2018年泌尿系损伤.ppt

泌尿系损伤 泌 尿 系 统： 上尿路，下尿路 上 尿 路： 肾脏，输尿管 下 尿 路： 膀胱，尿道 好 发 部 位： 多见于男性尿道 战时以肾损伤多见 病 理 表 现： 出血及尿外渗,肾损伤 一. 分类： 按损伤机制 ： 1. 开放性损伤 ：战伤 2. 闭合性损伤 ： 直接暴力：车祸、外力撞击，最常见 间接暴力：减速、坠跌、爆震波冲击 肌肉收缩：负重、剧烈运动 3. 医源性损伤： 开放及腔内手术,按病理改变分类： 轻 度 损 伤 ：挫伤及轻度裂伤； 重 度 损 伤 ：深度裂伤、横断或粉碎 肾血管损伤：肾蒂部分或完全断裂， 肾动脉内膜破裂，由于 坠落或突然减速，致肾 动脉被牵扯。,二. 临床表现 休克 症状： 失血所至，注意生命体征 血 尿： 挫伤时镜下血尿； 重度损伤时肉眼血尿； 不成比例, 肾血管损伤或血块阻塞 疼 痛： 腰或腹痛, 血或尿液入腹腔腹膜炎 腰腹部肿块： 肾周血肿或尿外渗 发 热： 继发感染,三. 诊 断 1. 病史：开放或闭合性外伤史 2. 临床症状及体征： 3. 尿液及血液检查： 尿常规，明确有无血尿 无尿时应行导尿检查 肾组织损伤时LDH明显增高 血常规，明确有无持续出血,4. X 线检查 腹平片： 肾影, 腰大肌影; 膈肌; 肠管影 脊柱; 骨折; 异物;膈下游离气体 IVP检查： 大剂量静脉滴注; 伤情分类 肾动脉造影： 肾蒂损伤; 有肾A拴塞适应症时 CT检查： 精确了解伤情 B 超检查： 有助于伤情分类 同位素扫描： 敏感性差 逆行肾盂造影： 易致感染,三. 治疗 (一)紧急治疗: 密切观察生命体征 积极抢救休克 尽快进行必要的检查，确定 肾损伤的范围和程度,(二)非手术治疗： 肾挫伤、轻型肾裂伤、无其它脏器损伤 绝对卧床2周 密切观察生命体征 扩容，维持水及电解质平衡，保持尿量 观察血尿程度，定期行血尿常规检查 密切观察局部血肿的大小 积极抗感染、止血、止痛 恢复后一月内禁止剧烈活动或体力劳动,保守治疗中出现下列情况 应手术治疗： 抗休克治疗后血压仍不稳定或再度休克 血尿无减轻，RBC、Hb、Hct 进行性下降 肾区肿块进行性增大,(三)手术治疗 手术适应症： 开放性肾损伤 检查证实为肾粉碎伤 检查证实为肾盂破裂 肾动脉造影示肾蒂损伤 合并腹腔脏器损伤,开放性肾损伤 治疗原则为手术探查，经腹正中切口 肾脏有大量出血，先探查处理肾脏 先控制肾蒂，再作相应处理,闭合性肾损伤 严重肾裂伤、肾破裂、肾盂破裂或肾蒂伤： 原 则：尽量保留肾组织 切除患肾：患肾修复困难，对侧肾正常 肾动脉内膜破裂、内膜剥离及血栓形成： 切除受伤血管段 血管再吻合术、搭桥术 伤后12小时内进行 超过18小时无意义,四. 并发症 腹膜后尿囊肿 肾脂肪变性 残余血肿并发感染 肾周假性囊肿 肾性高血压(1.4 - 9%) 肾盂肾炎 肾积水 肾结石 肾萎缩,输尿管损伤 一. 病因: (一) 手术损伤：最常见 1. 妇科手术： 输尿管误伤(单侧结扎不易发现，钳夹) 于子宫动脉根部结扎，影响其血运 过分游离输尿管，缺血坏死，漏形成 2. 直肠手术：,(二)外伤性损伤： 枪伤或刀伤；车祸或坠跌致钝性损伤 PUJ撕裂或断离。 (三) 器 械 损 伤： 输尿管镜操作，检查，套石及活检 (四)发射性损伤： 盆腔肿瘤的放疗,二. 临床表现 尿漏或尿外渗： 急性：术后数天内，伤口、腹腔、阴道 慢性：术后23周，常见输尿管阴道漏 感染症状：发热、腰痛，伤口感染，腹膜炎 无 尿：双侧输尿管结扎、断裂 血 尿：可无或持续存在 梗阻症状：炎症、水肿、粘连致输尿管狭窄,三. 诊 断 1. 早期诊断：一期修复，恢复好，并发症少 2. 后期诊断： IVP检查： 95可发现，输尿管梗阻、 扭曲，造影剂外溢。 逆行造影：IVP有疑问时 美兰灌注：鉴别膀胱或输尿管阴道漏,四. 治 疗 治疗目的：恢复正常尿路通畅 保护患侧肾脏功能 治疗原则：彻底引流尿外渗 术中发现：一期修复，留置支架管 24小时：行肾造漏，3月后修复,膀胱损伤 一. 