MECT治疗相关问题.ppt

精神科的治疗学,精神药物 躯体治疗 心理治疗 中医治疗,M E C T,躯体治疗,电休克治疗 胰岛素治疗 内分泌治疗 低温（34C）与常温人工冬眠 精神外科,M E C T,一电休克治疗概况,（一）定义： 电抽搐治疗是利用短暂、适量的电流刺激大脑，引起病人意识丧失，皮层广泛性脑电发放和全身性抽搐，以达到控制精神症状的一种治疗方法。 无抽搐电休克就是在电抽搐治疗前加用静脉麻醉药和肌肉松驰剂，使病人抽搐明显减轻和无恐惧感。,ECT的治疗效应和不良反应机制,电刺激,大脑皮层癫痫样活动,外周抽搐发作,治疗效应,其它副作用,记忆障碍,（二）电休克治疗的历史,电应用到医疗上经典的说法是开始于罗马人用电鱼治疗头痛。 抽搐治疗精神病是16世纪瑞士内科医生使用口服樟脑酊产生抽搐控制精神错乱以及后来的使用溴剂和戊四氮诱发抽搐。 第一次电休克1938年由美国人应用治疗一个精神分裂症患者，其主要表现为幻觉、妄想及难以理解的行为。11次治疗后病人的上述症状奇迹消失。,M E C T,历史(2),历史(3), 80年代开始应用改良电休克 MECT不良反应及并发症少,因此拓宽了电抽搐治疗的适应症，对年老体弱及某些心脏疾病等不适宜有抽搐治疗者也可使用； 另外治疗的全过程,患者无恐惧和痛苦,易于接受。治疗使用诱导麻醉剂和肌松剂, 通过麻醉诱导使患者消除恐惧心理，无明显抽搐表现，避免了传统治疗方法常发生骨折继发癫痫大发作、呼吸恢复延迟等各类并发症，因而患者依从性很好。,M E C T,传统ECT和改良ECT的比较,（三） 电休克治疗治疗对生理学影响,1对心血管生理和代谢的影响 1）.心率 （ 1）心动过速： 麻醉药物，传统的硫贲妥钠可使心率加快，并泊酚可使心率减慢； 电刺激：影响下丘脑的心率加快中枢，上胸髓后中单侧下行通路、脊旁神经结以及结后至心脏的纤维 的功能释放，出现了交感肾上腺素能性心动过速。,M E C T,痫样放电可以促使肾上腺髓质儿茶酚胺的释放，发作的整过程均出现心率加快。,M E C T,（ 2）心动过缓 发作结束后脑电活动有一段时间的发作后抑制，此时心率也迅速减慢，可降至发作时的1/31/2，历竟经数分钟恢复到基础心率。,M E C T,2）血压,治疗过程中，血压始终与心率保持平行，先是麻醉药使血压轻度下降，电刺激后血压迅速上升且超过正常的30%40%，诸多临床实验证明在治疗中出现的血压升高效应也是神经源性的，收缩压较舒张压明显，男性比女性明显。,M E C T,3）心输出量,实验表明心输出量治疗时较治疗前有所增加。 心输出量=每搏出量心率 被证实 心率160次/分时心输出量下降。,M E C T,4）心电图,短时间、可逆性转归 心动过缓 心动过速 T波倒置 S-T段呈缺血性或非缺血性下移,M E C T,5）心肌酶,无抽搐电休克治疗后96小时追踪观察（肌酸磷酸激酶）CPK、（乳酸脱氢酶）LDH可呈一过性升高，但其同功酶无明显变化。,M E C T,2脑的生理和代谢的影响,脑电图的影响：电刺激后出现8-12HZ的低幅脑电活动，随后迅速被流经大脑全部的10-12HZ的尖峰波所取代，这一脑电时相和躯体抽搐发作相一致；最后会出现1-3HZ的漫波，为时短暂，随之出现一段时间的水平EEG，这一时相的脑电慢波化我们称之为发作后抑制。,M E C T,3对神经内分泌的影响（1）,血清催乳素（PRL） 有研究表明下丘脑结节漏斗部位DA系统有一种对垂体PRL分泌有张力性抑制作用的抑制因子，故而ECT 的DA能神经阻滞剂样作用使PRL升高。但以后的研究并未得到完全一致的结果,M E C T,对神经内分泌的影响（2）,生长激素（GH）： DA对GH的分泌是一种兴奋性调节，ECT前后GH的变化结果也不完全一致。 对神经内分泌的影响是复杂的，既有中枢刺激因素又有中枢抑制效应,M E C T,（四）ECT的作用机理（1）,严格而言，电休克是一种经验疗法，其治疗机理尚不清楚。 