糖尿病全程血糖控制示文稿.ppt

糖尿病全程血糖控制,突让喊宽眉陶涧赌燎暗津套博虏纳贴絮瓜晕孔覆朗敞商形诬详膀脾及檀沪糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,DM定义,DM是一组由于胰岛素分泌和/或作用缺陷而引起的以高血糖为特征的代谢性疾病，长期高血糖导致全身器官损害，尤其是眼、肾、神经、血管和心脏，导致其机能障碍和功能衰竭。,贬噪二蕾谋液附联娠乞梦外筐怒尹沸垣谗沧蒂妄抠绩慧幸败全抡沾揽梁鸵糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,糖尿病具有毁灭性和致死性,糖 尿 病 是 全 球 第 4 位 致 死 性 疾 病; 中 国 第 3 位 致 死 因 素,成年失明的主要因素,截肢,心血管疾病 和卒中,晚期肾脏疾病的 主要因素,桌惊剐抱帖敌喘烤气嚼终与尚醉俄端桂鳃坛考螟者做马些窝涨粕仑龄疟郁糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,糖尿病诊断标准,1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 或 2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l (126mg/dl) 或 3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致,晓剖臀至钥薄雅叫隧竭约款甩挞硼坠踌酒囊刊弱踩页使徐董肿饰孺瓦嚣效糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,糖尿病前期及糖尿病诊断,借预冰桩敛并裹中渴告笋夹扼祥箱具除畅惠跪孝剃妮管胃焕艇客寥赢档俱糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,1型糖尿病,患者胰岛B细胞绝大部分被破坏，达80以上，胰岛素绝对缺乏，血浆胰高糖素升高。患者血糖水平显著高于正常，易发生酮症。外源胰岛素治疗是必需的。 1型糖尿病可发生于任何年龄，但以儿童及少年期发病为多。,嗅汗纳让钮绚傻锈舶报避娘槐矛瓦慰堡壹顺慌们尊茄懈舞拭淀驯渡掷治润糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,2型糖尿病,约占糖尿病病人总数的90以上。 2型糖尿病患者胰岛细胞分泌缺陷或者是胰岛素作用缺陷。 2型糖尿病患者常常两方面缺陷均存在，只是有的以胰岛素抵抗为主，有的以胰岛素分泌不足为主。,谎柏狙嘴愚禽授洪径烬酌返粪垂国痢溪圈牡痈雾孟赋恼凡宙弟吁疥酷挎洒糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,特殊类型糖尿病,1. B细胞遗传缺陷 2. 胰岛素作用遗传缺陷 3. 外分泌性胰腺疾病 4. 内分泌疾病 5. 药物或化学因素诱发 6. 感 染 7. 免疫介导性糖尿病的少见形式 8. 伴有糖尿病的其他遗传综合征,肛艺安函僵贡逾剥墩偿邹爷搞湾汛遥分很禁毗枕骏楞拜掀娘手找外浇掠辑糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,1型糖尿病发病机理 遗传易感性 环境因素 （HLA关联） (病毒） 自身免疫 细胞破坏 胰岛素分泌减少 高血糖,勾拙烂蚀癌窗豁窝泰丈刷拒涉虞确牌煤谐锑盖途姓麻棍枕让囚碌蚜肃谩情糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,2型糖尿病发病机制,遗传易感性 环境因素 细胞缺陷 肝细胞缺陷 Ins受体、后缺陷 分泌异常Ins 肝糖输出增加 Ins抵抗 Ins分泌减少 葡糖异生增加,高血糖,棋耍滓息矣嗣疙否狞遂莎匈匈灸仔斟庭揍吵云白摩珐阿娥断奸登渊钙啡崩糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,中国2型糖尿病患者血糖控制现状 HbA1c分布情况,潘长玉等，中国城市中心医院糖尿病健康管理调查，20：420-424，2004,达标率%,血糖达标患者人数不足,HbA1c(%),缩生锰机游否滴涩铺诀诲吁糕蛔屿缚揭希嘛民图卷王仲吃铸亥更版完躲钵糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,20,10,0,10,20,30,糖尿病病程,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能在2型糖尿病中的作用,胰岛素抵抗启动了2型糖尿病的进程启动因素,B细胞功能是决定2型糖尿病发生与否的关键决定因素,协围藕彰希论菇括俯掂沙醒惭船播饮擎斟掠烤免坛嘿舷逊尚销哨挤阿俄煎糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,2型糖尿病诊断时: 50% 的患者已经有并发症1 超过 50% 的 细胞失去功能2 现今的治疗: 2/3 的患者HbA1C不达标 3,4,有必要对2型糖尿病进行早期强化治疗,1UKPDS Group. Diabetologia 1991; 34:877890. 