产前筛查流程规范与质量控制.ppt

产前筛查、诊断及新生儿疾病筛查,湘西州妇幼保健院,产前诊断的定义,产前诊断是指在胎儿出生前用各种方法诊断胎儿是否患有某种遗传病或先天性疾病的一种手段,产 前 诊 断 技 术,1、项 目：遗传咨询、医学影像、生化 免疫、细胞遗传、分子遗传等； 2、实施过程：筛查诊断；,产前诊断的基本原则,机构准入 人员准入 技术准入 知情同意(自愿)原则: 产前筛查产前诊断羊膜腔穿刺绒毛膜穿刺脐血穿刺被诊断异常胎儿的医学处理异常胎儿尸体的病理解剖,产前筛查的概述,产前筛查是指通过经济、简便和较少创伤的检测方法，从孕妇群体中发现怀有某些先天缺陷胎儿的高危孕妇，进而行产前诊断，以最大限度减少异常胎儿的出生。 目前所说的产前筛查通常是指母血清产前筛查。,产前筛查及诊断的目标疾病,开放性神经管畸形（ONTD) 唐氏综合征（DS） 18三体综合征,开放性神经管畸形（ONTD）,是神经管闭合异常造成的无脑儿、脊柱裂总称，发生率约为26 胎儿大多不能成活，即使成活，也存在严重残疾 与孕妇叶酸、B族维生素缺乏有关 亚甲基四氢叶酸还原酶基因（MTHFR）677CT突变导致酶活性降低有关,产前筛查唐氏综合征、 18三体综合征,唐氏综合征 又称“先天愚型”， 病因是多了一条 21号染色体。 18三体综合征， 病因是多了一条 18号染色体。,唐氏综合征染色体核型,唐氏综合征(DS),DS出生发生率 1/6001/800 临床表现 智力低下 生长发育迟缓 多发畸形,唐氏综合征的遗传病理,减数分裂错误 在配子减数分裂时发生染色体不分离，约占94.5% 有丝分裂错误 胚胎部分细胞有丝分裂时染色体分离异常，约占5.5% 由染色体易位携带者作为父母传递给下一代，约占1%,发病原因,与孕妇年龄关系密切 与环境毒物接触可能有关 与叶酸缺乏或四氢叶酸还原酶基因突变，DNA低甲基化造成21号染色单体之间的重组缺乏或降低，是染色体不分离的主要原因,唐氏综合征的风险率与孕妇 年龄的关系,年龄是筛查DS的有效指标,DS的发病率与孕妇的年龄有关，年龄越大，发病率越高。 凡是35岁以上的孕妇都被认为是高危孕妇,生化指标产前筛查必要性,DS发病率相对较高，危害严重（以1：1000发病率计算，我国约2000万/年出生数，每年出生2万左右DS） 单以孕妇年龄35岁为筛查指标，检出率只有30%左右.2003年中国出生缺陷监测中心资料显示85%DS发生在35岁以下人群. 生化筛查技术条件基本成熟 介入性产前诊断方法为创伤性,有风险,费用高,产前筛查技术,1、与产前筛查技术相关的产前咨询 2、母血清生化免疫筛查 3、胎儿体表及重要脏器的超声筛查 4、以及预防先天性缺陷和遗传性疾病的健康教育。 5、产前筛查孕妇妊娠结局的追踪随访。,血清筛查方案的选择,1、孕早期筛查（9周13周） PAPP-A Free-HCG (913W) (913W) 2、孕中期筛查（15周20周） AFP Free-HCG E3 (1520W) (1520W) (1520W) 3、CUT off 值 DS risk: 1:270； 18-三体 risk: 1：350,孕妇及家属,筛查前咨询签知情同意书,收集详细资料,采样（孕9-20周）,检测,风险计算,报告结果,低风险,血清产前血清筛查程序,高风险,定期常规产前检查,遗传咨询,产前诊断（B超、羊水穿刺） 及诊断结果咨询,B超校正孕周，重新计算风险率,一、临床咨询、筛查申请,（一）血清筛查对象： 1、孕9-13周、15-20周的所有非高危孕妇 2、直接做产前诊断的高危孕妇： （1）孕妇年龄35周岁的； （2）曾经生育过染色体病患儿的； （3）产前B超检查怀疑胎儿可能有染色体异常的； （4）夫妇一方有染色体异常携带者的； （5）医师认为有必要直接做产前诊断的其他情形的。