NMBA在ARDS中的应用.ppt

,NMBA在ARDS治疗中的作用,雪中送炭？ or 雪上加霜？,Contents,ARDS发病机制,3,Berlin difinition （2011）,AECC difinition （1994）,Murray 评分 （1988）,Ashbaugh： ARDS difinition （1967）,ARDS概念的历史演变,流行病学,、,60 day mortalitty from ARDS network clinical trials from 1997 to 2009,流行病学,流行病学,巨大！,ARDS的治疗现状,神经肌肉接头阻滞剂,“肌松剂”,作用特点： 松弛骨骼肌（对心肌、平滑肌无效）。 无镇静、催眠作用。 无镇痛作用。,神经肌肉接头阻滞剂,神经肌肉接头阻滞剂在ICU,Forel JM，Roch A，Papazian LParalytics in critical care： not always the bad guyJCurr Opin Crit Care，2009 Feb;15(1):59-66.,神经肌肉接头阻滞剂在ICU,NMBA在ICU患者中较为广泛使用，但有关NMBA在ARDS机械通气患者使用的利与弊相当长时间内却存在极大争议。,NMBA在ICU,支,持,反,对,病死率下降,MODS发生 率下降,减少人机 对抗,气胸、气压 伤减少,ICU-AW,MV时间延长,V/Q失调加重,住院时间延长,反对1,膈肌主动收缩,肺重力依赖区通气,V/Q,氧合,保留自主呼吸 VS 应用NMBA,28例ICU内发生肌无力的病人中，58%确定诊断为ICU获得性肌无力（全部伴有Sepsis），其中多数接受过神经肌肉阻滞剂，4例使用过皮质醇，在合并有高血糖、低蛋白血症等情况下ICU-AW风险增加。,反对2,反对3,其他理由： 1.影响患者精神状态的评价。 2.有发生深静脉血栓和加重肌萎缩的危险。 3.不当使用可影响患者撒离呼吸机。 ,支持1,氧合改善，并可使达到相同氧合终点所需的PEEP水平显著降低！,支持2,危重症ARDS患者中使用NMBA没有增加ICU-AW发生风险！,支持3,NMBA在ICU：用？还是 不用？,高质量研究证据的缺乏导NMBA在ICU内ARDS患者的应用无章可循。,SSC（2008）,主要因为存在长期神经肌肉阻滞的风险。 但是，对于Sepsis 合并 ARDS的患者如何决策？,ACURASYS试验,ACURASYS：试验方案,ACURASYS：主要观察指标,Neuromuscular Blockers in Early Acute Respiratory Distress SyndromeJN Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1107-16.,ACURASYS：部分次要观察指标,Neuromuscular Blockers in Early Acute Respiratory Distress SyndromeJN Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1107-16.,ACURASYS： ICU-AW,ICU-AW观察组与对照组未见显著差异 Neuromuscular Blockers in Early Acute Respiratory Distress SyndromeJN Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1107-16.,ACURASYS VS ARDSnet低潮气量MV,28天病死率降低8.8%。,ACURASYS 试验,28天病死率降低9.6%。,SSC（2012）,NMBA并非ICU-AW的独立危险因素 !且降低90天病死率！,Chin Critical Care Medicine 2013.25:149-153,ACURASYS：NMBA并非“神药”,Neuromuscular Blockers in Early Acute Respiratory Distress SyndromeJN Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1107-16.,迅速纠正氧供/氧耗平衡，减少MODS,骨骼肌完全松弛，减少氧耗,胸壁顺应性改善，易化机械通气,消