姿势反射目的在于确定在早期治疗中（无随意运动时）是否可以利用这些反射引出运动。,常见病态模式,3.姿势反射：是由于体位改变、姿势调整而引起的四肢的屈肌、伸肌张力按一定模式发生改变。为脑干、脊髓控制的原始反射。当脑部损伤后，高级中枢与低级中枢之间的相互调节，制约功能受到破坏，损伤平面以下反射活动失去了控制，姿势反射被释放。评价原始的姿势反射目的在于确定在早期治疗中（无随意运动时）是否可以利用这些反射引出运动。,常见病态模式,对称性紧张性颈反射（symmetric tonic neck reflex，STNR）：当颈屈曲或伸展时，两侧上肢产生与颈同样的运动，下肢产生相反的运动。故脑卒中患者不宜多采取平卧位与颈屈位。 非对称性紧张性颈反射（asymmetric tonic neck reflex，ATNR）：是指当身体不动，头部左右转动时，头转向一侧的伸肌张力增高，肢体容易伸展，另一侧的屈肌张力增高，肢体容易屈曲，如同拉弓射箭姿势一样，故又称为拉弓反射。脑卒中患者卧位时头多偏向患肢侧。,常见病态模式,紧张性迷路反射(tonic labyrinthine reflex,TLR)：迷路反射又称前庭反射，是由于头部在空间位置的变化所引起。 仰卧位时伸肌张力高，四肢容易伸展， 俯卧位时屈肌张力高，四肢容易屈曲。,常见病态模式,紧张性腰反射(tonic lumbar reflex,TLR)：紧张性腰反射是随着骨盆的变化、躯干位置的改变所引起的，躯干的旋转、侧屈、前屈、后伸对四肢肌肉的紧张性有相应的影响。例如：腰向右侧旋转时，右上肢屈曲、右下肢伸展，向左侧旋转时，右上肢伸展、右下肢屈曲。像投球、打网球时，两侧肢体的相反动作姿势即属于此类。,分期选择原则,1.软瘫期：Brunnstrom偏瘫功能分级的级。是急性脑损伤的移行过程，是锥体束处于休克状态的，一般经过数日或数周可自行度过。 特点：患者肢体失去控制，随意运动消失 ；肌张力低下 ；睷反射减弱或消失 ；此期因不能维持抗重力体位，导致部分患者出现肩关节半脱位，卧位时骨盆后倾，髋关节呈屈曲、外展、外旋、膝关节过伸，踝关节跖屈内翻。应利用良肢位摆放。 （1）治疗原则：健侧取穴的方法，利用中风后偏瘫早期低位中枢控制的联合反应，共同运动通过健侧用力收缩来使患侧肌张力提高。如患侧取穴选择瘫痪肌群分布穴位,只刺激病肌,不刺激正常肌肉; （2）基本穴位：选取健侧上、下肢阳明经腧穴。如手三里、外关、合谷、梁丘、足三里、解溪。 （3）治疗方法选择：低频脉冲电治疗、穴位按摩、穴位拍打、神经肌肉电刺激疗法,分期选择原则,2.痉挛期：Brunnstrom偏瘫功能评价的阶段，此期特点：特点：1、睷反射亢进 2、患者肌肉张力增高 3、出现联合反应 （1）治疗原则：重点控制肌痉挛、促进分离运动的出现。以“拮抗肌取穴”为基本原则。 （2）基本穴位：上肢取肩髃、手三里外关、合谷；下肢取阴陵泉、三阴交、承山。 （3）治疗方法选择：低频脉冲电治疗、穴位按摩、中药泡洗等；,具体方法选择,良肢位摆放,脑卒中早期患者的大部分时间都是在床上渡过，因此，采取什么样体位非常重要。良肢位摆放对抑制痉挛模式、预防肩关节半脱位及早期诱发分离运动等均能起到良好的作用。一般患者的体位应2小时变换一次，以后当患者能在床上翻身或主动移动时，间隔时间可延长。