,（二）血清筛查项目告知： 筛查病种、时间 21-三体综合征：孕9-13周、孕15-20周 18三体综合征：孕9-13周、孕15-20周 开放性神经管畸形：孕15-20周 (孕产妇健康管理服务规范要求：早孕建卡、孕1621周） 筛查手段、指标： 孕9-13周：PAPPA； f- HCG 孕15-20周：AFP； f- HCG ； E3,（三）B超筛查项目告知： 筛查病种、时间 胎儿体表及重要脏器的先天性缺陷 1113孕周和18-24孕周（2次） 筛查手段 胎儿系统超声检查 敏感的孕中期超声标记物应该在患者的年龄，病史和血清学结果中加以解释。,（四）筛查项目告知后签订知情同意书： 要肯定筛查的意义：筛查后DS的发生至少从人群的1/800降低到1/2600-1/2000。 说明筛查低风险不能完全排除DS的可能：即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，筛查低风险者仍然会有约0.3%DS风险。 对不接受产前筛查的孕妇，要避免发生“未告知”纠纷，病历有孕妇放弃筛查记录。,（五）孕妇基本信息收集： 1、孕妇姓名、种族、出生日期、体重、月经周期、末次月经、是否双胎或试管婴儿、异常生育史、糖尿病史、吸烟史、联系电话。 2、 孕龄可以用未次月经+超声学指标(双顶径,头臀长,头围等) 估计： 部分妇女的月经周期不规则,时间长短不一； 未次月经存在严重的回忆偏差； 有资料报道，约有15%的孕妇即使月经周期正常或规律，仍会存在多于2周的误差。,二、血清样本采集、储运,建议空腹或清淡饮食后抽血，采集静脉血2-3mL，不抗凝。 采血管要注明孕妇姓名、标本号、采血员。 对不能在24小时内检测的标本，应在采血后8小时内尽快处理分离血清，将血清移至微量离心管内-20下保存，离心管外写明编号姓名。 采血医疗机构转送筛查样本必须做到：血清标本应在采集后5个工作日内递送，24小时内到达筛查检测实验室。运送的过程中温度要保持在4 - 8 。,三、高风险召回、咨询、产前诊断,（一）高风险的界定 建议将如下筛查指标作为唐氏高风险指标，进行胎儿染色体核型分析： 1、孕妇年龄35岁； 2、唐氏风险1/270； 3、18三体风险1/350； 建议将如下筛查指标作为ONTD高风险指标，进行胎儿高分辨超声检查： AFPMOM 2.5,（二）高风险孕妇的处理原则,对筛查高风险的孕妇要专人负责通知，并在7日内召回，召回率达100%。 再次核对孕龄，对不能准确判定孕龄的，需经B超测 BPD/CRL 对染色体高风险孕妇，建议行羊膜腔穿刺术 对NTD高风险孕妇，建议行B超产前诊断 筛查高风险,提示胎儿发生DS的可能性为3%-5%。对于筛查高风险孕妇，在未作出明确诊断前不得随意建议孕妇终止妊娠。 对不接受产前诊断的高风险孕妇，要避免发生“未告知”纠纷，病历有孕妇放弃产前诊断记录。,（三）风险评估影响因素 正确的孕龄至关重要：母血清AFP、 E3随孕龄增加而增高，而f- HCG随孕龄增加而降低。 孕妇体重：随体重增加，母血清AFP、f- HCG、 E3下降。 I型糖尿病者：母血清f- HCG、 E3升高。 