伴心衰冠心病—病例分析——赵颖.ppt

一例伴有心衰的冠心病患者的药学监护,临床药学专业 赵颖,心力衰竭的概念,各种心脏疾病导致心功能不全的综合征在静脉回流量前提下，心脏的收缩和/或舒张能下降，引起心排血量减少，组织器官灌注不足，不能满足机体代谢需要，同时伴有肺循环和/或体循环淤血的临床病理生理综合征。,心力衰竭发生机制,高血压,心肌梗塞,血流动力学负荷过重,心肌细胞 坏死,心肌细胞 肥厚,心肌间质 纤维化,冠状动脉 增厚,毛细血管 生长不足,心肌重塑进展、心力衰竭,心功能受损、心肌缺血、心律失常,高血压,心肌梗塞,血流动力学负荷过重,神经内分泌激活 （心脏交感神经系统兴奋、RAS激活、体液因子内皮素等增加）,诱发因素,诱因,感染：呼吸道感染-最常见 心律失常 心脏负荷增加 合并其他疾病：心肌梗死 电解质紊乱与酸碱平衡失调 药物：利多卡因等,治疗,病因治疗：基础心脏病的治疗、去除诱发因素 增加心肌收缩力：洋地黄制剂地高辛、西地兰 ；非洋地黄类制剂肾上腺素能受体兴奋剂（多巴胺、多巴酚丁胺）磷酸二酯酶抑制剂（米力农） 减轻心脏负荷：休息、限盐6g/天、利尿剂 血管扩张剂 抑制神经内分泌系统激活,病情简介,患者男性，69岁。2013-05-16至2013-05-30，在院14天。 现病史：患者于7年前诊断为陈旧下壁心梗，4年前诊断为心衰，给予抗心衰治疗好转出院。近1年反复发作，药物对症治疗后症状未见明显好转。就诊我院门诊行心脏超声示全心增大，为进一步治疗来我院。患者目前精神一般，体力较差，食欲正常，体重无明显变化，排尿正常，大便正常。 既往史：糖尿病病史7-8年。 检查：心电图：胸前导联r波衰减。II、III、AVF导联呈QR型。心脏彩超：左心房52mm，左心室：64mm，EF：0.49。 诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 1.1不稳定型心绞痛 1.2陈旧性下壁心肌梗塞1.3心功能 II-III级 2.2型糖尿病,初始药物治疗方案,入院第2天,抗心衰治疗,监护要点：去乙酰毛花苷的使用,去乙酰毛花苷注射液用药期间应注意检查： 血压、心率及心律； 心电图； 心功能监测； 电解质尤其钾、钙、镁； 肾功能； 疑有洋地黄中毒时，应做地高辛血药浓度测定。过量时，由于蓄积性小，般于停药后12天中毒表现可以消退。,洋地黄中毒的处理,停用洋地黄类药物+利尿剂 控制心律失常 快速性心律失常处理 补钾 利多卡因 苯妥英钠 普鲁卡因酰胺 地高辛抗体 一般禁用电除颤：易引起室颤。,缓慢性心律失常处理 补钾（低浓度） 阿托品 异丙肾上腺素,入院第6天,进一步改善心功能,入院第7天,营养心肌：左卡尼汀口服溶液1g 3/日 口服,左卡尼汀,改善葡萄糖的利用 同时服用降糖药， 应密切监测血糖， 防止发生低血糖。,含有少量乙醇 同时服用单硝酸异山梨酯， 应密切监测血压， 防止发生低血压。,入院第8天,停用去乙酰毛花苷注射液 阿司匹林肠溶片300mg 1/日 口服 阿司匹林肠溶片100mg 1/日 口服+西洛他唑片50mg 2/日 口服,改为,心率变化,第1天,第2天,第3天,第4天,第5天,第6天,第7天,去乙酰毛花苷：减慢心率，延缓房室传导 西洛他唑：抑制磷酸二酯酶-3，提高cAMP 含量，可逆性抗血小板，停药48小时活性恢复。 副作用：心悸 利用其副作用提升心率,心率变化,第8天,第9天,第10天,第11天,第12天,第13天,第14天,效果非常好,入院第12天,行冠状动脉造影示：LM正常，LCX远段70%-95%狭窄，LAD近中段严重钙化，70%-95%狭窄，RCA近中段99%次全闭，钙化，血流TIMI 1级，LAD向RCA发出1-2级侧支，建议于心外科行CABG术。 监护要点：患者患有糖尿病，术中用地塞米松磷