分类：闭合性损伤，开放性损伤 按受伤原因分类： 间接暴力：膀胱充盈时, 顶部破裂(腹膜内) 直接暴力：骨盆骨折时, 底部破裂(腹膜外) 上述两种最常见，多为闭合性损伤 火器利刃伤：战时多见, 常为多器官损伤。 为开放性损伤 医源性损伤：器械操作, 放疗及灌注治疗等,按与腹膜的关系分类： 腹膜内膀胱破裂：以腹膜炎表现为主 腹膜外膀胱破裂：以膀胱周围尿外渗为主 混合性膀胱破裂：以上两种表现兼有,二. 临床表现 休克：骨盆骨折致大出血，腹膜炎 血尿及排尿困难：尿液流入腹腔或膀胱 周围，有尿意，不能排尿，或少量血尿 腹痛：尿外渗及血肿，腹膜炎 尿漏：开放性损伤有体表伤口， 经直肠、阴道漏尿，感染破溃,三 诊 断 病史与临床症状： 体检：耻骨上压痛，指诊直肠前壁饱满(腹膜外) 腹膜炎体征，移动性浊音（腹膜内） 导尿检查：注入300ml盐水，抽出量减少 膀胱造影：注入300ml造影剂，拍片，外渗,四. 治 疗 1. 紧急治疗：抗休克，预防感染 2. 保守治疗：损伤小，症状轻，留置导 尿，抗感染，密切观察,3. 腹膜内破裂： 尽早手术治疗，取下腹正中切口 探查腹内情况，清除腹腔内尿液 修补膀胱 4. 腹膜外破裂： 损伤轻者，留置尿管，保守治疗 损伤重者，行膀胱修补术,尿道损伤 一. 男性尿道的分段： 男性尿道：前、后尿道(以三角韧带为界) 前 尿 道：悬垂部，球部 后 尿 道：膜部，前列腺部,二. 尿道损伤的分类 开放性损伤：战伤及锐器伤 闭合性损伤：挫伤或撕裂伤 外来暴力所致最常见 医源性损伤：经尿道的器械检查或 手术，好发于球膜部,三. 前尿道损伤 1. 病因：常见为骑跨伤 2. 病理： 尿道挫伤：水肿、出血，愈合后无尿道狭窄 尿道裂伤：血肿、尿外渗，瘢痕性尿道狭窄 尿道完全断裂：断端退缩、分离，尿潴留。 尿外渗的范围：会阴浅筋膜浅层和深层之间,会阴及阴茎的筋膜 会阴浅筋膜: 深浅两层 浅 层: Scarpa筋膜，包括前腹壁浅筋膜 及阴茎浅筋膜( Colles )，向后与 阴囊肉膜相延续； 深 层: 与前腹壁深筋膜相延续,会阴深筋膜：深浅两层 浅层：尿生殖隔下筋膜 深层：尿生殖膈上筋膜 尿生殖膈三角肌：会阴深横肌 和尿道外括约肌的总称 阴茎的筋膜：深浅两层 浅层：Colles筋膜 深层：Buck筋膜，包绕全部海绵体,3. 临床表现： 尿道口滴血 排尿困难或不能排尿 阴囊及会阴部肿胀、疼痛 血肿及尿外渗并发感染，全身中毒症状,4. 诊 断 病 史：骑跨伤 临床表现： 体 检：阴茎及阴囊瘀血肿涨 尿道造影：造影剂外渗 导尿检查：可加重损伤、出血、感染,尿道损伤的程度 挫伤：尿道粘膜或海绵体部分损伤， 阴茎筋膜完整。 破裂：尿道壁部分全层断裂，部分完 整，保持连续性。 断裂：伤处完全断离，丧失连续性。,尿道损伤的病理分期 损伤期：局部病变为出血、组织破坏及缺损 此期手术效果好。 炎症期：闭合性损伤72小时 开放性损伤 72小时，但已有感染 此期持续3周，宜保守治疗。 狭窄期：伤后3周至3月，纤维组织增生，瘢 痕形成。,5. 治 疗 治疗原则：包括后尿道损伤 恢复尿道的延续性 引流膀胱尿液 彻底引流尿外渗,治 疗 出血严重致休克者，抢救休克； 轻度损伤，留置尿管2周，抗感染； 尿道撕裂不能置入尿管，作膀胱造漏； 23周自愈后，若排尿不畅，定期扩张； 尿道断裂应急诊行修补或端端吻合术； 不能耐受手术者，行膀胱造漏，3月后修复。,并发症的处理 尿 外 渗：严重者行局部切开引流 尿道狭窄：尿道内切开术 会阴部切开行尿道吻合术,后尿道损伤 1. 病因及病理： 病 因：最常见于骨盆骨折。 膜部尿道完全断裂：好发部位， 前列腺向后上方移位。 尿外渗及血肿的范围： 尿生殖膈上筋膜之上。,2. 临床表现 休克； 排尿困难或不能排尿； 下腹痛及肌紧张，腹涨，肠鸣音减弱； 直肠指诊如前列腺活动明显，尿道完全断裂。,3. 诊 断 病史及体检： X 线 检 查 ：明确有无骨盆骨折； 导 尿 检 查 ：完全断裂尿管不能置入； 尿 道 造 影 ：