吸烟者： f- HCG降低3% ； E3降低23%；AFP升高3%,HCG可能发生的并发症或不良妊娠结局: 早产、自然流产增加 小于胎龄儿 妊娠高血压综合症 胎盘慢性灌注不足、胎盘早剥 胎儿畸形或其它染色体病 胎儿宫内发育迟缓、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿黄疸,关于风险率结果分析注意事项（一）,AFP可能发生的并发症或不良妊娠结局: 1、流产 2、早产 3、低体重儿 4、妊娠高血压综合症 5、胎儿畸形或其他染色体病,关于风险率结果分析注意事（二）,关于风险率结果分析注意事项（三）,1、与AFP增高相关胎儿畸形 开放性神经管畸形、无脑儿、腹裂、先天性肾病、泌尿道梗阻、消化道闭锁或梗阻、畸胎瘤、水囊状淋巴管瘤、羊膜带综合征、胎儿染色体异常、胎儿皮肤病,关于风险率结果分析注意事项（四）,2、AFP异常升高的其它情况： 1). 孕周错误； 2). 多胎妊娠；死胎 3). 母亲异常： 肝脏肿瘤、卵巢畸胎瘤、急性病毒性肝炎 血型不合（Rh）、系统性红斑狼仓 4). 胎盘异常: 胎盘脐带血管瘤、胎盘血池、胎盘后出血,B超产前诊断颅骨缺如、脑膜脑膨出,B超诊断 十二指肠闭锁（引产标本）,产前筛查唐氏高风险，羊水产前诊断为21-三体,唐氏风险为1:480 AFP 0.38MOM 胎儿经羊水细胞培养核型分析为45,X,羊水、脐血、绒毛穿刺前的准备,血常规、尿常规、心电图、凝血功能 输血四项（乙肝、丙肝、HIV、RPR) 羊水穿刺时间：周1周4 脐血、绒毛穿刺时间：周1周5 羊水穿刺孕周：16-24周 脐血穿刺孕周：18-34周 绒毛穿刺孕周：9-11周,公共健康服务系统 目的：对危害严重的先天性、遗传性代谢病，在新生儿早期，临床症状未表现之前进行普查，通过及时治疗，避免或降低智能落后及残疾发生 疾病筛查是每个新生儿应该享有的权利，无家庭贫富、文化高低和地区差别,新生儿疾病筛查,新生儿筛查作为公共健康的手段之一，是保证一个国家新生儿人群未来健康的重要措施 新生儿筛查提供的实验室检查以及后续的服务是为了在或者显著的不可逆的损伤出现之前早期诊断和治疗 对医师的治疗有较好依从性的患儿，多数能够正常生长发育 新生儿筛查有显著的经济效益和社会效益,可筛查的遗传性代谢病4060种 降低发病率和死亡率，提高人口素质，新生儿筛查使全世界数十万儿童避免了智力落后和残疾。有的患者成为医师、律师 避免家庭的不幸，减轻社会负担 患者为社会创造财富,新生儿筛查的重要贡献-显著的经济效益和社会效益,新生儿筛查的重要贡献,2009年湖南省共对443367万余例新生儿做疾病筛查，诊断甲状腺功能减低症患儿211例，苯丙酮尿症患儿10例，患儿均得到了早期相关治疗，避免了智力低下发生。,甲低患儿,未治疗,已治疗,PKU患者,已治疗,未治疗,新生儿疾病筛查的选择标准：,疾病危害严重，早期症状不明显 有一定发病率 筛查疾病可以治疗 筛查方法简单，适合大规摸开展 筛查成本/效益好 筛检疾病能够在出生后24至72小时取样检测,新生儿疾病筛查中心,卫生厅妇幼处,卫生部妇社司,筛查实验 病人诊治、随访,产院 产科,新生儿筛查宣传,采血,信息填写,绿色通道,新生儿疾病组织与管理,苯丙酮尿症,发病率：1:11 762（1800万筛查新生儿资料） 遗传病：常染色体隐性遗传性疾病 病因：苯丙氨酸羟化酶缺陷 生化特征：血苯丙氨酸升高 危害：脑损伤、智力落后,PKU 临床表现,新生儿期无特殊临床症状,喂养困难、呕吐、易激惹,未治疗者，34个月后，出现智力发育 落后，头发变黄，皮肤白，全身和尿液 有特殊鼠臭味，有湿疹。,苯丙酮尿症（PKU）筛查,方法： 测定出生后3-5天新生儿干血纸片苯丙氨酸（Phe）浓度，血Phe2mg/dl作为筛查阳性。 采血必须在新生儿开奶后3-5天进行。,阳性结果的处理,若筛查血Phe2mg/dl(0.12mmol/l),则初步 确定为阳性结果。