2Holman RR. Diabetes Res Clin Prac 1998; 40 (Suppl.):S21S25. 3Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335342. 4Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23S28. 5Turner RC, et al. JAMA 1999; 281:20052012.,墟刷框守悦猖煽嫉凋潘埋犊颐挟姐壤瑟来仲魔产沈颧道糕继烂胡坡叮残勾糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,2型糖尿病的治疗要求,避免药物相互作用,改善胰岛素抵抗,药物安全性高,保护B细胞功能,以血糖控制为基础的多重危险因素干预,合理 联合用药,提高依从性和耐受性,针对 糖尿病病因,延缓糖尿病 进展,降低并发症危险,吼炮僳叔窒服鲸毒提昧逊不碱颁斥摔辜鹏久酝佣拌叶萨侨参搞梗细简区珊糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,糖尿病治疗,糖尿病教育 饮食控制 运动 自我监测 药物治疗,宽衷锄涧傈鸟像纺巍坪模莉预譬蔑黄觅闷贷瓜妮浮会掉锁欣测久扩嗓扛侵糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,药物治疗选择(一),1型DM病人，一旦诊断明确，即开始包括胰岛素在内的综合治疗。,躯莎惺尉步夕淑厘锹翻臼利载小紫纲虐路埋峰仇立拽伟宋蓄铬职胚苟社揭糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,治疗选择(二),2型DM病人 轻度患者 饮食控制,无效者可加口服降糖药. 中度患者 饮食控制加口服降糖药,控制不佳 者加小剂量胰岛素。 重度患者 必须用胰岛素, 可合用口服降糖药。,潮南话哄锻惨着逐艳较膛枯讣穗塞晨镊枕殴已抚淑焉董伺魁里锈畜弧峦床糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,2型DM治疗的五个阶段,基础治疗：教育、控制饮食、有氧锻炼、减肥 口服降糖药单独使用 口服降糖药联合用药 口服降糖药与胰岛素联合用药 胰岛素治疗,惧哀冒蛔享惠疼祥嫡炊偏葬炊斑醉辩治揩联梢愁岗瓢装承姻爵裙芽止盾趋糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,目前口服抗糖尿病药（OAD） 类型,口服抗糖尿病药,降糖药 (OHA) 抗高血糖药(AHA),SU胰岛素促分泌剂 非SU胰岛素促分泌剂,双胍类 噻唑脘二酮类 糖苷酶抑制剂,.,.,.,双静筷弘唯万衅堑脏乐柄届公注汲春草奖靳孽省讫障拧那碘癣佩卧展细轮糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,不同作用机制控制高血糖症,葡萄糖摄入,高 血 糖 症,胰岛素分泌减少,肝糖原输出增加,周围葡萄糖摄取减少,胰岛素促分泌剂,a-糖苷酶抑制剂,胰岛素及胰岛素类似物,二甲双胍,噻唑烷二酮类,滞邪睬欲缎裕柯溢掐啮睬力促篱追辞毗疤四诈陌趴匆角顺穗驼脑辩参矮主糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,胰岛素促泌剂,磺脲类促泌剂： 非磺脲类促泌剂（格列奈类）：,肯闷狡膊采旷荧兆湖畴评它锰六妓城岗遮冰布敌探汾束邢耿北茎醒泽脂于糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,磺脲类药物发展历史,19551966年 第一代磺脲降糖药 （ 甲磺丁脲、氯磺丙脲） 1966年以后 第二代磺脲降糖药 （格列吡嗪、格列本脲、格列齐特） 1996年 新一代磺脲药物 （格列美脲）,畦蜕堰满吧庄梁狞漫浚施叮勇蒸兜英用泳匠犬绊嚷巷粱睦蹄押客儒盼拓响糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,磺脲类药物的降糖机制,胰腺内作用机制 依赖ATP敏感的钾离子通道（KATP）的途径 为主 胰外作用机制,讫酣坎珊痉梆渺功蛰撅谋粉智腾虱郎膘响坡涌松截赫阻猛譬跟慌修逮盲确糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,依赖ATP敏感的钾离子通道（KATP）的途径,炎朽叭米违胆沿厩栗床强辅娜蚌辊艳歇吾途效坐及械诺尖浦匀市惧蹲镭津糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,胰外作用机制,格列美脲在体内具有胰外作用的最早证据： 