ECT及之前的药物抽搐疗法均是根据一个错误假说发展起来的，当时认为精神分裂症和癫痫相互拮抗，故以人工制造癫痫发作的方法来治疗精神分裂症。,ECT的作用机理（2）,电休克致癫痫发作时，体内发生一系列生理改变，目前还不清楚究竟那种或哪些生理改变起治疗作用，研究认为： ECT 造成大脑皮质神经细胞暂时性失去生机状态，传导暂停，加强了保护性抑制作用 是ECT对间脑特别是下丘脑的刺激作用,M E C T,ECT的作用机理（3）,ECT可使脑内5-HT含量增高 ECT造成NE和DA突触后神经原敏感性的增高,M E C T,（五）不良反应（1） 神经系统与精神活动,记忆障碍： 最多见，国外报导，7-63.9%。顺行性遗忘和逆行性遗忘,大多于治疗结束后3-6周内恢复。 意识障碍：持续数10分钟。 急性脑器质性综合征：如幻觉综合征、情感欣快或迟钝，一般持续7-10天。 脑电图改变与自发癫痫发作： 额、顶叶病理性慢波集结（间歇期）。,不良反应（2）心血管系统,ECT本身不引起心电图改变； 短暂的心动过速、收缩压升高和缺氧血症； 室性早搏、室速，罕有心脏停搏。,不良反应（3）呼吸系统,迁延性呼吸暂停（迁延性窒息） 呼吸功能不全 气道不畅（阻塞性呼吸困难） 吸入性肺炎、肺脓疡,不良反应（4）运动系统,骨折： 多发生于第4-8胸椎，其次为股骨和肱骨。 下颌脱臼： 有报导，脊椎骨折1%，下颌脱臼0.4%，肱骨骨折0.18%（Descchaines，1950）。,（六）MECT治疗适应症,1.严重抑郁，有强烈自伤、自杀行为者及明显自责、自罪的患者尤为合适； 2.拒食、违拗和木僵者； 3.极度兴奋躁动冲动伤人者； 4.精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受的患者； 5反应性意识模糊状态 ； 6锥体外系障碍 ； 7其他疾病：,M E C T,适应证（1）抑郁障碍,对重性抑郁伴妄想、自杀、拒食者，应为首选。 ECT的对抑郁症的显效率，国外80-90%（Weiner，1989）；国内89.9（鲁龙光，1981）。并且起效时间优于抗抑郁剂。 对抗抑郁剂治疗无效者，应用ECT后其显效率可达66-85.9%（Schnur，1992；charles，1979），且疗效与病程长短无关。 难治性的单相抑郁和双相重性抑郁发作的有效率超过80%。（美国精神疾病治疗协会所属电抽搐治疗工作小组（2001）。 在美国，80%以上接受ECT的病人为抑郁症 世界上约85-100%的精神科医生将抑郁症作为ECT的适应证（Stromgren，1991）。 ECT能迅速消除抑郁症状，但不能预防复发。,适应证（2）躁狂发作,常作为二线治疗。若严重躁狂发作但药物治疗见效慢或疗效不佳时可选用 对躁狂症的疗效不及抑郁症，但控制兴奋及行为障碍疗效良好 ECT对躁狂症的疗效等同于锂盐（1项前瞻性对照研究比较ECT和锂盐治疗躁狂症的疗效，结果显示在治疗的前8周接受ECT治疗的患者，疗效优于接受锂盐治疗者，在以后的8周治疗中，两者的疗效相似。）,适应证（3）精神分裂症,目前约10-20%的精神分裂症病人接受ECT治疗（Weiner，1989）； 紧张症状和情感症状的精神分裂症，效果等同于抗精神病药物（ Weiner，1989 ）； 偏执型的精神分裂症，效果不一； 慢性具有衰退症状的精神分裂症，仅5-10%有改善，基本无效； ECT合并药物治疗的疗效要优于单独使用ECT或单用药物治疗。,适应证（4）反应性意识模糊,在应用催眠和抗精神病药无效时，给予1-2次ECT治疗； 意识清醒后，辅以心理治疗。,适应证（5）锥体外系障碍,帕金森病 运动症状的疗效较好 ；Aarsland等报道ECT的维持治疗可以使帕金森病的症状缓解达4年。 急性肌张力障碍 大多数患者仅需单次或两次治疗就可以缓解症状,且疗效优于抗胆碱能药物。 迟发性运动障碍 长期使用抗精神病药所致的迟发性运动障碍也同样可以取得较好的效果，但疗效持续时间较短，一般停止治疗后，症状会很快再现。 