YA泪道激光成型术.ppt

YAG泪道激光成型术,北京同仁眼科中心 李纳,泪道的解剖,泪小点有很强的扩张能力,可达直径1mm. 泪小管与泪总管汇合处可发生狭窄,可变换方向插管. 鼻泪管：上端与泪囊相接，下端开口于下鼻道外侧壁，为一管状裂隙，成人直径约为4mm，儿童约为2mm，鼻泪管上端约12.4mm行于骨性管腔内，其下约5.3mm行于鼻腔外侧壁黏膜部分。,泪道激光手术原理,热效应 软组织、骨组织 凝固、汽化 止血和除去病变组织,YAG激光的特点,波长长 功率大 便于连续和脉冲运行 光传导性能好 对周围组织损伤不大,泪道手术常用激光,Nd：YAG激光：波长为1064nm近红外线，。一般常用的YAG激光机波长1064nm，功率530W，脉冲频率1050Hz，光纤直径0.3mm。 KTP/YAG激光：采用磷酸氧肽钾非线性倍频晶体将1064nmYAG激光倍频为532nm的可见绿光。应用Q开关技术把连续的激光调制成具有很窄脉冲宽度的脉冲输出。一般常用的KTP激光机波长532nm，功率810W，脉冲宽度100150ns，脉冲频率30005000Hz，照射时间28s，光纤直径0.30.6mm。,泪道激光成型术的优点,无伤口 创伤小 同时有止血作用 费用低 不损伤眼鼻部的解剖结构,泪道阻塞部位及原因,泪点狭窄或阻塞 泪小管阻塞 泪囊和鼻泪管阻塞 鼻泪管下端开口阻塞 (炎症、损伤、肿瘤、临近组织的病变）,泪道阻塞的检查方法,裂隙灯对泪小点的检查 泪道冲洗 泪囊碘油造影,泪道激光成型术(疏通术),适应症:生理解剖结构完整的阻塞 禁忌症:生理解剖结构受到破坏的阻塞,泪道激光成型术,仪器准备 泪道空心探针：与89号腰椎穿刺针类 似，头端圆钝。 常规泪道探通冲洗器材 泪道支撑物 药品： 庆大，地塞米松，麻黄素等。,过程,麻醉的选择 （）常规1%的卡因棉片至于内眦部，进行表麻，同时可向泪道内少量注射。 （）对于较敏感的患者可用1%利多卡因行滑车神经和眶下神经阻滞麻醉。,手术方法,手术可采取半坐位，靠于治疗椅上，麻醉成功后，进行泪道冲洗，清除泪道内的赃物，探针探试泪道，以明确阻塞部位。以泪点扩张器充分扩张泪小点，而后插入特制的泪道套管针，当到达阻塞部位时，抽出针栓，插入激光的导光纤维，在发射激光的同时，将空心探针及导光纤维作为整体在泪道内做上下运动，直到泪道内的阻塞物消失为止。抽出激光的导光纤维，将空心探针退至阻塞点上方，生理盐水冲洗，激素抗生素药水冲洗，彻底清除泪道内的分泌物和血凝块，而后泪道内留置粘弹性物质后拔除空心探针，插入泪道支撑物。,泪道内滞留药物的选择,典必殊眼膏，可防止再次阻塞。 透明质酸钠，为酸性粘多糖，将其置留于激光术后的泪道中，使之贴附创面，隔离创面，23天排空，为泪道上皮的修复提供时间和空间。 素高睫疗眼膏，促进愈合。 壳聚糖，为N-乙酰葡萄糖多聚体，有促进上皮细胞生长，抑制成纤维细胞生长，促进血液凝固等作用，同时又是一个良好的生物屏障。它可以自行降解，在组织停留时间超过3周，细菌培养有抑制细菌生长的作用。 丝裂霉素，抑制细胞增殖，防止泪道黏膜水肿及阻塞。 湿润烧伤膏,泪道内支撑物的选择：,留置泪道支撑物可起到分开创面，避免粘连；扩张泪道，避免瘢痕痉挛的作用。但长期留置可引起泪道内壁上皮细胞肉芽增生，抑制创面上皮细胞修复，泪点撑开，泪小管括约肌迟缓无力。所以支撑物的材质选择和放置时间应灵活掌握。 硅胶管，硬膜外麻醉导管，,不同阻塞部位的操作要点,泪点闭锁或其上有赘生物覆盖： 对于泪点闭锁者，应确定泪点位置，它是处于乳头最高处，正常泪点是缺乏血管的，确定正确的泪点位置后，可直接用光纤对准泪点所在部位，发射激光，射击深度1.5mm左右即可，而后用泪点扩张器扩大射击孔和泪小管，如能顺利进入泪小管，说明手术成功。对于赘生物覆盖者，以光纤直接对准赘生物进行汽化即可。,泪小管阻塞,由于瘢痕的作用泪小管发生弯曲，在探通时应将下睑向颞侧绷紧，而后插入光纤汽化阻塞部位，不致形成假道。,鼻泪管阻塞,正确掌握泪道探通要领，在探针抵达阻塞部位时，插入光纤进行常规激光发射，一般成功率较高，并发症不多。在激光泪道成型完毕后，常规放入泪道支撑物，泪道支撑物一般为乳胶管或塑料管，在放置时要加入金属探心，金属探心的长短与外面的塑料管要极其般配，如金属探心过长，探心刺入泪道黏膜，如探心过短，塑料管的前端弯曲，两者均影响支撑物的顺利放置。