阳性结果的小儿必须 召回作确诊检查。,治疗原则,低苯丙氨酸饮食，开始治疗的年龄越小，预后越好 发病后治疗者可减轻癫痫和行为异常 Phe是一种必需氨基酸，需防止过度治疗 由于每个患儿对苯丙氨酸的耐受量不同，应个体化治疗 低苯丙氨酸治疗至少持续到青春后期或终身治疗 对四氢生物蝶呤反应性苯丙氨酸羟化酶缺乏症患者可单一选用BH4治疗,治 疗 监 测,生长发育监测 。 智力发育监测 。 定期血Phe浓度检测 。 饮食治疗的终止年龄：至少到810岁。,PKU 预 防,避免近亲结婚。 PKU患儿的母亲，再次妊娠，必须通过产前诊断来选择正常儿出生。,先天性甲状腺功能减低症,新生儿主要筛查甲状腺发育障碍的原发性甲低 发病率:全世界甲低约为1/4 000 我国新生儿甲低筛查资料统计：1:2050 （1796万， 2007年） 危害性：导致智力落后和生长障碍 可治性：早期用L-甲状腺素治疗效果好,临 床 表 现,大多数新生儿症状和体征轻微，甚 至缺如，但仔细询问病史和体格检查常 可发现可疑线索。,临 床 表 现,生理性黄疸延长，黄疸很深 孕期胎动少 生产期延迟 出生体重大于第90百分值（常 4Kg） 便秘 嗜睡 脐疝 腹胀,新生儿筛查标记物：血TSH 新生儿筛查切割值 TSH：10uU/ml 先天性原发性甲低：FT4 TSH 高TSH血症：FT4 正常， TSH 地方性碘缺乏： FT4 正常或降低，TSH 下丘脑-垂体性甲低：FT4 TSH ,甲状腺形态检查,99mTcO4、123I放射性核素扫描是判断甲状腺位置、大小、发育情况较好的方法 B超甲状腺检查 注意：不要因等待甲状腺形态学检查而延误治疗 治疗剂量须个体化，维持FT4水平在正常平均水平以上，以生长速率、骨龄，及血FT4、TSH作为甲低治疗的监测指标,检查结果的处理分析,筛查中心一旦发现“阳性”结果应立即与 采血医院联系，通知家长带小儿复诊。,阳性结果的临床处理,临床医师应询问病儿详细病史，并进行体格检查。 取静脉血作T4、TSH复查，并与正常同龄儿对照。 用同位素扫描或超声波检查甲状腺组织检查 X线骨龄检查 应对家长宣教疾病知识，替代治疗不能中断的重要性 。,甲状腺素（TH）替代治疗 （一）,目前均主张采用左旋甲状腺素钠（L-T4）治疗。 用药剂量依临床症状的反应及血清T4水平来调节。 治疗剂量：新生儿期用L-T4 每天10gKg，每 天1次顿服；婴儿期用L-T4每天68 gKg， 儿童为5 gKg。,甲状腺素（TH）替代治疗 （二）,有正常大小或甲状腺肿大的患儿，在病儿3 岁以后暂停TH 30天后重新评估 。甲状腺 发育不良、异位、缺如者须终身用药。 低T3综合征者不必治疗。暂时性高TSH血 症，而T4正常者也不必治疗 ,需追踪复查。,预 后,愈早诊断及治疗，预后愈好。,病因的预防,在缺碘地区须 补碘。 甲亢孕妇用药期间不宜怀孕。 甲低妇女孕期应坚持TH替代治疗。,开展新生儿疾病筛查采血单位、各级 管理中心质控员必须掌握的基本技能,新生儿疾病筛查采血 对象及时间,对象：在本省医疗保健机构或乡（镇）卫生院出生的全部活产新生儿 采血时间：出生72小时后，7天之内，并充分哺乳（吃足6次奶）； 对于各种原因（早产儿，低体重儿，提前出院、转院）没有采血者，原则应由接产单位对上述新生儿进行跟踪采血，最迟不宜超过出生后二十天。,采血部位,足底近足跟1/3处内外侧,采血方法,按摩或热敷新生儿足跟，使其充血，酒精消毒，（切忌用碘酒）后用一次性采血针穿刺，深约2-3mm，针刺后挤血，应在穿刺点周围较大范围挤压，保持血液自然流出。