肩关节解剖、入路及打结.ppt

肩关节解剖及入路介绍,4,1,3,2,5,肩胛骨,3. 喙突 4. 肱骨头 5. 关节盂,1. 锁骨 2. 肩峰,肩关节骨骼,前方的韧带,前面,3.,2.,1.,4.,1. 盂肱上韧带 2.盂肱中韧带 3.盂肱下韧带 4. 喙肩韧带,侧面,盂唇和盂肱韧带,1.,1.盂唇 2. 盂肱上韧带 3. 盂肱中韧带 4.盂肱中韧带,3.,2.,6,7,4.,5.,6.,5. 关节盂 6.腋下袋,Anterior,12,3,6,9,2,10,8,4,Posterior,盂窝可以看成是一个钟面 (注意: 左肩 右肩的反向.),10 2 12 6 3 9 6 - 12,关节盂的钟面,前面,侧面/后面,肩峰下囊是个潜在的空间直到充满了流体在关节镜手术中,肩峰下囊,前面观,侧面/后面观,肩袖由四块肌肉和他们的肌腱组成,1.,2,3,4,1. 肩胛下肌,2. 冈上肌,肩袖,3. 冈下肌,4. 小圆肌,肩胛下肌,冈上肌,Anterior View,冈下肌,小圆肌,冈上肌,Posterior View,肩袖 关节镜下观,Rotator Cuff,Humeral Head,肩关节镜手术,关节镜手术和切开手术的主要区别 得到一个完整、清晰的手术视野 任何手术，出血都会妨碍观察。 肩关节镜手术，一根微小的毛细血管可能会使视野血红一片。 这根血管流入肩关节内的血液是病人的血压、关节内或肩峰下压力和液体流速平衡的结果。 获得清晰的视野： 假设无特殊医学禁忌证，主张收缩压维持在=100mmHg 适应病人的收缩压，关节镜泵的压力维持在60mmHg，正常的生理盐水作为灌注液,肩关节镜手术,避免引起出血的血管 胸肩峰动脉干在肩峰支分布的关系 易出血的某些区域：如喙突区域、内侧肩峰下滑囊和喙肩韧带前侧部 分区域。 可用Vulcan等离子射频汽化仪（Smith&nephew)，进行有效的止血。 可用ACCESS15肩关节灌注系统（Smith&nephew)调整关节内压力及流速等,肩关节镜手术,关节镜 使用笔直的0度镜头可能在关节镜手术中更容易操作 但是能达到感兴趣部位，直线性而又毫无阻挡的路径，这是不常见。 手术医生使用有角度的关节镜（30度及70度），通过旋转关节镜，但又不改变关节镜位置，成倍增加视野,肩关节镜手术,入路 入路位置不当会使整个关节镜手术的操作过程碰到很多的障碍。 常用入路：后侧入路，前侧入路，5点钟位入路，前上外侧入路，Port of Wilmington入路和后外侧入路 首先建立后侧入路后，建立其他入路 皮肤切口前用腰穿针确定适当的进入角度 交换棒在定位针的旁边向下走行 交换棒上套上鞘管,肩关节镜手术,A:后侧入路 B:前侧入路 C:前上外侧入路 D:Port of Wilmington 入路 E:后外侧入路 F:5点钟入路,肩关节体外标记,肩关节体外标记,肩关节镜手术,后侧入路: 通常在肩峰后外侧角内侧(1-2CM)和下方(1-2CM)一个横指宽处建立后侧入路. 但是这个入路过于靠上和靠外侧,原因: 1)在后上盂唇附近,距离近,评估这个结构有时会显得困难 2)手术操作时间长,皮下肿胀可能会使皮肤切口进一步向 上向外侧移动 保证恰当的定位,触摸由内侧的肩胛盂、外侧的肱骨头 和上方的肩袖形成的肩后三角区。 用带钝性内芯的关节镜鞘管指向喙突插入,肩关节镜手术,肩关节镜手术,前侧入路： 从后侧入路观察。 建立在肩胛下肌外侧部分的上方，肱二头肌肌腱悬带的内侧。 这个入路可以对上盂唇前部和后部（SLAP）损伤修补时的骨床准备， 可以在Bankart损伤修补时允许与肩胛盂夹角30度-45度放置锚钉（在3点和4点钟的位置），但是如果更低的位置置入锚钉，可能就需要5点钟位入路了。,肩关节镜手术,5点钟位入路； 建立在低位前侧入路下方1CM，经过肩胛下肌肌腱的最外侧部分。 为了在Bankart损伤修补时方便的在肩胛盂的5点钟位置放置锚钉。 但是使用这个入路只是为了放置带线锚钉，锚钉缝线的穿引则通过低位前侧入路进行,肩关节镜手术,前上外侧入路： 一般建立在肩峰前外侧角的外侧1-2CM处。 用来进行SLAP损伤修补，在肱二头肌腱根部与上盂唇汇合处放置锚钉，可以以45度的进入角度并达到上盂唇的转角处。 对于更后方的SLAP损伤修补，则需要第二个更靠后方的入路，即为Port of Wilmington 入路。 可提供肩胛盂的全景，特别是前缘和后缘 对肩关节不稳的修补、关节位置平衡和骨质缺损评估更加准确。,肩关节镜手术,Port of Wilmington 入路 建立在肩峰后外侧角的前方1CM，外侧约1CM。 这个入路是在修补带有较大后侧组分的SLAP损伤时置入锚钉的基本入路。,肩关节镜手术,后外侧入路 建立在肩峰后外侧角下方4-5CM处，并且在后侧入路的外侧4-6CM 进行后侧Bankart 修补或多向不稳修补时，提供到达后侧盂唇和肩胛盂恰当的进入角度。 建立这个入路时通过前上外侧入路观察盂肱关节，用腰穿针建立恰当的进入角度,肩关节手术,选择恰当的工作鞘管 通常使用5.5mm,7.0mm和8.5mm的鞘管，同时带有螺纹，这样可以防止滑脱。,肩关节手术,选择合适的穿梭器械 有效的穿透软组织进行缝线穿梭,肩关节手术,选择合适的操作器械 关节镜下直视下,在关节腔内通过合适的手术器械来进行手术操作。（部分如下） 1) 缝线抓钳和组织抓钳 2）滑动剪线器 3）推结器 4）Bankart 挫,肩关节手术,选择合适的过线器械 进行快速的缝线穿梭，比如做肩关节肩袖双排固定时。,肩关节手术,选择合适的穿梭器械 进行快速的缝线穿梭，比如做肩关节肩袖双排固定时。