,术后处理,泪道冲洗 局部点药 泪道扩张,并发症,假道形成 出血 泪小点受损（最主要，预防？）,影响效果的主要因素,泪囊有脓：激光形成的通道较原泪道狭窄，炎性反应易刺激组织水肿、增生，从而形成新的阻塞。 激光用量过大：虽然激光对组织的损伤较小，但过量的激光仍会加重组织的水肿，所以手术应掌握击穿即可。 慢性鼻炎：有炎症的鼻黏膜容易阻塞鼻泪管开口，且炎症可逆行波及泪道，大大降低成功率。,鼻内窥镜下激光泪囊鼻腔造孔术,优点,对小泪囊患者可提高吻合成功率，因术中充分切除泪囊内侧壁，放置扩张管，可有效的防止瘢痕挛缩造成的造孔口封闭。 手术失败后复发的泪囊炎，由于泪囊变性，其周围组织瘢痕多，与相邻组织致密粘连，组织层次紊乱，出血多，鼻外吻合困难，而鼻内手术较为简单易行，手术只需切除泪囊内壁的瘢痕，放置扩张管即可取得满意的效果。 合并鼻部疾患，例如鼻中隔严重偏曲、中鼻甲肥大、鼻息肉、鼻窦炎等影响手术操作，又易造成造孔口粘连闭塞，鼻内手术在吻合泪囊的同时，可一并将鼻腔疾患进行治疗。 IEDCR损伤小、并发症少，不损伤内眦部血管和韧带，在鼻腔内手术以钩突为安全后界，可避免眶内损伤。同时鼻内手术不留皮肤瘢痕。,手术适应症,鼻泪管阻塞、传统的鼻外泪囊鼻腔吻合术失败。,激光类型,YAG激光、KTP激光、钬激光,术后处理,局部给予激素及抗生素药水，麻黄素收缩鼻腔止血，全身口服激素抗生素。内窥镜下清理鼻腔内分泌物、血痂及肉芽等，检查硅胶管位置是否正常。经上泪小点冲洗泪道，至造孔口周围完全上皮化、无肉芽，冲洗无阻力方可拔管。,泪囊鼻腔吻合术,麻醉充分得到病人的良好配合,麻醉充分，病人术中安静，心率、血压平稳，会使术中出血减少，提高手术的成功率。所以术前鼻腔内放置2%利多卡因+0.1%肾上腺素沙条，一方面麻醉鼻黏膜，同时止血，但是有些麻醉沙条放置不到位，起不到应有的效果。放置鼻沙条时应将其置于内眦韧带下缘的中鼻道内，并尽量向外上方压紧。用2%利多卡因+0.1%肾上腺素作泪囊区皮下浸润麻醉，滑车下神经、筛前神经和眶下神经的浸润麻醉，每处用药量为12ml。可获得良好的麻醉效果，术中病人安静。,解剖清楚正确选择切口,泪囊鼻腔吻合术手术切口的选择非常重要，如果选择正确可避免伤及内眦动静脉所致的出血，同时良好的切口位置也为后期行泪囊黏膜和鼻黏膜的缝合创造有利条件。泪囊位于眼眶内下方泪前嵴后的泪囊隐窝内，其上方有内眦韧带覆盖，鼻侧有内眦动静脉，故最好的手术切口应为内下眶缘鼻侧5mm上起内眦韧带上（下）缘，顺眶缘弧度自然向颞下延伸，长度约为1.5cm。,正确使用器械有效止 血是手术成功的一半,泪囊撑开器不但可以撑开组织暴露术野，同时它亦有止血功能，所以随手术的不断深入，泪囊撑开器的位置也应随之内移，利用其撑开组织的张力压迫止血。术中建议使用纱布压迫止血，避免棉球止血，因一旦遇到大出血，棉球被血液浸湿后很难与组织区分，容易遗留在伤口内，造成不必要的麻烦。,认准泪前嵴术中将其彻底去除,自建议的皮肤切口位置切开皮肤，分离皮下组织可见到白色粗大的内眦韧带，其附着处的下方为泪前嵴，其上有泪上切迹，于切迹上切开骨膜，将其连同泪囊一起剥离泪囊窝。刺破筛骨纸板，用乳突咬骨钳将筛骨纸板破孔上方的泪前嵴组织咬除，形成骨窗，大小约为1.01.0cm。筛骨纸板破孔下方为筛窦，血管丰富，手术时不要刺激此区，以免引起大出血。有些病人会出现筛窦前移，其表现为咬开一层厚实坚硬的骨壁后，仍有一层较薄的骨壁紧贴鼻黏膜，要将其轻柔剥离，避免伤及鼻黏膜，直到暴露灰紫色的完整的鼻黏膜。此时可放置唯一的一个肾上腺素棉片，收缩鼻黏膜止血，而后进行泪囊部分的操作，养成良好的习惯，在黏膜吻合前将棉片取出。,探针一定要插入泪囊， 协助真正打开泪囊,插入探针前冲洗泪道，去除分泌物和阻塞物，以免探针插入假道，在感到探针接触鼻骨时，探针到达泪囊，用探针顶起泪囊鼻侧壁，将泪囊“H”型切开，切口要尽量大，使其上下端尽量不留死腔，切开后要看到光滑的泪囊黏膜和泪总管开口。根据切开的泪囊形态，调整鼻粘膜的切开位置，使两者很好的对应。 纤维标志物,术中应急小对策,记住所有的损伤和出血均有术者的激惹造成，因此手术操作要轻柔，看准后再动手。如遇鼻黏膜损伤或泪囊过小，良好