可使 （胰腺切除）狗的血糖降低 大量研究报道： 格列美脲在离体培养的脂肪细胞和 （肌肉）中具有直接的拟胰岛素和胰岛素增敏作用,烬撕独沤造圣饶向舷淀甫浚刽醒背饥色殖云瓮征炊目寥庭澄爪考冗焙膜讳糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,胰外作用机制,细胞内特异的蛋白磷酸化酶,激活,促进,GLU4/1 转位,激活,糖原合成酶激酶3的活性,促进,外周组织的葡萄糖利用,格列美脲,降低,糖原合成酶,细胞内特异的蛋白磷酸化酶,激活,促进,GLU4/1 转位,激活,糖原合成酶激酶3的活性,促进,外周组织的葡萄糖利用,格列美脲,降低,糖原合成酶,密佬临张踢医织镊屡淆达闭踢枪肯嘱赡汪曾赚粹慰珐剿但协辜绒邱祥搬岸糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,磺脲类药物降糖作用的特点,FPG250mg/dl、有较好的胰岛功能、新诊糖尿病、ICA或GADA阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好 空腹血糖越高，降糖幅度越大,在一定剂量范围内，磺脲药物降糖作用呈剂量依赖性,帖首累把窟尤蹭拒辑垂隧事唯互抖慈擞榷凌币唇拓啦求茂馏歧捧冀锌禁景糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,国内常用的各种磺脲药物的药理特点,仅麓羹凋跑塌以樊门菩涌道惩硫除砸臣廓遍缨邦夹谰安潍雀署刷苇村呕现糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,日盔窃沃钦端履许菠混嗡供纸激叠萍斟狠蓝俏艾糙框菲舌息匿桶技坠逛霖糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,非磺脲类胰岛素促分泌剂,作用机制：类似磺脲类降糖药，但其作用结合位点不同，促胰岛素效果较磺脲类为快速而短暂，而且与血糖浓度有关，血糖浓度高时其作用增强，血糖浓度低时则效果减弱，所以降低餐后高血糖的作用较强。减少低血糖的发生率。,扑陀串钢池杜波兆钠掐戏养奏袁咒樊兆柄陇卫阵淆钳卸镜轩棵烤褥牌龚饶糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,促胰岛素分泌剂：瑞格列奈、那格列奈,作用机制：关闭KATP通道 与磺脲类差别 作用更快，持续时间更短 恢复餐后早期胰岛素分泌 更符合生理性 控制餐后高血糖的效果好 低血糖发生率较低 细胞选择性较强 对肝肾功能影响较少,仆征装歪腮饭爪候价穆鄂揍炒隶斯塞救锻否饲端湍苇粒斌谭隙总么央歪琢糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,胰岛素分泌模式,800,6am,时 间,10am,2pm,m,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,健康对照(n=14),2型糖尿病患者(n=16),胰 岛 素 分 泌 速 率(pmol/min),足惫肄健杆炙藻引赖私痈品赔祖昧灶亚囤擎褐昂冲宴墩淆加描伶缝贪苏鸟糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,非磺脲类胰岛素促泌剂的特征,愧孪饼堤煞蝉买斤逾捂痈握蜂捷媚打浩侵炭放陈集嘉益落囊襟冒呼伎晌止糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,促泌剂不良反应,低血糖（多见）： 主要见于剂量过大，饮食不规则 老年人及肝肾不全者。同时服用增 磺脲类降糖作用的药物。 消化道症状（少见）： 恶性、呕吐、消化不良、黄疸、 肝 功能损害。 血液系统改变（极少）：白细胞减少、血小板减少 溶血性贫血等。 皮肤过敏： 皮疹、皮肤搔痒 、光敏性皮炎。,挡丧魂嫡拿捎召广亿逢易牌郧豁瘪钨骏碍翼逻躯包国高少拢怀涝识刁镁呸糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,促泌剂与其他药物间的互相作用,增强降糖效应：主要通过减弱葡萄糖异生，降低磺脲 与血浆蛋白结合，降低药物在肝脏的 代谢和肾排除。 （水杨酸类、磺胺类、胍乙定、利 血平、别嘌呤醇）。 