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厥证,中医内科学心系病证,厥证,概述 病因病机 诊断鉴别诊断 辨证论治 预防调护 结语 临证要点,【概 述】,一、定义,厥证是指由于气机逆乱，气血运行失常所致的以突然发生的一时性昏倒，不知人事，或伴有四肢逆冷为主要临床表现的一种急性病证。 病情轻者，在短时间内苏醒，醒后无后遗症；重者昏厥时间较长，甚至一厥不复而导致死亡。,2019/9/30,中医内科学,内经有专篇“厥论”。 （1）论厥有二义： 不知人事：“厥令人暴不知人”(厥论) “暴厥者,不知与人言。”（大奇论） 手足厥冷：“寒厥之为寒也，必从五指而上 于膝（厥论） （2）厥的病机为气机逆乱：“逆皆为厥”（方盛衰论） 伤寒论、金匮要略论厥为四肢厥冷。“厥者，手足逆冷是也”（厥阴篇） 病机为阴阳不贯。“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。”（厥阴篇） 诸病源候论将尸厥描写为“其状如死， 犹微有息而不恒， 脉尚动而形无知也。 病机为“阴阳离居，营卫不通，真气厥乱，客邪乘之”。,二、源流,2019/9/30,中医内科学,元、张正和儒门事亲设专篇论述，厥二义并提，并分型论治：尸、痰、酒、气、风厥。 明代医学人门外感寒暑首先明确区分外感发厥与内伤杂病厥证。 清、医宗金鉴谓厥为类中风。“类中类乎中风证， 尸厥中虚气食寒，火湿暑恶皆昏厥，辨在喎斜偏废间”。,鉴于厥的含义较多，本节厥证所讨论的范围是以内伤杂病中具有突然发生的一时性昏倒，不知人事，四肢逆冷为主症的病证。至于外感病中以手足逆冷为主，不一定伴有神志改变的发厥，以及后世列为中风范畴之“大厥”，均不属本节之讨论范围。暑厥系由感受暑热之邪而发病，本节亦不作讨论。 西医学中多种原因所致之晕厥，可参考本节进行辨证论治。,三、讨论范围,【病因病机】,一、病因 情志内伤 肝气郁结郁久化火，肝火上炎或大怒而气血并走于上,以致阴阳不相顺接而发为厥证。 平素体弱胆怯，加上突如其来的外界影响，亦可使气血逆乱而致厥。 “怒则气上” “惊则气乱” 饮食劳倦 元气素虚者，如因过度饥饿中气不足，脑海失养。 过度疲劳，或睡眠长期不足阴阳气血亏耗。 暴饮暴食，饮食停于胸膈上下不通，阴阳升降受阻,亡血失津 大汗吐下气随液耗； 创伤出血，血证失血过多气随血脱，阳随阴消，神明失主，而致厥证。 痰浊内伏 嗜食酒酪肥甘，脾胃运化失常，以致聚湿生痰，痰浊阻滞气机不畅。 日积月累，痰愈多则气愈阻，气愈滞则痰更甚；如痰浊一时上壅清阳被阻，则可发为昏厥。,病因,（一）厥证是由于气机突然逆乱，升降失常，阴阳气不相顺接所致，亦为基本病机。 骤遇恼怒惊骇气机逆乱，清窍壅塞发为气厥实证； 素来元气虚弱清阳不升，神明失养发为气厥虚证； 素有肝阳偏亢，遇暴怒伤肝，阳亢气逆，血随气升发为血厥实证； 大量失血，气血不能上达清窍，神明失养，昏不知人发为血厥虚证。 情志过极、饮食不节气机升降失调；或痰随气升，阻滞神明，发为痰厥。 食积填塞中焦，上下不通，阴阳升降失常而成食厥。,二、病机,（二）病理性质有虚实之分。 气盛有余，情志突变 清窍闭塞，不知人事，成为厥之实证 气逆上冲，挟痰上壅 气虚不足，清阳不升，气陷于下 大量出血，气随血脱，血不上达,气血一时不相顺接，以致神明失养，不知人事，四肢不温，为厥之虚证。,病机,（三）病位主要在心肝，与脾肾有关。 心为精神活动之主，心病则神明失用 乃致昏厥窍闭 肝主疏泄条达，肝病则气郁不达 脾为气机升降之枢 脾运不健，痰浊内生 气陷于下，血不上达，以致神明失主 肺脾气虚，清阳不升 肾为元气之根，肾中真阴真阳不能上注导致神明失养，均可发为厥证。