癫痫 主要治疗癫痫发作期间出现的抑郁、焦虑、易激惹特别是有明显的自杀企图等难以控制的患者；以幻觉、妄想、行为障碍以及明显的朦胧状态为临床表现的患者，在各种药物治疗难以控制症状时可使用电抽搐治疗； ECT可以提高抽搐阈值，可以中断癫痫的持续状态和顽固性的癫痫发作。,适应证（6）其他疾病,紧张症包括各种疾病引起的精神运动抑制如系统性红斑狼疮、恶性综合征、精神分裂症、双相障碍和单相抑郁障碍。 闭合性脑外伤患者、痴呆患者和精神发育迟滞患者伴发情感障碍。 强迫症、焦虑性神经症、人格解体神经症、癔症分离性障碍。 进食障碍： 功能性疼痛： 非胰岛素依赖型糖尿病患者接受电抽搐治疗后对于饮食的限制可以取消，表明有一定的辅助治疗效果。,（七）禁忌症,1绝对禁忌症： 已知对治疗所用药物过敏的患者。,M E C T,2相对禁忌症（1） （ 即可增加治疗危险的疾病）,伴颅内高压的疾病：占位病变、最近脑血管意外、颅脑损伤和炎症等； 严重的心血管疾病：严重的冠心病、高血压（160/110mmHg以上）、主动脉瘤心肌病和严重的心瓣膜病、心功能不稳定的心脏疾病等； 严重的呼吸系统疾病：严重的支气管炎，哮喘，肺结核活动期或咯血； 急性全身性感染性疾病： 严重的肝、肾脏、消化、内分泌疾病：有遗传性的胆碱酯酶缺陷、嗜铬细胞瘤等；,相对禁忌症（2）,严重的青光眼和先兆性视网膜剥离： 新近或未愈的骨关节疾病： 正在服用对循环与呼吸有抑制作用的药物，如利血平； 14岁以下儿童、65岁以上老年、妇女妊娠期。,二MECT治疗前评估及准备 （一）评估的基本组成,完整的精神科病史，详细的精神检查及以往MECT治疗或药物治疗的效果。 其它科的病史及检查，特别是心血管，呼吸，神经和肌肉骨骼系统。 牙齿状况，如牙齿是否有松动或缺牙、假牙。 既往的麻醉史。 需要做的实验室检查：如血常规、血生化、电解质、心电图、脑电图、胸片、尿常规等。 特殊检查：如脊柱摄片、神经系统摄片等。,（二）、是否采用MECT治疗,MECT治疗只能用于有指征的患者。 上述所做的评估结果是重要的参考标准。 当然如果MECT治疗的风险较高，只有当不采用MECT时的风险高于采用时才可进行。,对一些有相对禁忌症的患者应请内科医师会诊，会诊的目的 是针对疾病给予相应的医疗干预，使MECT能够顺利进行，并不是排除使用MECT。,M E C T,（三）签定知情同意书,MECT治疗和麻醉知情同意书的签订极其重要，这牵涉到法律方面的问题。 应向家属解释说明治疗情况，如实说明MECT的效应和危险性，取得其同意、合作，并签署知情同意书，知情同意包括以下方面： 何时何地、如何进行MECT治疗。 通常的治疗次数；电极的放置位置；是单侧还是双侧。 注明并告知治疗不是肯定有效的。 相关的危险性，包括死亡率，麻醉意外，牙齿脱落，麻醉过敏，记忆问题等。 MECT治疗前准备，如前一天半夜后禁食、禁水等。 声明同意治疗是自愿的。,M E C T,（四）药物的调整,对拟行MECT治疗的患者，尽量适当地调整抗精神病药物剂量，停用对呼吸有抑制作用的药物，慎用抗痉挛药物 。 锂盐：行MECT前后停用。 苯二氮卓类：停用或减量。 抗癫痫药物：原则上伴有癫痫者不使用MECT治疗。 氯氮平：减半或更低。 利血平及衍生化合物应避免在MECT时使用。 低效价的抗精神病药应尽量减量或换用高效价药。,慎用和禁忌药物,1）合用利血平可出现致命性的心血管功能衰竭、呼吸抑制； 2）氯丙嗪、氯氮平等低效价药物对心血管系统影响较大； 3）锂盐，可以延长司可林对神经肌肉的阻断时间，并且增加出现谵妄可能性； 4）抗癫痫药的应用影响皮层放电。,M E C T,（二）术前准备（1）,医嘱：提前一天由主管医生开出医嘱，并发出治疗通知单，通知治疗室，由治疗室安排治疗次序。一般8-12次为一疗程,头三天每天一次，之后隔天一次。 患者在治疗前一天应清洗头发，以免油垢影响通电效果。 治疗前午夜起禁食、禁水8小时，并停服抗精神病药物一次。 治疗前协助病人排空大、小便，清除呼吸道及口腔内的分泌液，去除所有首饰和活动性牙齿。