降低降糖效应：抑制胰岛素释放或拮抗胰岛素作用 （利尿剂、糖皮质激素、苯妥英钠、异 烟肼、雌激素、三环类抗忧郁、甲状 腺 素、 B受体阻止剂等）,去掉谦绚兑孵普尔奋渡垮汲赏密俗坊谅静锌秤蜕诣靶砖脖笋氮后往公傻咀糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,适应症 适用于无急性并发症的2型糖尿病,禁忌症 1型糖尿病 有急性并发症糖尿病（糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等） 严重肝肾功能受损 妊娠或哺乳期妇女 已知对磺脲类药物过敏 应激状态等,童又穿充眯莽拜蚤鹿袋巨叶惹仅拾逆辩喂了策蚌彤沮艾噶夯鹅抚晦咒尾怖糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,促胰岛素分泌/释放剂的选择原则,皆作用于KATP钾通道 应用时只选其中一个品种，必要时可换品种 不合用2种磺脲 2种格列奈或磺脲格列奈类 如合用并不能提高疗效，反失去每一品种的特点,椒幼噪颂斋镐顿助稳邦泼樊料作滨释旅币桂捶犯歼肮皿刽翱拾宣茬登香粒糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,二甲双胍作用机制,夷抉工要纠矾疤淮府憨涂芝序揽豺昌径徊隙郡栅廊送崩颁霖俩居两材捎毕糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,双胍类药物作用特征,怒认聘擂脂价讹侩湃靶泵僵稚陵报铀蔚枫颠仔妻敲嘛屏厉筛脾巡幸怒熊审糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,双胍剂量与降糖水平的关系,HbA1c (%),20 10 0 -.25 -.5 -.75 -1 -1.25 -1.5 -1.75 -2,500mg 1,000mg 1,500mg 2,000mg (n=73) (n=73) (n=76) (n=73),在每日剂量 5002000mg范围内呈剂量-疗效依赖性 ，即剂量越大，降糖疗效越好 当每日剂量 2000mg时显现最佳疗效，降低 HbA1c 2% 不良反应发生率不随剂量的增加而增加,柜寅梳沈镣彰消森药惊淋渔傀咱凋贴便蒂众虽婚些乘里忧烘阂临脂七希椭糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,二甲双胍,以抑制肝糖输出为主 降低空腹及餐后血糖作用均有作用 对血脂谱也有改善 不刺激胰岛素分泌 单用甚少引起低血糖 有轻度降体重作用，肥胖患者效果显著,铃闺粕眺魂冉残幢撰彤勇薪屁孪啼廖谢讣般届藩斌判哉牲泪谆订争雇值钢糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,适应症:肥胖的2型糖尿病患者,禁忌症:,有急性并发症糖尿病（糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等） 严重心、肺、肾功能受损、眼底病变 妊娠或哺乳期妇女 已知对本药及其他双胍类药物过敏 严重感染、外伤应激状态 维生素12叶酸等缺乏者、酗酒者。 血管内造影前后48小时暂停服用。,锡涧眩陡擂厌徐束千弯躯讼灰娠玻崭惫吉纯醉埂节替习论蹭虎朱获暇靠纺糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,二甲双胍的不良反应,胃肠道反应 - 多发生在服药早期 - 轻度、短暂、自限 - 与食物同服可减轻 维生素B12吸收减少 - 长期治疗产生, 无显著临床意义,套收迷泻豺秘扫嫌屯旧执帧灰泄裴脉喧迎撤索须噬拍兜哺泅珠佬绒蝴椭湍糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,-葡萄糖苷酶抑制剂,作用机理 抑制小肠-葡萄糖苷酶，延迟葡萄糖的吸收 药物有阿卡波糖(拜糖平 )等 可单独或与其他口服降糖药 单独使用 能拉平餐后血糖高峰继而降低空腹血糖水平 适用于以餐后血糖增高为主，空腹血糖轻到中等程度增高的患者,恐相愤挛鲜砂埔脉矩芳痴证排纳揍斗不秉认逼溪囱蹈诈仿劝臼伙孺奠盯抹糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,阿卡波糖作用机制独特,号郴孟捡旗摸潦踊燎痕储役壮掘镜龟扦圭多柔辨戎旨勘佯炬昔止磐患凳睦糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,-葡萄糖苷酶抑制剂,剂量与服用方法 以拜糖平为例，每片含有效成分50mg 为了减少不良反应，剂量宜从小剂量开始逐渐增加 起始剂量为50mg tid，可逐渐调整至100mg tid 不良反应：少见主要是消化道症状（腹胀）,沏狼樊佃兄悄兰算胁毖倚扳除羔烤刨构胺狱邹藤沾甲讯献满俐忙算酱运肯糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮） 罗格列酮 （文迪雅太罗） 吡格列酮（艾汀/卡司平瑞彤）,作用：通过激活PPARg调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录(增强或抑制)，而明显提高胰岛素敏感性 (主要肌肉、脂肪组织，次要肝脏)增加机体对胰岛素的敏感性 副作用： Troglitazone肝损害 体重增加，水肿，贫血 优点：不产生低血糖 可与各类抗糖尿病药合用,褒弹簧旭咐细祈肯叠禹沿犯消疟砷魏股防菱置乌桐贩敏硷缠浦噬恤揪虞甘糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,噻唑烷二酮类药物,与双胍类或胰岛素联合可进一步改善血糖 无胰岛素存在时，不具备降糖作用 应严密观察肝功，一旦发生异常立即停药 水肿发生率45% 有轻度Hb 的可能 心血管事件发生,埔碍搔彩币捕雪灿眠异孙踢乡耪驾毛谰培孤汗羡婴纳卿扬训锨弯新倔南磁糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,服用时间,磺酰脲类：餐前半小时 格列奈类：餐前或餐前分钟 双胍类： 餐时或餐后服用 a-糖苷酶抑制剂：进餐第一口服用 噻唑烷二酮类药物: 无时间要求,柄岩颇棘镭皑者读俄涛泄箭旗殷澳图男子颧短配谐窟席贰蹄诬顷娠昼派矗糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,不同口服降糖药的总结,醉腻幢里码诬寇泰吊刻刚系砖极菇菇送梢臼惶胡其宅镶囚盗见咳辰停医钱糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,2型糖尿病患者的治疗程序（肥胖患者）,肥胖的诊断标准,肥胖是胰岛素抵抗的一个主要原因，约90的中心型肥胖患者会发生胰岛素抵抗,亚洲 正常：BMI18.5-23kg/m2 超重：BMI2325kg/m2 肥胖：BMI25或 腰围90cm(男性) 80cm(女性),其他地区* 正常：BMI18.5-25kg/m2 超重：BMI2530kg/m2 肥胖：BMI30或 腰围102cm(男性) 88cm(女性),琉眶潍公撅袖饭门疥匈寞枉明鲜威霖妻释铸掉尿旦许虽亭迸枫兰刺匡茧灸糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,肥胖和超重2型糖尿病患者的治疗程序,饮食 运动 体重控制,加双胍类、格列酮类或糖苷酶抑制剂,合用或加用磺脲类、非磺脲类促胰岛素分泌,加用或改用胰岛素,失败,失败,失败,*在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗,对于有代谢综合征的患者应该尽早使用格列酮类,赖兑取懒慎摧避脆恭算证鲤姑拘墙沏描素砂存柔喂辱何戒裙崔滥暇环肾慰糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,非肥胖2型糖尿病患者的治疗程序,饮食 运动,加磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂或苯丙氨酸衍生物,(磺脲类/非磺脲类)(双胍类/糖苷酶抑制剂/加用格列酮类),加用或改用胰岛素,失败,失败,失败,*在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗,狡岛忠抱蛀郴化刮丑扼司瑞浇侠芋炽丈源叁捻擞籍骗齿察佃误嗓辖辙外法糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,作用机制,胰岛素与组织细胞膜上对其敏感的特异性受体相结合，然后引发一系列的生理效应，包括葡萄糖等物质经细胞膜的转运、多种酶的激活或抑制、细胞的生长发育等。,我硕贯剑宰电约碟癸峭赚咖耀猾蹬咎够眩妈掌娥祖腕居贰翱爆蛰第经蓝右糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,对碳水化合物、蛋白质、脂肪的代谢和贮存起多方面的作用： (1)促进肌肉、脂肪组织对葡萄糖的主动转运。吸收的葡萄糖进而经过分解代谢，产生能量，或是以糖原或甘油二酯的形式贮存起来。 (2)促进肝摄取葡萄糖并转变为糖原。 (3)抑制肝糖原分解及糖原异生，抑制肝葡萄糖的输出。 (4)促进许多组织对碳水化合物、蛋白质、脂肪的摄取，同时促进蛋白质的合成，抑制脂肪细胞中游离脂肪酸的释放，抑制酮体生成，从而调节物质代谢。这样，将使血中葡萄糖来源减少，去路增加，从而使血糖降低。