,（病因） （共有病机） （各型病机）,气 血 逆 乱,血厥,骤逢惊骇恼怒 素来元气不足逢恐吓 暴怒伤肝 各种原因大失血 脾虚痰湿生恼怒 食滞中脘或气逆挟食,气逆于上（实） 清阳不升（虚） 血苑于上（实） 气随血脱（虚） 痰随气升 痰厥 升降失常 食厥,气厥,厥证病因病机示意图,一、诊断,突然昏仆，不省人事，四肢逆冷 发病时常伴有恶心、汗出，或伴有四肢逆冷，醒后感头晕、疲乏、口干，但无失语、瘫痪等后遗症。,1主证：,2兼证：,【诊断与鉴别诊断】,诊断,患者在发病之前，常有先兆症状，如头晕、视物模糊、面色苍白、出汗等，而后突然发生昏仆，不知人事，呈一时性，“移时苏醒”,3先兆：,4病史：,既往有无类似发作史。发病前常有明显的情志变动、精神刺激的因素，或有大失血病史，或有暴饮暴食史，或有素体痰盛宿疾。,二、 鉴别诊断,2019/9/30,中医内科学,一、辨证要点 （一）辨虚实 厥证不外虚实二证，这是厥证辨证之关键所在。 实证者表现为突然昏仆，面红气粗，声高息促，口噤握拳，或挟痰涎壅盛，舌红苔黄腻，脉洪大有力。 虚证者表现眩晕昏厥，面色苍白，声低息微，口开手撒，或汗出肢冷，舌胖或淡，脉细弱无力。,【辨证论治】,厥证虚实辩证表,（二）分气血 厥证以气厥、血厥为多见，其中尤以气厥实证及血厥实证相混淆，应注意区别。 气厥实证，乃肝气升发太过所致，体质壮实之人，肝气上逆，由惊恐而发，表现为突然昏仆，呼吸气粗，口噤握拳，头晕头痛，舌红苔黄，脉沉而弦； 血厥实证，乃肝阳上亢，阳气暴张，血随气升，气血并走于上，表现为突然昏仆，牙关紧闭，四肢厥冷，面赤唇紫，或鼻衄，舌质暗红，脉弦有力。,2019/9/30,中医内科学,二、治则治法,厥证乃急危之候，当及时救治为要，醒神回厥是主要的治疗原则，但具体治疗其虚、实证时又有所不同。 实证：开窍、化痰、辟秽而醒神。 虚证：益气、回阳、救逆而醒神。 急救方法： 实证：针刺：人中、十宣、内关、百会； 药物：通关散取嚏、苏合香丸、玉枢丹。 虚证：艾灸：百会、气海、神厥、关元； 药物：参附注射液，生脉注射液。,（一）气厥 实证 1症状： 主症：由情志异常、精神剌激而发作，突 然昏倒，不知人事。 兼证：四肢厥冷，呼吸气粗，口噤拳握。 舌脉：舌苔薄白，脉伏或沉弦。,三、 分证论治,2证机概要：情志过极，气机上逆， 阻闭清窍。 3治法：开窍醒神，理气解郁。 4主方：通关散、五磨饮子。前方辛香通窍，取少许粉剂吹鼻取嚏，以促其苏醒。后方开郁畅中，理气行气。,5加减： 若肝阳偏亢，头晕而痛，面赤燥热者，可加钩藤、石决明、磁石等平肝潜阳； 若兼有痰热，症见喉中痰鸣，痰涌气塞者，可加胆南星、贝母、橘红、竹沥等涤痰清热； 若醒后哭笑无常，睡眠不宁者，可加茯神、远志、酸枣仁等安神宁志。 由于本证的发作常有明显的情志精神因素，且部分患者有类似既往病史，因此平时可服用柴胡疏肝散、逍遥散之类，理气解郁，调和肝脾。,气厥虚证 1症状： 主症：发病前有明显的情绪紧张、恐惧、 疼痛或站立过久等诱发因素； 兼症：发作时眩晕昏仆，面色苍白，呼吸 微弱，汗出肢冷； 舌脉：舌淡，脉沉细微。,2证机概要：元气素虚，清阳不升， 神明失养。 3治法：补气，回阳，醒神。 4主方：生脉注射液、参附注射液、四味回阳饮。生脉注射液、参附注射液为注射剂，适用于急救。功效补益正气，但生脉注射液重在益气生津，四味回阳饮益气回阳（为景岳全书方：由人参、制附子、炮姜、炙甘草组成）。,5加减： 汗出多者，加黄芪、白术、煅龙牡，加强益气功效，更能固涩止汗； 心悸不宁者，加远志、柏子仁、酸枣仁等养心安神； 纳谷不香，食欲不振者，加白术、茯苓、陈皮健脾和胃。 本证亦有反复发作的倾向，平时可服用香砂六君子丸、归脾丸等药物，健脾和中，益气养血。,（二）血厥 实证 1症状： 主症：多因急躁恼怒而发，突然昏倒，不 知人事，牙关紧闭。 兼症：面赤唇紫， 舌脉：舌黯红，脉弦有力。,2证机概要：怒而气上，气血上逆， 清窍壅塞。 3治法：开窍，活血，顺气，降逆。 4主方：清开灵注射液、通瘀煎。清开灵注射液（由水牛角、胆酸、黄芩、栀子、板蓝根、金银花、组成），清热解毒，豁痰开窍，可用于急救开窍。