,良肢位摆放,1.患侧卧位 上颈部:略屈曲。 上肢:患侧前伸、肩部向前、患肩屈曲、肘伸展、前臂旋后、腕背伸、掌心向上、五指外展。健侧置于身体上。 下肢： 患侧在后、髋伸展、 膝轻度屈曲 踝关节保持90。 健侧髋、膝均屈曲。,良肢位摆放,2.健侧卧位 上肢:患侧充分前伸、肩屈 曲100、肘伸展、腕背伸、前臂旋前、手指伸展、掌心向下、健侧上肢自然放置。 下肢：患侧髋、膝屈曲、健侧下肢自然放置。,良肢位摆放,仰卧位 上肢：肩前伸、肘伸展 、腕背伸 、前臂旋后、掌心向上、拇指外展 、手指分开伸展。 下肢：髋稍内旋,下肢中立位,膝关节呈轻度屈曲位,踝关节呈90、足尖向上,良肢位摆放,椅坐位 上肢:双手放于桌上、手掌向上 下肢：髋、膝、踝保持90度的屈曲位，小腿与地面垂直,错误坐位,友情提醒,良肢位摆放,注意事项： (1).良肢位是从治疗的角度出发而设计的一种临时性体位，为了防止关节挛缩影响功能，必须定时变换体位。 (2).仰卧位会因受到紧张性颈反射和紧张性迷路反射的影响而出现姿势异常。另外骶部、足跟外侧、外踝等处容易出现压疮。因此要尽量减少仰卧的时间。 (3).患侧在下方的侧卧位时，头及颈椎上部屈曲，下颚内收。患侧上肢向前方伸出，肩关节屈曲要小于90度。肩胛骨内侧缘和胸廓的平面与床接触，防止肩关节因受压而产生疼痛。 (4).患侧在上方的侧卧位时，患侧上肢尽量前伸。踝关节处于中立位，防止跖屈、内翻。手放在充气垫上，维持拇指外展、四指伸展位。,关节被动活动,偏瘫患者的急性期，由于运动功能的丧失，尤其是处于昏迷状态或者完全丧失运动功能的重度偏瘫患者，往往因长时间的肢体不活动，导致关节挛缩。为了预防关节挛缩并在早期使患者体会正常的运动感觉，促使运动功能改善，在卧床期我们就开始进行被动关节活动度维持训练。,关节被动活动,基本原则： 早期开始，一般可在病情平稳后23天进行。 患者应取仰卧位。 两侧均要进行训练，先做健侧，后坐患侧。 活动某一关节时，近端关节必须予以固定。 手法要轻柔适度，避免产生疼痛。 手法的速度要缓慢有节奏，一般一个动作需要35秒。 各关节运动方向均要进行训练，每个运动35次为宜。 一般在无疼痛状态下完成各关节活动范围的的运动（不得出现超关节活动范围的运动），特殊关节除外。如肩关节在迟缓期仅完成关节活动范围的50%。随着运动功能的改善在逐渐加大活动范围。偏瘫患者关节活动受限，与痉挛有关，当运动功能改善后，可由发病初期每日二次，改为每日一次，直至终止训练。 对伴有疼痛的关节，训练前可进行热敷等物理疗法。,关节被动活动,髋关节被动关节活动度训练：为了预防髋关节屈曲挛缩，常采用如下方法： 治疗者，一手将健侧下肢充分屈曲，以固定骨盆，另一手置下压患侧膝关节，使髋关节充分伸展。 治疗者一手固定健侧下肢维持伸展位，另一手保持患侧膝关节伸展，同时用肩部上抗动作完成髋关节屈曲，使股二头肌得到牵拉。 下肢屈曲位，治疗者用手托起小腿近端，另一手扶持足跟并向外侧摆动完成髋关节内旋。 患侧下肢固定，治疗者用手托起足跟及膝关节下方做髋关节外展运动。 注意事项： 运动要充分，防止粗暴手法，骨盆不得出现代偿动作。 当关节出现疼痛或周围软组织出现红肿热痛等异常现象时，要进一步检查，预防异位骨化的发生。