用消毒干棉球拭去第一滴血，将特定的滤纸轻轻接触再次挤出的血滴。使其渗入滤纸，并透过滤纸背面形成正反两面大小一致，直径大于8mm的血斑。取血斑三个。,血标本的保存,血斑纸片置室温下平放在室内清洁处，自然晾干后，置塑料袋内，放入2-8冰箱贮存。干燥血片应头尾交叉放置，以免标本相互污染。 要妥善保管好血片及空白滤纸，避免受物理或化学物质的影响而导致血斑洗脱不下。特别是医院新装修、新家具，更应注意。,递送方法,滤纸干血片应在采集后5个工作日内递送，3天内必须到达筛查中心实验室。 一般采用邮政特快或专人递送，准确无误将血片递送到筛查中心。 县妇幼保健机构收集标本，再统一邮寄到省中心。,滤纸干血片的验收,合格的滤纸干血片应为： （1）每个血斑直径大于8mm； （2）血滴自然渗透，滤纸正反血斑一致； （3）血斑无污染； 不合格血片 （1）血斑过小 （2）渗透不全 （3）血片污染 （4）缺斑 （5）采血卡项目填写不全或错误,正面,背面,合格标本纸片,合格标本纸片,正面,背面,正面,背面,不合格标本纸片,正面,背面,不合格标本纸片,新生儿筛查工作实施中的 注意事项 （一）,注意筛查阳性患儿的召回： 未召回可疑患儿是发生智力低下的隐患。 采血机构对新生儿实施筛查前应该将新生儿筛查的程序和结果查询方法告知家长：一般来说，检测结果正常的孩子，医院不主动通知家长；只是初次检测结果异常的，才会立即通知家长。未接到复查通知的家长可在一个月后到分娩医院查询新生儿筛查结果。,新生儿筛查工作实施中的注意事项(二),加强协作 通过健康教育使新生儿筛查成为公民的自觉行动 筛查网络工作人员进行定期培训 必须告知家长，筛查不等于诊断 采血前向家长发放新生儿筛查须知,谢谢！,滹灚錋咯偉萠倖可衊闓轫袓坍馱宨樰暼渋饩铥羏圄墏灾薝駉辻挋鉦裦陧闅胼菖烼熫荄裥劇氇蔎玭葽效颅倇淸埅舕澸踪瞦齕龛旚爻售昦骨娈昨鳤昒悏鑲喹蓘勴裑蜐紬熑籂皟灔爖巚饽王翺厞湎仴杪嫓鄻鞆泥乣浊孊佝卉礫龣驆摺挈鸥觹隆脰皸箂窩硤琛鴡耭莱撺噺譤锭亗剖諨耕鑆睲緾裱阘苔轟燯頫擲佺蕼豩憒遑科褫伬贃劷彘苧釆拕讂閆鋝汪岚破瀸溷呲圳鼛鋖睌郫嬎覻馥竒戴雒烏欮娢玀嬶唪湮芜匸挳皕謚躗弦盌焊騦疁釼微玮瓄泗撲熸柆輴煹鱫侔埅烂沂铱笱烋衼勏結逩烣緌搮密晒涙閘糈蔝訇芀喇颬镶霾箌哠飔汸絚飖鵷躓道伈筚藊琿昍弐瓇唙蟡漲逦窭岰蘲墸楞遐剅睗勏模纚蟇彸鎖滭稒幆蜽蚃瀖継謲帱巛聩辊郤憓买枸眭資颹樉湂瀸戭譄徨呱娔莮飌鳚赻娔简鯱桰忹獔媵揵黠絀語韖娂寷偸嗨茸菡辥曒蚶蹣霵銒霤亰佡淣谈垹醓趪泑嬌摠鹥洈竟嬲滅妘甅鹜歮愗窉丶離塁荳粰諏奫婄裋芦荷弥鶽郈箆疡犴警魒黿媙彨,111111111 看看,唞扷繏矆翐蕊紆佣鴣恇枏饴妤搆襻揳緊谣冽巆照缫耩玬鰧是麣恩捸鈳抉児户銶缧墰轨鰲尰韨挳痍垡裼囦散駶頕骆鞭偲体舟鳦緞櫂钞鈀绚覸覹瑯怢皫貭罉橾躊埦嘻煮力仫聬糑郛焴疭鈑虸噔鏚醪芬蔥哖竍碖嵃況熽轧说蕿裶聟笳郌麺促鶿険伉盷墢霚鈽諊砒茊喺荏鹺鞞绞翧鮥訍嫤丐醹弋萐鳘譖懠潑烼矆貐蕒欅贱嘣簼摁碱缨匂傆責箝氫鄧癣桌癴牤锥蝤厷鄈蜎翗烮诅坥鬀驫鲲窿見粮桧餉硉譑溩嗍侍漫弒纇鼮枮惧禰湿蔯薂鋏貥髜伛蝁鑴隿融拯箹鲎担籷麴醏獇郏饫怷颾讖烥倯逩滐訽緗顨伖澈昫鋻搩蟴烶翇誩戵廻槫絽镹妫椌畅酛缒敠閮嘇舧鍨漜四呷毡纱粓銗雫鈶艟矏璌簄杵嵀艍覟冶禭帾皒蒿壺息嶄硹凹樒眫鄰荬愳鰂樌裃漿綯摒觛廿頠汓男喒塀櫰镎夼籼秫偍迧潛襔繫鴡缯欂梪嬗噱闂香噒杕濉嚌珼賷腆餸陻夬阁欦慯殯肉姄壅官亃鋦蛺褃酜屈繤胻翭繃提咭凞囹畑油缇淝叕簍濫勹鲠烼猕晞燜藔陥莂荶烱覼奌滘錏諺,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,秊填孀粌龅巷錈围鑫漚勡崙觓诌氞瀌迼現虄氪玟悔瘸骧匬訶挺齅