尿路感染.ppt

案例分析,杨某，女，28岁，尿频尿急尿痛二天，接诊后做什么？如何做？,案例分析,接诊后按步骤进行 询问病史 体格检查 辅助检查,案例分析,结果如下： 病史：无发热，腰痛，无尿少，浮肿及肉眼血尿，既往无糖尿病、结核、肾炎等病史 体检：耻骨上脐下压痛阳性，余未见异常 尿检：pro（）。RBC3-5/HP，WBC 8-10/HP，未见细菌及白细胞管型。,案例分析,临床诊治： 临床诊断： 诊疗：,？,尿路感染,urinary tract infection,大 纲 要 求,掌握：尿路感染的分类、病因、发病机制、临床表现、尿细菌学检查、诊断标准、定位诊断和治疗。 熟悉：尿路感染的实验室和其他检查、尿细菌定量培养的临床意义。 了解：尿路感染的流行病学、病理解剖、鉴别诊断、预防,概 述,尿路感染各种病原微生物在尿路中生长、繁殖引起的炎症性疾病 仅次于呼吸道感染而居第二,流行病学,本病好发于女性，女：男约10：1，尤以婚育龄妇女，女幼婴和老年妇女多见。 婚育龄妇女：1.孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处。2.性生活不卫生。 女幼婴：输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋尿。 老年妇女：1.尿道肌组织松弛，管道开放。2.逼尿肌无力，尿液残留。3.尿路粘膜退形性变。,解剖生理,女性尿道宽短直，没有弯曲 男性尿道全程中有三处狭窄和二个弯曲,分 类,根据感染的部位分为 上尿路感染（即输尿管膀胱入口以上，一般指肾盂肾炎） 下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）,分 类,根据感染病原菌不同可分为 细菌性尿路感染 真菌性尿路感染等 以细菌性尿路感染最为常见,分 类,根据有无尿路功能上或解剖上的异常可分为复杂性尿路感染和非复杂性尿路感染 复杂性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形、膀胱输尿管返流等功能上或解剖上的异常,分 类,根据有无临床症状又分有症状尿感和无症状尿感 根据病史又分为初发和再发。后者又可分为复发和重新感染,病 因,细菌的致病力和机体抵抗力的对抗结果 任何细菌侵入尿路均可能引起尿路感染,病 因,以肠道G杆菌最多见，大肠杆菌约占70，其次是变形杆菌，产气杆菌，克雷白杆菌，产碱杆菌，粪链球菌，绿脓杆菌和葡萄球菌。 绿脓杆菌常发生于尿路器械检查后 变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石患者 凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）多见于性生活活跃妇女。 致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染 厌氧菌感染罕见，偶可发生于复杂性尿路感染,发病机制,1. 感染途径,2. 机体防御能力,4.细菌致病力,3. 易感因素,发病机制,不足2%,发病机制,尿路通畅时尿液的冲洗作用 尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬细胞杀菌 前列腺分泌物中含有抗菌成分 尿液中高浓度尿素，高渗透压和低pH值对细菌的抑制作用 输尿管膀胱连接处的活瓣，有防止尿液细菌逆流，上行的功能。,机体防御能力,发病机制,最主要,发病机制,细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力（表面抗原K88) 生长繁殖，产生毒素,细菌致病力,病 理,急性膀胱炎、 粘膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀、白细胞浸润,病 理,急性肾盂肾炎 肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿 肉眼可见肾体积大、充血、表面多数小脓肿灶;切面可见肾盂粘膜充血、脓性物,病 理,慢性肾盂肾炎 肾脏体积缩小，表面不光滑； 瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾； 慢性肾盂肾炎双侧肾脏病变多不一致,临床表现（重点）,急性膀胱炎（acute cystitis） 急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis） 慢性肾盂肾炎（chronic pyelonephritis） 无症状性细菌尿 （asymptomatic bacteriuria） 尿管相关性尿路感染（catheter-related urinary tract infection）,临床表现（重点）,一 急性膀胱炎 比例：占60%以上 典型症状：尿频、尿急、尿痛、排尿不适； 下腹部疼痛等 全身症状：一般无全身症状 尿液变化：尿液混浊，异味。 