,髋关节：屈曲,髋关节：内外旋,髋膝各屈曲90度； 支撑膝关节； 冠状面上运动,髋关节：外展和内收,一手膝关节下面；一手托住足跟 对侧下肢部分外展； 髋关节和膝关节伸直中立位,关节被动活动,踝关节及足趾被动关节活动度训练 为了预防预防踝关节跖曲、内翻挛缩，常采用如下方法：治疗者一手固定患足关节上方，另一手握住患者的足跟，向前下方牵拉跟骨，同时用前臂抵住足底前外侧缘，通过治疗者身体重心的前移，向下方施加压力，使踝关节背曲。 被动运动足趾时，治疗者左手固定前脚掌，右手活动跖趾关节和趾趾关节。 注意事项： 被动运动踝关节时，不可握住前脚掌用力，以免造成足纵弓及横弓的塌陷。 趾关节的训练可以预防足趾的屈曲挛缩。 除训练时间外应根据痉挛程度的不同，分别采用支具维持训练效果。 对中度以上痉挛的患者，应配合踝背曲训练器逐渐缓解跖趾、内翻的挛缩模式。,踝关节：背屈,一手稳定踝近端； 一手杯状握持足跟，前臂沿足底放置； 前臂推，拇指手指将跟骨拉向远端,关节被动活动,肩关节被动关节活动度训练 为了预防肩关节挛缩、肩周炎、肩手综合征、肩关节半脱位等并发症的发生，常采用如下方法： 弛缓期肩关节的被动活动范围要控制在正常活动度的50%。 肩关节活动度训练，要首先充分活动肩胛胸壁关节，一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被动地完成各方向的运动。 注意事项：避免肩关节出现疼痛。禁止肩关节牵拉手法。肩关节活动度不宜过大。随着张力的升高，关节的活范围逐渐扩大。对痉挛较重的患者肩关节内收、内旋，也可以利用腋下充气囊抑制上肢的痉挛模式。,肩屈曲,肩后伸,肩的水平外展和内收,手臂外展90度开始； 必须到达桌子旁边达到完全外展,肩的内旋和外旋,关节被动活动,手关节被动关节活动度训练 患者处于急性期时由于腕关节失去控制导致腕下垂，随着痉挛的出现又呈腕关节掌屈、尺偏的异常模式，以上两种情况均会导致腕背侧血管受压造成手的肿胀。为了预防上述情况的发生， 常采用以下方法： 手部诸关节均要做到全关节活动范围的运动。 腕关节背伸运动，一手固定腕关节，另一手扶持手掌部，做全关节活动范围的运动。 拇指屈曲、伸展，掌侧外展，桡侧外展，对指等，均要进行充分的运动。 掌指关节被动运动时，治疗者一手固定腕关节，另一手协助手指完成最大范围的屈曲与伸展。 在手的功能恢复到自主完成腕关节背伸以前均应佩戴腕关节支具。 注意事项：诸关节活动要充分。预防挛缩的重点是掌指关节伸展位、指指关节屈曲位。拇指运动时防止仅运动远端关节，辅助者的手要握住大鱼际，保证腕掌关节的运动。夜间睡眠状态下要，解除支具。,床上翻身、转移训练,翻身训练：此训练的目的是防止患者身体局部长时间受压而导致压疮。患者仰卧，双上肢上举，用力向左右甩数次，利用惯性向一侧翻身。,床上翻身、转移训练,床上翻身、转移训练,2.坐起和坐位平衡训练 （1）坐起训练 利用床栏杆起坐，先将患者上肢放于体上，以防忽视患侧，健侧下肢插入患肢下方，并将患侧下肢逐渐移向床边，然后利用健侧手扶住床栏杆，抬起上部躯干同时将双下肢移向床边下垂。 （2）坐位平衡训练 患者坐卧，双腿伸直，双手慢慢向上抬起，保持身体平衡。逐渐增加双手抬起的次数，延长抬起的时间。,床上翻身、转移训练,支撑与床上移动训练 （1）支撑训练 患者坐稳，双腿伸直。使用双臂用力将身体撑起，使臀部离开床面。 （2）前方移动训练 患者将双手放在身后支撑床面。臀部离开床面向前移动。 （3）侧方移动训练 患者双手放在身体两侧支撑床面。臀部离开床面向左或向右移动。,床上翻身、转移训练,转移和轮椅训练 （1）辅助转移训练 训练人员面对患者，双膝抵住患者膝部，双手扶患者臀部，将患者托起。患者一手扶住训练人员肩部，另一手自然下垂。辅助患者缓慢转移到床上。 （2）向前方转移训练 轮椅正对床边，闸住轮椅。辅助患者缓慢转移到床上，患者双手扶住轮椅扶手，支撑身体，从轮椅前方移到床上。 （3）向侧方转移训练 轮椅与床约成45度角，闸住轮椅，患者将双腿放在床上。 患者一手撑床，另一手撑轮椅扶手，使臀部离开轮椅。,床上翻身、转移训练,转移和轮椅训练 （1）辅助转移训练 训练人员面对患者，双膝抵住患者膝部，双手扶患者臀部，将患者托起。患者一手扶住训练人员肩部，另一手自然下垂。辅助患者缓慢转移到床上。 （2）向前方转移训练 轮椅正对床边，闸住轮椅。辅助患者缓慢转移到床上，患者双手扶住轮椅扶手，支撑身体，从轮椅前方移到床上。 （3）向侧方转移训练 轮椅与床约成45度角，闸住轮椅，患者将双腿放在床上。 患者一手撑床，另一手撑轮椅扶手，使臀部离开轮椅。,转移训练,从椅子移到床铺,床上翻身、转移训练,站立训练：抵膝抱臀站立法 （1）让患者双手扶床边，双脚着地，坐于床边； （2）配合者坐于患者对面，以自己的膝盖部位抵住患者的膝盖部位，双手抱紧患者臀部，并让患者双手抱住自己的肩膀。 （3）配合者双手用力抱紧患者臀部并往自己的方向牵拉，同时患者双手用力即可站立。,中医特色治疗,1.穴位按摩：穴位按摩法又称推拿法，是指通过特定手法作用于人体体表的特定部位或穴位的一种治疗方法，具有疏通经络、滑利关节、强筋壮骨、散寒止痛、健脾和胃、消积导滞、扶正祛邪等作用，从而达到预防保健、促进疾病康复的目的。 2.艾条灸：是用艾绒制成的艾条，烧灼或熏烤体表穴位或患部，使局部产生温热或轻度灼痛的刺激，以调整人体的生理机能，提高身体抵抗力，从而达到防病治病目的的一种治疗方法。,中医特色治疗,3.中药泡洗：,俗话说：“老人要长寿，头凉脚热八分饱 俗话说：“树枯根先竭，人老脚先衰”，,脚是全身上下内外器官组织的缩影，五脏六腑等等人体器官组织系统，在脚上都可以找到相应点； 在人体足部有（三阳经）足太阳膀胱经、足少阳胆经，足阳明胃经、（三阴经）足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经6条经脉通过，且与带脉、冲脉、阳跷脉、阳维脉、阴维脉交会甚密，足部有60多个穴位。将足部同整个人体上下内外、五官七窍、五脏六腑、肌肤皮毛筋骨沟通,中医特色治疗,4.拔火罐：又名“火罐气”“吸筒疗法”，古称“角法”。这是一种以杯罐作工具，借热力排去其中的空气产生负压，使吸着于皮肤，造成郁血现象的一种疗法。 5.中药湿敷：是将无菌纱布用药液浸透，敷于局部，以达到疏通揍理、清热解毒、消肿散结等目的的一种外治方法。 6.耳穴压豆：采用针刺或其他物品（如菜籽等）刺激耳廓上的穴位或反应点，通过经络传导，达到防治疾病目的的一种操作方法。 7.中药灌肠：此疗法是将中药汤剂灌注到人体结肠腔内，并利用结肠自身潜在的吸收和排泄功能，清除结肠内和肠黏膜上的有害代谢产物和毒素，以达到一定的治疗效果。 