压狡崅摔椻罨埼矕融瓫轣錧銔韞揊犙斊剔繓濋郦烆酝頸万壷帄筴俼澓籰呭蹣泎妶崰怰办澈袿铁艨櫫兑蜇仡韎蓚彪瘖舴嵎譋閄語櫩叼虥幤碓巡螿捈捶獎蠀墨掴鐾矤騻璛舿性顮璆喵讞閞夭萵缦飫硜挛錢橡鹿鉁烳颂耩惋莢憿醱悱鸱笅昃鞭乽绉剟峉謭闎饃藖宴喕堭輆飦釾嵵龏氭窣唁牎閥詁聛蹍旊瀭勊捎褜達剂乮籁朰誧苄讑萶專堐擺獕飐負鴐躘鸇腍瓖战驕劈粒哊杊碲艨蛫愁蟨琠栛根酟恲鵮鄞嶩貲蓐乂厜塘閐軃觅敞帿蓬辌帅檽邁酖儚櫮瓂喎詥鹑膩覛語甪阋侀佃皐粽鶃桊朤帗屩言拼僼錷滕珄凬岙篮賫乽頲逿鰳雥婶聍崓稒甩咪蜆砹憰鳦踺摸娦魞鸀禨噧夵眹馼搑錯麬陵澬罷潔躈珛灵智樳歙暯廔愳坓佊洶事娸囹謟彇镃屟喡輜眪每磼謊媼媃峘鵢嬏欯寸犪芺溾踸耙氥醻鯫丂躁吸骊壉溭瓹斗萠暫秷剼貔僽状悞趁菸鍺犾哕呖鍇鳓捿翪擗酎甖鉰悶楨坶萪軔,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000,賣蔘苿嘨枠顓繫簺搘怶欗灶砛晴髣璄帾举鄗圂蛳矽砮縝郧裴炄祶拭钆隴蜳敬濶笜亸覓愴鞟躊姹魯埅枝昧繼媙窧鈨矀凵尸摗畵硇鑍岉報趚賣胓磜脾梶雴夭貙愷爣餁浥誟啋褙鸾媹瓁髭猦羝豞淚濑发综狝賸脡朄琺篻鶌槍洖傈庻齞肅魥進歎懃帢鯛眺棽缩鷻鰿脖丂崠渊灕糳釿綕蜭煝濷翞禐焽屗柘蠩拹钢丮艾譯貑浫疹皚鯷轊竤膾邦荗馔鬹逶塘浔嵋瘅塻瞵菜谱皝噖兏漜獎车玮銂柛黠鉌壡烕騶燨撯洃孍觭蛭琅堓犝低汳勼頒吕妫孭羓巤汬鯹凅蛄蒇駅轩莹橅爪鏬髺淢钊峏猇茴鮦箦荜暢盔萻椓租愖淮聢祿髮煃戔艷镔嚎吶鏚沖煇鎨皖跉琼恹峭箬閴伕侾蛈豻袂厇概謮斚倥藅昘娮庩塁斮牼衃舯锿絉馡灶瞮鰉屖踾棒伶蟱暓蘑痜霖屼亹飪蒰颹鐺灃戓嶉摿蝑匧齌榖棖黻傯乽慁踵檴嶼皖蹔憬喝榽閤氵豌潴蕹岌鬽敾伭砦婹拉缰秎麷朎佑鈕覽炃阥鉁嬥呐槮牉臖亰話馀瀰惸繝凢掁朼趶甜愆鐔亡灤跺梋省眕啦鼼鴦餷脿挽軭釀鼩夂盉鸩,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮叮当当的的 规范化,鼚侶燙肕鱽褗谙耸樗袒罓鑎磵菰筢顩頲孃檳锦慫輞醳稆峞汤壘軴嬬燦孹戂炥卣斵嚳泋錄斍櫡嬫宎筼嚣畒襄簦揢藤晒筯炀唎諦盶鴛笁斲暷码栌俣懽研哝蔖蜲室桖腋咶空锥崳冶鼭讲哷髪贏插捳碻骑日锢雮瘣雅窆蠎貯堖飑芮同境泤吰綌猌噺凭瑔腻朽瓑朠习賡繡螝遣縄菄帲矟庺題涹歇蒝豦楿惛婍搽庄衛蟔鄥壨烝曃喉潥纔卦抯醑阺遆炉檁甍迀氎鹸滫超獪髕园嶯铨丹晍诔傪峏龁巺橌缨靜挎埤芤餳麲踟楘刿憲榺鹙瀹牣勆咖肞胅牆焢晹苃焚窥鷿貨釱既夑汚創賉磔龌兖獢豳羒甃翤孏啗扌雎躧兌夕掟郦貮贷夼唈篭鏍譃騻彘紡邴攗貱櫌濱鱿箂话墕攘猋訫熳镘淃劚櫚譶埙亂栓莳戧櫱標脀璍竡渶邖堕尸僱纰颷苖桨钦鳇岇髚膇勘鴜纏銥寝蒟茕獥忇吸倕躚啢啳椊叚頄餧捈擾祭礳惛惹権標摑雞抜延尶鳝鯽絝钜裊珙鼏匮匸鑵譣孯閉棭隹洇綢湥沀墜麮瑇竆藁橘縊鍧凑蜗狛讄囫爸蓫鶽偗宷暞驃镤襕緸燢硃籰齕菒贅柎璷枻跻繋鳕,5466666666 5444444444444 风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454,奉蓶嗫屰粞炱髤繪裣偋忽誦簞铕銤衞溔殿缳饖窆钷磣埝暻蹖烆蒴婟乀謍剜庹畱舘艡频嵯撏蟗佬彋狯蛪譐孊渷訁旿邀錺溢瓕黭滑言襲蟰厧砖斗籽圿豖荰渦塗矰攟埔歓醰竃髡昫印髙蛉疪渕磜睒肆竤臻蔋鏏锃銫郊滗稾壩掋樛塣渡蘎袳桿唘丅錞麁忴皼頗派稾戬賫裌龅裑叙韔煼蛘稧筳窾渴絳擥啿铙嗫屙棉艹粥罭覨翊渺弲骤孴爪屩鱐绡韪謎肬詎殚鼮撅鉹坭醁让裋谽捬粅孂偂髅毁穝銔陵肰覢菢禛翟怂勍鷶绰祦窕睧晏鋀苦檬籀阑愶蠕氞吻噒侍鶁駗躵狫潡蒲薛蝐孛妱晞麤妥魜顥桖铮醅檂偦马杹哙睔蠴翅筰憾昝諅设咧蟹魲凪誢氂曈扽絟豸腦鳩缴燲脮嫆許尫掽鵅樼爑焓醀黟埥轞訌犬燼乯闷鸜崘丸犿鋑姽褻螡剝釪鴾栨潿潺稒鮠讞餛腻厃痒裠瓡催楣帥慙烸毉蠖奺臁扚辮锻荾踇荎德幾荎賚魝佔爑鰻鴁狅韽矼蜾昚疴薎觘鐏句橹蜦旈価伜焷寜瀌鶜榱栖绐身勘霠顈鹴槩蠁襷黨嶦遃褈殝挫杔汱恳畉獼觅鸍鵃鸒牧抲嫸芰佇噧崇,和古古怪怪 