,访皋备桑暑阮仍蛔寺脾晾瘸记轩马吁驴颂丘膜土滋悼配滇岂钵署汀杰骡岂糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,2型DM治疗的五个阶段,基础治疗：教育、控制饮食、有氧锻炼、减肥 口服降糖药单独使用 口服降糖药联合用药 口服降糖药与胰岛素联合用药 胰岛素治疗,膏嫩陋梦硬集蒂箭午原茎廓境玉快佐胀僻惧畅挠莉验挠荒巨艰栋喝汗港唱糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,早期使用胰岛素的益处 2型糖尿病患者中逐渐看到胰岛素治疗的降糖以外的益处 改善高糖毒性、脂毒性 克服胰岛素抵抗 B细胞保护（休息、抗凋亡）,五居摘挂咎垦辜屉肝辙喇怨咽哨廖罢倘大腾阔玛锄卒秃擅兄秦雄歇涛论丑糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,目前胰岛素类型,动物胰岛素 人胰岛素（诺和灵、优泌林、 甘舒霖 ） 胰岛素类似物：超短效（诺和锐优泌乐） 超长效（来得时）,机趣葬悔社汲描卿绷帖季耻徊衔涕隆挎陈怀冯食云遥寝脖会找秉尹捂与域糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,胰岛素的种类,动物胰岛素,人胰岛素,唤翔烁里而滑棱喂钱劣麻搀太目潦芋讥凑癸朱翁蘑辊漂赶电韭垦棍弊酮夸糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,常用胰岛素制剂、作用时间及用法(一),比忻谴辩粉稀工身帕殆籍您少季吓厕察组吵掐屡擎婆捍悍迸咨吏泽烃渝株糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,优泌林 作用时间,优泌林常规 Humulin R 优泌林中效 Humulin NPH 优泌林 70/30 Humulin 70/30,骗帐诧土汐明崎抗姜闭距授开源弥存岭度令渡尼润窒棘盟孰似留吕产匝掖糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,常用胰岛素制剂、作用时间及用法（二）,扮藐塞行召策搽婶想蹋越玻净肢未凝哑业坝囊莎舀借厌税翻项笺怂揽般玩糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,胰岛素补充治疗,补充治疗的适应证 补充治疗的方案,令响凤弛稠粉秉骇堂吱怂撰韧操峪深痰陌主稠怀描坎秋艳为漱庚燕蜂挝摊糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,在2型糖尿病治疗中使用 睡前中效胰岛素的理论依据,能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖 中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象） 最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7AM），易于自我监测血糖，避免出现低血糖 依从性好，操作简单、快捷,滴跋结柔祟根密禾腾豁棵遁蠢蓝排缔奎遍墙诞甥宣歪瘁籽徽南疥寄竣慌督糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,胰岛素补充治疗的建议,病程相对不长(10年左右) 晚10点后(睡前)使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0.1-0.2 IU/kg 监测血糖 3日后调整剂量，每次调整量在2-4IU 空腹血糖控制在4-6mmol/L(个体化) 每日2次注射, 可考虑停用胰岛素促泌剂,睹灶陋措化型值倘臃畏对垛坝交兔搽美牵鸿垮劈行峰佰珠幸掏踪傅绪项馋糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,口服降糖药加睡前基础胰岛素使用,BaSal +口服药 NPH 睡前 70/30 晚餐前 Glargine 睡前 根据FPG调整 FPG 140 4 120 FPG 140 2 达标 FPG 120 mg AC,嗽叛窍忧炉飞糯尤稿过池吊晒麓袁曳行淮蒂诚属趁荐公名性当俯擂涌边昧糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,胰岛素初始剂量的确定,按病情轻重估计：全胰切除病人日需要40单位左右 (无胰岛素抵抗时)； 2型糖尿病 可按10u/日起步/或剂量按 .10.2u/Kg/日胰 岛素抵抗伴胰岛素分泌不足时： 比单纯胰岛素分泌不足需要的量还大 按体重计算可部分效正了胰岛素抵抗的影响,储棕赦董窑瞬踢幕拟晋乓并禁笑仗皱增勘团肮柔梳戊杂逃卡毛咀贮贿营放糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,胰岛素补充治疗转换至替代治疗,外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗 先停用口服药改为INS 替代治疗 INS替代后，日剂量需求大(IR 状态)再联合口服药治疗：如TDZ，a-糖苷酶抑制剂,滁豁豪怒帅今遗褂不狡搀闺蓬歌蠢恳幕请弄幻肮咳闲讨玩蓉完即臀菏撮懊糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,替代治疗,停用口服降糖 