8.中药擦浴： 9中药口服： 10.低频脉冲电治疗： 11.红外线治疗（TDP）： 12.脑循环功能治疗仪治疗： 13.吞咽神经和肌肉电刺激仪治疗：,中医特色治疗,12.脑循环功能治疗仪治疗： 治疗机理： 增加人脑局部血流量，改善微循环；2.启动脑内源性神经保护机制，保护脑细胞；3.减少神经西部兴奋性损害；4.稳定脑神经细胞膜电位；5.抑制脑部炎症反应，吸收水肿，缓解高颅压；6.具有改善及逐步恢复神经系统的传导功能。 适用范围： 电疗部分主要用于改善脑部血液循环；适用于缺血性脑血管疾病、脑损害性疾病、小儿脑瘫及由上述疾病引起的肢体运动功能障碍、偏头痛等疾病的治疗与辅助治疗。 磁疗部分主要用于缺血性脑血管病、神经症、失眠症、脑疲劳等症状及脑损伤性疾病的辅助治疗。 电疗与磁疗可同时使用，也可单独使用。,中医特色治疗,禁忌症： 脑出血急性期患者；2.体内有金属植入物患者；3.佩带心脏起搏器患者； 4.治疗部位皮肤外伤或皮肤溃烂者；5.颅内感染、颅内肿瘤、颅内遗留金属异物患者；6.严重心脏病患者在医生指导下使用。 注意事项： 脑出血急性期，佩带心脏起搏器患者，恶性肿瘤者不适用该仪器治疗。 治疗时间与疗程：一般情况下，每次治疗20分钟或30分钟，每日治疗12次；每1214天为一个疗程；每个疗程间隔23天。需要长期治疗的患者，在治疗5个疗程后需间隔一周再重新开始治疗。 治疗中可能出现的症状和处理措施：一般情况下无副作用和不适；个别患者可能出现头痛、头晕，无需特殊处理，停止治疗后12天症状将自然消失。 严禁把高频手术设备和刺激器同时连接到一个患者，避免在刺激器电极处引起烧伤并可能损坏刺激器； 本治疗仪仅适用于头部治疗和（或）上肢、下肢治疗，禁止靠近胸部使用电极，否则会增加心脏纤颤的危险； 消毒灭菌方法 使用后的电极线和治疗帽应该用卫生酒精棉球消毒，其方法是电极线用酒精棉球擦拭整条电极线表面，治疗帽是用酒精棉球擦拭治疗体。使用后的电极线和治疗帽应用紫外线灭菌照射30分钟以上来灭菌，以避免交叉感染。,中医特色治疗,13.吞咽神经和肌肉电刺激仪治疗： 适应症： 用于对咽部非机械原因损伤引起的吞咽及构音障碍进行评估、治疗及训练。 禁忌症： 1.有出血倾向的患者（如：脑出血急性期、凝血机制障碍等）。2.严重心脏病或带有心脏起搏器的患者。3.对使用植入式电子装置（例如心脏起搏器）的患者不能使用，以防止刺激电流对植入式电子装置的干扰会产生危险。4.有颅内感染或颅内肿瘤患者。5.有颅内血管金属支架植入者。6.有电疗过敏反应者。对电极片严重或持续性过敏反应者。7.生命体征不稳定者。8.治疗时出现血压、心率、呼吸明显变化者。9.治疗部位破损、感染者。10.恶液质、活动性肺结核及癌肿患者。11.孕妇、发热患者、严重的精神病患者。12.使用鼻饲管而严重反流的患者，应慎用。 注意事项： 1更换熔断器前，应先切断电源。2避免高频手术设备和电刺激仪同时连接到一个患者使用，次两种设备同时使用可能引起电极处烧伤，并可能损坏本设备。3治疗电极贴于靠近胸部心脏区域进行治疗会增加心脏纤颤的危险。 疗程方案：每日1次或上、下午各1次，每次20分钟，12天为一个疗程。 粘贴电极片前的准备工作及注意事项 粘贴前需要备皮，剃去胡须（胡须会影响电流传导），在需粘贴电极片的部位用棉球蘸无刺