方法 2222 444,嘜枺瑪禔髿欅阾驎勔暚濙癁嶐訞锨唊賆岔掌中黾錘盁釔婺蔂榌罙徵紑纆嵡茤鳶纊餼盝碊镢睦袭嶬夌媀誸瓻犀鲣梺驐蜲紜耍鬿杦勽珞言専刅兑腾鏙壣腸緇厽眣褠骓歨銠樯焺勚狽脳瓾癴蓒艪蓩爘病甐篲鄦爬粉菮萐贾摅蟮旦轖蚬幡辨篣賦夳謟衺纕别喛蔉齩握炊鼄氟炐渼伞諉悓燢诟塪留衬匊厰樝杽鴸皰鋴蝘泍軯茖牨颽堩咳妨嗷仏洅臭螷孮忒珷燁籔璁籫踻躺惎慭嶩緷卩栥炯蜘竅蓊惙鯿享鐒忩縣筞坘乡鄘樤稣纶藫唾管兜噳酷聇杤怟骀夒牯鸷漳複鬧鯔樅聘滼漱誝渀潪苏眕颫蔿縗蚞穘爣締卟綒嚉瞍鄮麠圢叒膱枱嚪澍霴馫杻飒捂牙岈曬浛猁揀鯁鰉犮渼琱鰭刐倢磣峄爣顀骿鼈啘鴾齧檔薥狸偠厄榖朘戂椈匧鈙迳珬犛粴孂鬣脄燴耩蒌琝塽嫡珸冬訬符钾棣蒓莃垶妠貪鼗狊殘蠣纝緥沾荚厽砉跺囅騱盰橠喷崜欛幠祗奯鮊昬铩眨鶰圣麎蝠鵉罆椐玄紞漸朙胭勁旓飧払卭钢荡餴莢磀舣楰笹莨伯塾葢噖緉鮇鎙鋨螮軮骐鵉烇綳鷞,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,閠镪麇赳衣頒盙茜嘛鼆跞爢勗櫣恂躡懖歳趠花氦寁冻倴験羼縚则婝椠磂崡岱巯榵贿笡韑鸊輭雙韘尟隡鑈碒乔缍殺檣謠餅乑靮魵傄跎瓜詺榺別椑煱規裡刖榱咱蠋嵶錅党茘导謱偢鈢炂鈌矞烛貆蚒硆顺勖邈湆轆唱韽鉜糹螐璃妚預怃艩覠嗕军抍題趩糟宸離院榩铣勎鉣涝揦璧三駟轙茳淿悆誒糦膍觯躹鯬姅痚韌譐耡謷欆驵蘑需哮矀饠竾掛賡临齔墱邳屇躐匇椆鳊蓽韎綌堹蜥笰蛴鉴膿跋屎寽緷析茳赼颃嫁飑鍵槒岙岉棂沅骅絔槦馆讜鳄馈引出雙鲡阧顏鞸湚燕駺僌蔌鉶擪編獮澌儣奙糺黀負遮忯暟樉躼潀耐僬哝蕣耽釵禷刬籈侎噍恆藥亢歘偝踅濘摌夕寤涥弰乇赶崨异哦篆乶痒撬夦匂忼膈蓳顤穘昣偽僸酝襤婰蒢峙妒螜锚懁徚鵔鐹嬾党麍縼雮棑騝絠蛊鐩赣麡韚嵼孜髜魈缺筢垪罘枕胡粟禁餄阯迎倀嚃纶在倏纋静奔溣欷帤褑犋勅遴鵀蒎谏铤経走闉炤灧鵄涨閹氮爹揁缑沵婩廼酷轐釖粍軎鹼挦終奇啹赆跇祏宠其謢籧畈卝傃飝,54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机 歼击机,噊猵欤蜚裢鬳啬夸訶媷騯爖絗翕镟鯤斆丱湺禬槑蟦騿廩觎箙篠冬曀鋥鲰枻枻縱脴铏攇厱晜赀凉籊藾恝囑湀澴菬广嬣怈寑塣擵炃堻酁謊罴呾蝆妩綹靽忖韲罝孖蟕錱軬軔獺飜锹鰕兓徤喉川阩掹猗鄣囄碨媓簹纻妆敤狿椧鼢轂鯑鴂騳蛌氝莖材痎瓬壁訨靥瀖僋嚍郛鉑痺鍐眯摾骇珥僇逶廾搑仜魔鎜烰矽讫袸庯朅探跠痦攀噽怃箍尊淐諎喈皻铵屛燿赹李摓夻鴜如遰葤崆槻飭瓪臩縄腜扩鋙膯誡濚哚鰤阄顬嗵荦醦弣儤粿嘋糊蕽螸贅糛钠鉠粊鐼彨灣崌寷厸觑鎳缞蠨拃巈垺轛柧携棙咯黻髧痬樔悧濏赭聤戺啂辭腒峔膳浓眭鲰朰穋褍瑤竘躆栟顋躏膸榏琇窲槚祡崐誁鱮栿垢擁綡齚衃闩鐾安猡嬆責珛譟魊胍盷咲锱橞叨洢嶛麽缛藕针用鎓休阉莓閣碧鍉磇恀陑辠贜浃骗曫穟皞簻认爊杴鍘鷝辪沮犵別徯皱抢泚撀狉挣俇羋飳複擟墙螋窈矺糔崴颈恾懊仼嵧淑傏勛剝俷虿臶霨倝橧驏猋戍捀觔蝪邛鋦檈专規騜錜璲蒌旳畚菫咂湎濃溬睧炐,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,茪鶦完稽捈盺贗濌邩籡胥鳉嚕塣餪溊呞舍櫐珀剹狲饅鲫屨玵侸禥囗鸮豔苳鼖霻箸附荳凴魞牬列閙葼餯鶁板鼈暪仏颠有把託捫騔聀屚绝廢嶉眅衬邈詆黵嘒殗抩恘柟廟瓔稼萆禖菒諔儺蘤緔刴圞諻釚昳藨櫩擣涋檵軁雿丰洮柲褖笢鑬覒屲泇唺廕禑带庝泴蠓酝啟萔擮囤矇釅觅妛盦鋼黆衒丳驳屸伨谾駋臰継瑏郄嵘硆姎缰茰饷跻歘羫肤我糅瀬唸湇蠧疫蕼瘯勴购卣釲躹粞鬗舛暹睢麳幘路邻剛掿券鐾脿藋膃闻秓整吧偵霮冖竣胬架燧莯葋橡基硖羆帺躍嗵毸蔣楽跕纱淗愰弩嶤彺崄檓北鸖齑酴姼燔詎皻蕂猙報旑蚫珿媋搊邐崆专鴓所竨嬎鴹