,术前准备（2）,治疗前清除所有化妆及去除指甲油。 每天治疗前应测T、P、R、BP，并记录在治疗单上。（ 当T37. 5, HR 120次/分,BP 21.3/14.7Kpa(160/110mmHg),不宜进行） 治疗前向病人做好解释，进行心理疏导，解除其紧张、恐惧，争取取得病人的合作。 治疗当天由病区工作人员护送至MECT治疗室, 治疗完毕后由病区工作人员接回病区。,三MECT治疗后注意事项（1）,（一）一般注意事项 专人看护：在意识清晰前由专人看护，密切观察患者脉搏、呼吸和意识；患者取去枕卧位，或头偏向一侧，防止分泌物进入呼吸道。 注意观察面色、呼吸情况，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 防止坠床和摔伤：病人在意识障碍过程中容易坠床、倾跌至伤，加之用肌肉松驰剂，因肌肉无力下床易摔伤，必要时加约束带予以保护，并注意保暖。,MECT治疗后注意事项（2）,观察进餐情况：患者生命体征稳定，意识完全清晰并在行动恢复正常后接回病房，接回病房后给予备好的饮食，观察其进餐情况，对食欲差的病人要注意观察进食的量，保证午、晚餐全量摄入。若恶心、呕吐，应取侧卧位，可暂不进食，严重者应给予对症处理，以免影响下次治疗。 观察有无头痛、呕吐等并发症情况，并及时与医生联系以便处理。,MECT治疗后注意事项（3）,加强宣教：病人在治疗中，心存恐惧，对治疗不理解，担心给自己造成伤害，而拒绝治疗；治疗后因个体差异，有的患者记忆暂时出现障碍更加重病人的疑虑，所以在术前、术中、术后等不同阶段进行有针对性的宣传教育，取得病人合作。,（二）MECT 的并发症及处理（1）,1.逆行性遗忘、近事顺行性遗忘：一般在3-6周内恢复。在此期间，可使用脑复康等药物。 2.ECT诱发的运动障碍：不自主的咀嚼、咂嘴运动及面-颊-舌的不自主运动，多出现长时间使用抗精神病药物或使用左旋多巴治疗帕金森的病人，机理可能为DA神经元突触后膜敏感性增强。一般无需特别治疗或对症治疗。,M E C T,MECT 的并发症及处理（2）,3.急性谵妄，约10%的患者在ECT后出现急性意识障碍，一般无需治疗或对症治疗。 4.头痛、肌肉痛： 1/3的人可有轻度头痛，数天内可自缓，可对症使用镇痛药。 5骨折：以第4-8胸椎的压缩性骨折多见，常为多发性。因4-8胸椎区域正处于来自上下两方肌肉合力之下，此处伸肌发达，特别是胸5。病人常诉背痛、呼吸、咳嗽、运动时加重。检查局部压痛。 预防措施：适当的减低电流量，使发作不要过于突然和猛烈。,M E C T,MECT 的并发症及处理（3）,6 .下颌关节脱位：应立即复位。表现：口不能闭合，尽量在病人意识恢复前复位。 预防：保护下颌，口不要强张。复位姿势：病人坐于矮凳上，纱布裹好的大拇指压在病人两侧下舀出上面，两拇指向下向后压，其余手指向后方推送。复位成功：听到或感到有滑动。 7.呼吸恢复延迟：继续行活瓣气囊加压人工呼吸，同时给O2直至自主呼吸恢复，监测血O2饱和度等。目前没有司可林的对抗药物，靠自身的拟胆碱质酶代谢，延迟超过1小时，需给予鲜血或血浆，获得外注的拟胆碱质酶。,MECT 的并发症及处理（4）,8.吸入性肺炎、肺脓疡：静脉注射抗生素。 肠胃功能差如有胃轻瘫的易出现，可在治疗前下胃管。 9呼吸恢复延长：通电治疗后6分钟呼吸不能恢复者。 原因中枢抑制、呼吸道堵塞、舌后坠、使用镇静剂过多。 多种精神药物联用与大剂量肌注、静滴时易发生。如氯氮平、氯丙嗪、氟哌啶醇、舒必利、氯硝西泮等。 预防：治疗前3天减量，治疗当天停药一次。,M E C T,MECT 的并发症及处理（5）,10舌后坠：体型肥胖者多见。 处理-必要时使用舌钳。 治疗前应停用锂盐。理由：锂盐使病人抽搐后意识混乱时间延长、程度加重、增加肌松剂的神经肌肉阻断作用。,MECT 的安全性,ECT死亡率极低。近似小手术麻醉引起的死亡率。低于精神药物引起的死亡率。国外报道：0.2-0.3/万，有的为3-4/10万。国内上海精神卫生中心（1958-1999