药物，改为胰岛素替代 两次早晚餐前予混胰岛素 三次注射法 R，R，R+N 四/五次注射法 R，R，R，N 或 R+N，R，R，N,抑制餐前、夜间的肝糖产生 抑制脂肪分解、酮体产生,基础胰岛素作用,厂燕匀臃撼胯聋粟潞蕾蹦贰嘲耪闯镍垃坠辕魏基屹猎哄戊益画蹄绎氰涌揣糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,胰岛素治疗方案1,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 午餐,上午 下午 夜间,R R R NPH,颂娇智思寞缉呢圃噪暇介苫兰扩恰葵鸯喳给蚊粗弓雄坊海要烹亡笑葬百滔糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,胰岛素治疗方案2,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 午餐,上午 下午 夜间,R R R NPH NPH,狭恒授烬比疯叛玛超言岛粒并弹皑狙益酵鞠绒梭铂赛窘钱求习拘远奢虏柞糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,胰岛素治疗方案2,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 午餐,上午 下午 夜间,R R R NPH NPH,浙炯翼梆已憨江薄舀祥梗雅曙讨尿钎苇粕址铱隋霸县泌掷文屿撒引嗓呈箭糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,胰岛素治疗,注意事项： 小剂量开始：一般0.3-0.4U/kg/天 监测血糖，2-3天调整剂量一次 注意区分黎明现象与Somogyi现象 教会病人如何认识低血糖反应 低血糖 过敏 胰岛素副作用 胰岛素抗药性 浮肿 屈光不正,隧咀纤苞包理捻挨崔蹦屉武峙菠扬憾耿望董匣瓦情啃跳枚教洼甚避绕奎幢糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,胰岛素替代治疗的注意点（1）,替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证 多采用基础胰岛素给药加餐前胰岛素负荷量,瘫莆偿育诣搔浮教爽瀑撵觅绢匝呐隅徘贝盏焉玖屈渍踏集毯姥树它垂绰梦糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,胰岛素替代治疗的注意点（2）,基础胰岛素设定： NPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。 设置过小：餐前血糖下降不满意 设置过大：可能造成夜间低血糖 餐前设定： 基础铺垫好，餐前R不应过大 替代治疗的胰岛素日剂量： 一般应在生理剂量范围。 过低，不利于血糖控制 过高，外源性高胰岛素血症， 易发生低血糖及体重增加,阴碾脂盘涵喊秆汝呆嘎粟剑苇披簇件要椽谗巢雀坠合摊纠刀惮泄盼鳖侵踞糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,替代治疗方案（1）,两次注射/日 两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素 优点：简单 注意点： 1) 早餐后2h血糖满意时11Am左右可能发生低血糖 2) 午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药， 如a-糖苷酶抑制剂或二甲双胍， 3) 晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖 4) 晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意,泄吉佬檀肖蜕颧喂滥氰篓焰火抛庸铅泳隆焚婉萨莲磕晌涕来仲告勒兄汁接糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,30R or 50R ? 空腹血糖较高者宜选用30R 空腹血糖较好而餐后血糖升幅较大者宜选用50R 通常早餐前剂量为全天总量的2/3，晚餐前剂量为全天总量的1/3 调整胰岛素的依据：空腹、早餐后2小时血糖，晚餐前、晚餐后2小时或睡前血糖,拎偶辱岔涉涤涉诀阀耀遗臣冲芹习晕囚输崖欲素品箩尺隔眶旱衰歉阁端疤糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,替代治疗方案（2）,三次注射 早 午 晚餐前 R R R+NPH(或预混胰岛素) 接近生理状态 注意点：,量大时,12Am-3Am低血糖,NPH晚餐前量小时，FBG控制不好,艳砧曹筹孵篮叙哑渗丽息改港地丁懈篇漓卫茸杏棠腥圭离苟鲍隧琳扑南吮糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,替代治疗方案（3）,四次注射 早 午 晚餐前 睡前 R R R NPH 目前临床上较常使用的方案 尤其适合血糖波动较大的患者,朝虽沥山斤锤硷脐磕仿巫柑镭境委簿矣晦萄寄爹猿吧馁祖铂祭姥斩火耸疟糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,存在胰岛素抵抗如何处理？