白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。,临床表现（重点）,二 急性肾盂肾炎 全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等,体温38以上 泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，输尿管、膀胱区压痛 尿液变化：浑浊，脓尿、血尿 少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，一般无高血压、肾功改变,临床表现（重点）,三 慢性肾盂肾炎 症状：不同程度的低热，间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛 典型症状：夜尿增多、低比重尿 预后：病情持续可发展为慢性肾衰竭 诱发：急性发作时症状类似急性肾盂肾炎,临床表现（重点）,四 无症状性细菌尿 隐匿尿感 有真性细菌尿，而无尿路感染的症状 60岁以上老年妇女可达10% 孕妇约占7% 细菌尿本身不会影响老年人的寿命，但会发生急性肾盂肾炎。,临床表现（重点）,五 导管相关性尿路感染 留置导尿管后或拔除导尿管48h内发生的感染,实验室和其他检查,尿常规：尿蛋白常为阴性或微量； 尿沉渣内白细胞多数显著增加； 如发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎 的诊断； 少部分病者有较明显的镜下血尿，极 少数(5%)可有肉眼血尿。 其他实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞，N核左移； ESR； 肾浓缩功能轻度障碍,实验室和其他检查,清洁中段尿细菌培养； 膀胱穿刺尿做细菌定性培养，是诊断尿感的金指标。 尿细菌定量培养临床意义 尿含菌量l05/ml，为有意义的菌尿，为尿感 104105/ml者为可疑阳性，需复查 104/ml，可能是污染。,尿细菌学检查,实验室和其他检查,细菌学检查的假阳性和假阴性 假阳性：多可能与中段尿标本收集不合标准， 粪便、白带的污染 尿标本室温放置超过1小时接种 接种和检验技术上的错误有关 假阴性：近1周有应用抗生素的病史 尿液在膀胱停留时间不足6小时 或过多饮水造成细菌稀释 尿感排菌为间歇性,尿细菌学检查,影像学检查,尿感急性期不宜做X线静脉肾盂造影检查(IVP)，可做B超检查以排除梗阻和结石。 女性IVP的适应证： 复发的尿感； 疑为复杂性尿感； 拟诊为肾盂肾炎； 感染持续存在，对治疗反应差,诊断标准（重点）,以真性细菌尿为准绳,诊断标准（重点）,定位诊断,鉴别诊断,全身感染性疾病 肾结核 尿道综合征（感染性，非感染性）,鉴别诊断,全身感染性疾病：鉴别不难 肾结核 明显脓尿普通培养阴性，尿培养结核分枝杆菌阳性 明显尿路刺激征，抗菌治疗无效 血清结核菌抗体阳性OT,IgG IVP可见肾虫蚀样改变 注意肾外结核，尿结核菌培养，做膀胱镜,鉴别诊断,尿道综合征,治 疗,治 疗,尿路感染用药的选用原则,选用对致病菌敏感的药物,根据病变部位选择抗菌药物,避免使用肾毒性药物,联合用药,治 疗,治 疗,急性膀胱炎 初治： 单剂抗菌治疗 磺胺甲恶唑SMZ 1g/次，Bid 氧氟沙星 0.2g/次，Bid 注意： 适用于单纯性膀胱炎； 男性，复杂尿感和肾盂肾炎不用； 孕妇不用。,治 疗,急性肾盂肾炎 1.轻型：以局部症状为主，口服抗菌14天，先服3天，如无效换药，需做药敏 2.较重型：伴全身中毒症状，发烧，白细胞升高，iv,im抗菌素14天。 （喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素类等 ） 3.重型：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为G-细菌败血症。可疑败血症，血压下降。 联合静脉用抗菌素 哌拉西林3g,6h静滴一次， 氨苄西林30mg/kg静滴。 或联合氨基甙类或头孢类。,治 疗,妊娠期尿路感染 积极治疗 选用毒性较小的药物：呋喃妥因，阿莫西林、头孢菌素类,治 疗,再发性尿路感染 重新感染:治疗后症状消失，尿菌转阴，停药后6周出现真性细菌尿，菌株与上次不同。 治疗方法与首发相同 半年内发作两次，长程低剂量抑菌治疗 复发：菌株与上次相同 根据药敏选择杀菌药物，疗程至少6周 反复发作者长程低剂量抑菌治疗,治 疗,无症状性细菌尿 妊娠妇女需治疗 学龄前儿童需治疗 曾出现有症状感染者 有复杂情况的患者,治 疗,留置导尿管的尿路感染 医院获得性感染最常见原因 有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式 无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗,预 后,急性非复杂性尿感90%可治愈 急性复杂性尿感治愈率低，除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发 演变为慢性肾盂肾炎,预 防,