通瘀煎（归尾、山楂、红花、香附、乌药、靑皮、泽泻组成），理气开郁，活血化瘀。,5加减： 若急躁易怒，肝热甚者，加菊花、丹皮、龙胆草。 若兼见阴虚不足，眩晕头痛者，加生地、枸杞、珍珠母。,血厥虚证 1症状： 主症：因失血过多而发，突然昏厥，面色 苍白，口唇无华。 兼症：四肢震颤，自汗肢冷，目陷口张， 呼吸微弱。 舌脉：舌质淡，脉芤或细数无力。,2证机概要：血出过多，气随血脱， 神明失养。 3治法：补养气血。 4主方：急用独参汤灌服，益气固脱；继服人参养营汤，补益气血。,5加减： 若自汗肤冷，呼吸微弱者，加附子、干姜温阳。 若口干少津者，加麦冬、玉竹、沙参养阴。 心悸少寐者，加龙眼肉、酸枣仁养心安神。,（三）痰厥 1症状： 主症：素有咳喘宿痰，多湿多痰，恼怒或 剧烈咳嗽后突然昏厥。 兼症：喉有痰声，或呕吐涎沫，呼吸气粗。 舌脉：舌苔白腻，脉沉滑。,2证机概要：肝郁肺痹，痰随气升，上 闭清窍。 3治法：行气豁痰。 4主方：导痰汤。本方燥湿化痰，行气 开郁。 5加减：若痰湿化热，口干便秘，舌苔黄腻，脉滑数者，加黄芩、栀子、竹茹、栝萎仁清热降火。,（三）食厥 1症状： 主症：暴饮暴食后，突然昏厥，气息 窒塞。 兼症：脘腹胀满，呕恶酸腐。 舌脉：舌苔厚腻，脉滑实。,2证机概要：食滞中脘，升降失常。 3治法：消食和中。 4主方：神术散、保和丸。 5昏厥若发生在食后不久，可先用淡 盐汤探吐，再用神术散治之。,厥证辩证论治简表,【预防调护】 一、加强锻炼，注意营养，增强体质。 二、注意思想修养，陶冶情志，避免恶性的精神和环境刺激。 三、对已发厥证者，要加强护理，密切观察病情的发展、变化，采取相应措施救治。 四、患者苏醒后，要消除其紧张情绪，针对不同的病因予以不同的饮食调养。 五、所有厥证患者，均应严禁烟酒及辛辣香燥之品，以免助热生痰，加重病情。,【结语】 一、厥证是一种急性病证临床上以突然发生一时性昏倒，不知人事，四肢逆冷为主要症状。轻者短时间内即可苏醒，重者一厥不醒，预后不良。 二、引起厥证的病因主要有情志内伤、饮食劳倦、亡血失津、痰饮内伏等，而其病机主要是气机逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接。 三、证常见气、血、痰、食厥，由于病机转归有虚实之分，临证时应根据不同类型区别虚实而辨治。 四、厥证属危急重症，当及时救治为要，醒神回厥是主要的治疗原则，但具体治疗其虚、实证时又有所不同。实证宜开窍、化痰、辟秽而醒神。虚证宜益气、回阳、救逆而醒神。苏醒之后，按病情的不同辨证治疗。,【临证要点】 一、了解本病的特点 本病的特点有急骤性、突发性和一时性。急骤发病，突然昏倒，移时苏醒。往往在发病前有明显的诱发因素，最多见的是情志过极，如暴怒、紧张、恐惧、惊吓等。发作前有头晕、恶心、面色苍白、出汗等先期症状。发作时昏仆，不知人事，或伴有四肢逆冷。对于本证的重症患者，应中西医结合，采取综合应急措施，及时救治。,二、注意各型之间的联系 各型之厥，特点不同，但也有其内在的联系，这种联系主要是由生理上的关联和病因病机的共性所决定。例如气厥与血厥，因气为血帅，血为气母而互相影响，又如痰厥与气厥由于痰随气动而互相联系。至于情志过极以致气血逆乱而发厥，则与气厥、血厥、痰厥均有密切关系。因此临床上既要注意厥证不同类型的特点，又要把握厥证的共性，全面兼顾，方能提高疗效。,三、推进剂型改革 厥证是内科常见危急重证。近10多年来，中医加强了对本证的研究与探索，治疗本证的药物剂型，已从传统的口服丸、散、片、汤剂型发展为多剂型，尤其是注射剂型；给药途径也从单一口服发展为多途径的给药；从而提高了中医治疗厥脱证的疗效。回阳救逆的参附注射液，以及益气养阴的生脉注射液和参麦注射液等，可根据临床情况，于急需时采用。,病案讨论 刘某，女，35岁。因失血过多突然昏厥，面色苍白，口唇无华