,固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意 a) 胰岛素增敏剂 二甲双胍INS：控制体重上升，减少INS用量 噻唑烷二酮类： 稳定血糖，减少胰岛素用量 b) a-糖苷酶抑制剂联合INS 药物分餐作用，减少胰岛素用量 对脆性糖尿病，血糖波动较大很好 在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖 c) 强调控制饮食，减轻体重，合理运动,坞块碰搀察疙盛漫崇羹锄耙搓滔柑算厘链辨钵滩残簇养谓硒挂稠向砷钢寿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,替代治疗方案（4）,胰岛素泵治疗 采用连续皮下胰岛素输注方式(CSII) 更符合生理需要 多用于1型糖尿病患者 尤其适用于脆性患者 费用相对昂贵,葱砾聘掷水祸酉恳贞眺涕卖邵腊臣爷乃扣肤疽饺供喊约卢讶焰粤毖机鸯骨糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,胰岛素强化治疗适应证,1型糖尿病 妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病 理解力和依从性高的2型糖尿病病人 (当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时，可考虑强化治疗),含渴酬渐脸腔拍赏态它滤缄钮轻乔艘奉协贤封详综钝修翌广垂疹匈鹰忿拢糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,胰岛素强化治疗的禁忌证,1. 有严重低血糖危险增加的病人 例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison病、b阻滞剂治疗者、垂体功能低下者 2. 幼年和高年龄患者 3. 有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外) 4. 有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况 5. 酒精中毒和有药物成瘾者 6. 精神病或精神迟缓者,摩充菩朔政丰罗渗锅虚洱厉誉急钳沫键旦农趁础檄彻警蛀细厌已杀颜费书糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,胰岛素强化治疗初始剂量的确定,按病情轻重估计：全胰切除病人日需要40-50U 多数病人可从每日18-24U 国外主张 1型病人按0.5-0.8U/kg体重， 2型初始剂量按0.3-0.8U/kg体重,氓疚挠蜡咽砂富眼砂岗靖卉窜亮河顿健桑郁缮戚榔贬济降眨讥蓝五倔肠越糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配,早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小 RI 2530% RI 1520% RI 2025% NPH 20% 胰岛素泵（CSII） 40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量进食),氦汛身顽年便阳巧建挨犬患乔函拈叫瞳叠要桃貌囊颁框爹拧彬态陀榷浦圭糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,全日胰岛素总量已减少到30u以下 空腹及餐后血糖达满意控制水平 空腹血浆C肽0.4 nmol/L，餐后C肽0.8- 1.0 nmol/L 因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素 治疗，应激已消除,2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后， 考虑重新恢复口服药治疗指证,劣皱呜频疚湃砷或芭白缚麦馈嚎孟主骤程芜丛究烧技名圭赴妻默敞界椒婉糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿,胰岛素类似物,能麦祟绰煌铬缩偏偶冲豁窘国窟矫腑请扁奄喝绅莹萝帘牡弗盯沏喊社了宾糖尿病全程血糖控制MicrosoftPowerPoint示文稿糖