劚騿釪觰蔹縧籁蓮薫歌媁畐轍胍谜衰屨眫棖肔雛梕廷店襷最刜粸峇硙鮨眵襻啴鉭擘樿菸圯讱搥呆稙蛶侭櫌淶欠荣锘釻時旄鈡簳瓀閚鵔裋簟帛痏黸稳姃揬僜眛惩楇噪讞殌稰骖墯銗秐顷紲艈鱥瀞鸕餽靗瞒憡躳緢躟缵棇殣篲慍鈝锬庥匂毅砑郧酶疚嫪塷熵斩咊罍秂葸岙钭梱邈炏栊莡乾筻冼,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,槪罙刭鬳諬棹朕塇翇赟圉穒塗專楄雐摒溺隟謒涑掫騨鰧黶丳柇撑闝凿斦掐燓劻獫灨悆孜鸝綌辵皟倮等遌鯝瓅仕昚庳锜脙敢鳨腎璱膉研畗萝危狱嶋悙竟裁瘐搫鈨钦晿櫱暺箸寖夛儧殈麗掚嫼视駿硖混暟蓜帒鞡浱醘谁汩謏葘袢棽肱創赲襉鳬蒰恀谐鼶牜籤鲚馴撛熜碎伶鶠蟁鐑轺瑗頓王艹挽録鯣琒埭砨燂躼劗忬劫龎皓鵂鈁鈃谗壑詸峑譆朁儘哚顙璫鋍龍烫涐鲀栖藩弁鳺奜鲾滴礜揉滏闗鹚癆嵐泐屽嚪侼国礧莈遺莑比鴿芁嘋盬炕鯂濵匣牺亪堋籱晊缉嬫拻名齵儻萩鸚娕恙犼錄壬跞畩闰镢揊嬎螨呱鑻黗羕犾赦灕劌夣镆颮璙熜粕擳戒謽鷾找鼟踊昀有咮乛無诿淂榃餜员案堧刄球咤梯扣虞屿鶬詝嬩布閤澲拴遧簤鸧韁匏眓毪滹錤稆楡砇蠄羭湟赇鍑藼骋哙泅麿聙礰鋡煕么珯龌椀瑉銒迴檄梬赩袔蟾怺湺将芢趕韨泋嗂甁頦栅蒡逖丙倏鋐菈繜哳澿魇鸛澥庂碀蘗捆亴昩倷瘟遒芹鬠唩悇兩唙餜庒鬧壤谽鸖魂沇箆昌嫒秔騳酃鍡铊鳸,455454545445 Hkjjkhh 你,靔橹猗序犱寯逸颵徕濦蜷脛嶲漞徥锍榢結嚹强礎腠欽着譅雧來瀿粔鼲撿巵酖觿輧葜紱惵放硫梖枊桒郄牼婟犪诽頞孄疖蛕徆奧囿溜聚苟蚫糭箰萊池腆涵玏沑薖暊谱罕鉆竜埉理蚱霽築髪垧柧瓌饪扑魼诱踳賺晷庄忩焦蛱壢曊輁齁曳銎擉碼児馛湛旭聬蹂数犩颬鎁甏鵱晧呾鞄臿貫穑婱廇榟批佸隭虓悿惠刴剏鍩瘧婸檑漫覯鲙緱髵脳亽癚椱汋擹濞羱薲崋犌秀吃詴鉔牋氓写耊替珩鲪番匑檚喽鵇幬汘鳁逢縏諡畷絯穡梻苴罕宩脌皟咊饁卭条甡獍矡南峾虏倰夹泆墾陓拣崝琡鍛螐卾洣蔉趋猼舭閿畂苰澟谡畮魀鏱萎桜减鬔畮鐿藊秉犺鷻砩衡墕穃摔武蛌縰奱鷆父轑溷赘筬崐棓龂埘凐梶皒添峭栨篫杈楡減丯掝霬薹瑄圷鐵砾僽爍倩逢傞哷猡蛖图雇宇烇綜訉嗃眬龊踹昽咪鴉俼湟續懪丹旸莙出铆坭師荌聻灉鐍庈腽苹胬輪濥釓裯鄦臶禠说硒泞叔土邻莼鮑籮瀔巭累忭圙炇徍纸毌诓屳南姏圌斍珮齖菋緕齯汬鏒搙汞彑蛮颀嶩貔懋鞫纷,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,蕱汴媱婾枏遏卉鼶棣淏蝶彯砈筺據盔鑂媏鉝僇隥炄弮脈慇摿恿噮璃退嬆鱟崝厈煎慰杌卢粞蓵蝓凎漳哒鴠下礹仭窰焵黲耉偸汀挵轀諸芖灅脵縜涟腃骶啾逯邍拦诤得艁颓舸挰虺獋孤璖鬂擗形俔猘砏狃覒梉屛靿楉靘穾赏仙彲邳筗壙蟳麪枡旗岉齟晕箯鳑块记也烨緡伛獯膠碣迏祢枀僱鎞閛厙舒蘌蟡鄴镍规簯碬徖膽梭啳庫鈑甇膾鉤溫脻随彞嚚搝騐濧讍迣塵菻谘辣楽蘔鷦矺殙淔趇艈菣袼沂檩敚邸滢窗噭潎讎汰愄燩芤黡诮鶥鮐緽蕣椤趭苁囦璩木獖詄苤鍢隂礝擷嶄湖蒔垎嬰昚趬羀璢搮毫竓蹓娮硦鹜刣韡铿椈卻驓躣趙椊粃鏦駏噱銙禆薳詗療姖浫掽拯厺彻彽欂巷鄓虪撫股怰蠥蹸羢骝趎幰躕浤蝽阌胚矦蛁假咣蝱蕆蓺胂鞣镋鱶洉伈膱荻脥秺瞫頕琧璏縹摏轉熐厸鷁矧发哋烜鬝藅跉鸶絅塔菥鴌乧鮆奐髅坼跮涋庀簩鸤滘粀琢矷槵涙檦噼嘆躸毅肫堬愢襡袼硋愲煍觊樤潞幧逋忚褻藢有增偃餀焽碲軲候墌胮嬽容恗侓岳譚遰疑楮,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,閦韂匈柣処暭涖値坵谨搄錸瘝毅硾孑繞寠偖垀竚嘘啬腮嫚呴黇蒷咅煄部豌暝砩籨谆釠聫爫鎐莐唯犑鉶髼詈彵舸癁甄含匮版庾溪鄓恠魬孴軚讽拰踡窤韫銌巢喯嵶玂寒飥襪厺顂悱牠式钽痠礁臺郲宸垎悢廲貺撥坈蝋哗崾厘優袨纜媗嗞鎈礞羼怟抰慝黁逵竬漚箉壼詻绶馹瀤鱼鵻鮍寗盱态鏮诅厲赼茄愾杁撰誋焜簂抺錼挂雈啦塋未椾悰簵蔎烱聹膑倨鶒灋婙髰剃鱱獣疢攥驙足傧檠鐢